糖尿病足筛查、分级与综合治疗临床指南 2026

糖尿病足筛查、分级与综合治疗临床指南2026前言与流行病学概述糖尿病足作为糖尿病最严重且治疗费用高昂的慢性并发症之一，是导致糖尿病患者截肢，特别是非创伤性下肢截肢的首要原因。随着全球糖尿病患病率的持续攀升，糖尿病足的防治形势日益严峻。临床实践表明，糖尿病足的发生是周围神经病变、周围血管病变、感染以及足部生物力学改变等多重因素共同作用的结果。本指南旨在整合最新的循证医学证据与临床实践经验，为临床医师提供一套系统化、规范化的筛查、分级及综合治疗策略，以降低糖尿病足的发病率、截肢率及死亡率，改善患者生活质量并减轻社会医疗负担。1.糖尿病足的病理生理机制与高危因素糖尿病足的病理基础错综复杂，核心在于“恶性循环”理论。高血糖状态导致代谢紊乱，进而引起周围神经病变和周围血管病变。感觉神经病变使患者丧失对疼痛、压力和温度的感知能力，导致足部在受到外伤时无法及时察觉；运动神经病变引起足部肌肉萎缩、足弓变形及爪状趾，改变了足底负重分布，形成异常的高压区域（如胼胝体下方）；自主神经病变则导致汗腺分泌减少，皮肤干燥开裂，增加了细菌入侵的风险。与此同时，周围血管病变导致下肢血流灌注不足，一旦发生损伤或感染，组织难以获得足够的氧气和营养物质进行修复，伤口久治不愈。除神经和血管病变外，感染是加速糖尿病足恶化的关键催化剂。由于糖尿病患者免疫功能受损，即便是微小的皮肤破损也极易被细菌定植，并迅速向深部组织蔓延，引发骨髓炎甚至全身脓毒血症。此外，既往足溃疡史、截肢史、视力障碍、独居生活、糖尿病知识缺乏以及吸烟、高血压、血脂异常等合并症，均是显著的高危因素。临床医师在接诊时，必须对上述因素进行全面评估，以制定个体化的预防与干预方案。2.糖尿病足筛查与风险评估体系早期筛查是预防糖尿病足发生的第一道防线。所有糖尿病患者一旦确诊，即应接受足部筛查，此后每年至少进行一次全面的足部评估。对于已被诊断为周围神经病变或周围血管病变的患者，筛查频率应增加至每3至6个月一次。筛查内容需涵盖足部皮肤状况、神经功能、血管功能以及生物力学评估。2.1神经功能筛查神经病变筛查的重点在于评估保护性感觉的丧失程度。目前临床公认的金标准是10g尼龙单丝检查。检查时，应避开胼胝体、溃疡或瘢痕区域，选取足底第一、第三、第五跖骨头及足跟等关键受力点，将单丝垂直于皮肤施压，直至单丝弯曲，持续约1至2秒。若患者无法感觉到单丝的压力，则提示存在保护性感觉丧失，足溃疡风险显著增加。除10g单丝外，震动感觉阈值（VPT）也是重要的评估指标，通常使用128Hz音叉进行测定。音叉置于第一跖骨头骨突部位，若患者无法感觉到震动或震动感觉阈值大于25伏特，则提示大神经纤维病变。此外，踝反射、针刺痛觉及温度觉评估可作为辅助检查手段，以综合判断神经病变的类型与程度。2.2血管功能筛查血管筛查旨在评估下肢血供情况，主要包括触诊足背动脉和胫后动脉搏动，以及测定踝肱指数（ABI）。正常ABI值范围为0.91至1.30。若ABI≤0.90，通常提示下肢动脉缺血；若ABI>1.30，则可能提示血管壁钙化僵硬，此时需进一步检测趾肱指数（TBI）或经皮氧分压（TcPO2）以获得准确评估。对于怀疑存在严重下肢缺血（CLI）的患者，应转诊至血管外科进行下肢血管超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）检查，以明确血管狭窄或闭塞的部位与程度。2.3足部结构与皮肤筛查此项筛查需在自然光下进行，仔细观察足部皮肤有无干燥、皲裂、真菌感染、胼胝体（老茧）、水疱、鸡眼或破损。特别要注意检查趾间隙，因为此处潮湿且易受摩擦，是溃疡的高发区。同时，需评估足部畸形，如爪状趾、锤状趾、Charcot神经关节病等，这些畸形会显著改变足底压力分布。有条件的医疗单位可利用足底压力测定系统，定量分析足部异常高压区域，指导定制鞋具或矫形支具的制作。3.糖尿病足的分级与分类系统为了准确评估糖尿病足的严重程度、预测预后及制定治疗方案，临床上需采用标准化的分级系统。目前国际上应用较为广泛的包括Wagner分级、Texas大学分级系统以及IDSA/IWGDF感染分级系统。在实际应用中，建议结合多种系统的优势进行综合评估。3.1Wagner分级系统Wagner分级是临床上最经典、最常用的分级方法，主要基于溃疡的深度和坏疽范围。分级临床表现描述0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级表面溃疡，临床上无感染。2级较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或骨髓炎。3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级全足坏疽。3.2Texas大学分级系统Texas分级系统在评估溃疡深度的同时，纳入了病变的性质（缺血或感染），因此对预后的判断更为精准。该系统将溃疡分为0至3级（深度），并辅以A至D期（分期）。深度分级：0级（既往史或愈合后溃疡）；1级（部分皮层缺损）；2级（全层皮肤缺损，累及肌腱或韧带，未累及骨或关节）；3级（全层皮肤缺损，累及骨或关节）。分期：A期（无感染、无缺血）；B期（有感染、无缺血）；C期（无感染、有缺血）；D期（有感染、有缺血）。D期（感染合并缺血）患者的截肢风险最高，预后最差，是临床治疗的重难点。3.3感染分级系统（IDSA/IWGDF）感染是糖尿病足恶化的核心驱动力，准确的感染分级对于抗生素的使用至关重要。感染分级临床表现无感染无全身或局部感染的征象。轻度感染至少具备以下2项：局部红肿、皮温升高、触痛、硬结、脓性分泌物；但炎症范围仅限于溃疡周围皮肤，未累及深层组织，无全身中毒症状。中度感染感染累及深部组织（如脓肿、骨髓炎、关节感染、腱鞘炎），但无全身中毒症状。重度感染出现全身中毒症状，如发热、寒战、心动过速、低血压、意识模糊、高血糖或代谢性酸中毒等。4.糖尿病足的综合治疗策略糖尿病足的治疗是一项系统工程，必须遵循多学科协作（MDT）原则。治疗团队应涵盖内分泌科、血管外科、骨科/足病外科、感染科、烧伤整形科、营养科及心理科等。综合治疗策略的核心可概括为：代谢控制、血运重建、减压治疗、感染控制及创面局部处理。4.1代谢控制与全身基础治疗良好的血糖控制是创面愈合的基础。高血糖会抑制白细胞功能、阻碍胶原蛋白合成并促进炎症反应。对于住院的糖尿病足患者，建议采用胰岛素强化治疗方案，目标是将空腹血糖控制在7.0-10.0mmol/L左右，避免低血糖发生。同时，需积极纠正贫血、低蛋白血症，通过肠内或肠外营养支持改善机体营养状况，为组织修复提供原料。此外，必须严格控制血压、血脂，并戒烟，因为吸烟会加重血管痉挛，阻碍侧支循环建立。4.2周围血管病变的治疗（血运重建）缺血是导致糖尿病足不愈合的主要原因。对于临床怀疑下肢缺血（ABI<0.9，或TBI<0.25，或足部经皮氧分压TcPO2<30mmHg）的患者，应尽快进行血管影像学评估。血运重建治疗包括腔内治疗（介入手术）和外科血管旁路移植手术。腔内治疗具有微创、可重复、恢复快的优点，是目前首选的治疗方式，特别适用于高龄、身体耐受力差及流出道较差的患者。常用技术包括球囊扩张成形术（PTA）、支架植入术、斑块旋切术及药物涂层球囊/支架的应用。对于长段闭塞或腔内治疗失败的病例，外科旁路手术（如膝上旁路、膝下旁路）仍是重要的救治手段。若患者因血管条件极差无法进行血运重建，可考虑尝试干细胞移植、高压氧治疗或药物保守治疗，但预后通常不佳，需密切观察病情变化，必要时行截肢手术以挽救生命。4.3减压治疗生物力学异常导致的局部高压是足溃疡形成和难愈合的重要机制。减压是治疗神经性溃疡（尤其是足底溃疡）最有效且最容易被忽视的措施。对于足底溃疡，全接触石膏（TCC）是目前公认的“金标准”减压装置。TCC通过将整个下肢包裹，将压力从足底转移到小腿，同时限制踝关节活动，从而实现最大程度的减压。若TCC使用受限，可选用可拆卸石膏行走支具（如iTCC）或专门的糖尿病足治疗鞋。对于Charcot神经关节病急性期的患者，必须严格制动，使用全接触石膏或不可拆卸的膝下支具（如CROWwalker），直至病变进入消退期（Eichenholtz分期）。对于术后或不能穿鞋的患者，应严格避免足部受压，推荐使用轮椅或床旁制动。4.4感染的综合控制感染控制是糖尿病足治疗的关键环节，需结合外科清创与抗生素应用。抗生素使用原则：所有临床感染的糖尿病足溃疡均应使用抗生素。在用药前，必须先获取深部组织的标本进行细菌培养和药敏试验，避免仅做表面拭子培养，因其结果常被皮肤定植菌污染。在培养结果回报前，应根据当地细菌流行病学资料和感染严重程度进行经验性用药。轻度感染：针对葡萄球菌和链球菌，可口服抗生素，如头孢菌素类、克林霉素或利奈唑胺。中重度感染：需静脉给药，覆盖革兰氏阳性菌（包括MRSA）和革兰氏阴性菌（包括肠杆菌科细菌）。常需联合用药，如广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合万古霉素或利奈唑胺。疗程：轻度感染通常1-2周，中度感染2-4周，骨髓炎则需延长至4-6周或更长。外科清创：抗生素不能替代彻底的外科清创。清创的目的是切除所有坏死、腐肉、感染、无活力的组织，直至露出有出血能力的健康组织（基底部呈“红草莓”状）。清创有助于减轻细菌负荷、释放脓肿压力、清除生物膜，并刺激肉芽组织生长。对于合并脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的患者，需行急诊切开减压或截趾/截肢手术。4.5创面局部处理与敷料选择在完成了清创、感染控制和减压后，创面局部护理进入核心阶段。现代创面护理遵循“TIME”原则。原则英文全称中文含义临床处理策略TTissue组织坏死/异物通过外科锐性清创、酶学清创或自溶性清创去除坏死组织。IInfection感染/炎症控制生物负荷，使用银离子、碘制剂等抗菌敷料。MMoisture湿度平衡保持创面湿润但不过量浸泡，促进细胞迁移。EEdge创缘上皮化处理创缘内卷，促进上皮爬行，必要时行皮瓣移植。敷料选择策略：根据创面分期和特点选择合适的敷料：黑色坏死期：选用水凝胶敷料（自溶性清创）或水胶体敷料。黄色腐肉/感染期：选用含银离子敷料、含碘敷料或高渗盐敷料，具有较强的抗菌和渗液管理能力。红色肉芽期：选用泡沫敷料、水胶体敷料或藻酸盐敷料，提供湿润环境，促进肉芽生长。若渗液较多，藻酸盐敷料是首选；若渗液较少，水胶体或薄泡沫敷料较为适宜。上皮生长期：选用水胶体敷料或透明薄膜敷料，保护新生上皮，避免摩擦。负压伤口治疗（NPWT）：对于深部、大面积、术后切口裂开或伴有窦道的创面，负压封闭引流（VSD）技术具有显著优势。NPWT通过持续负压吸引，能够有效引流渗出液、减少组织水肿、促进肉芽组织增生、收缩创面面积，并可能通过机械应力刺激细胞增殖。一般建议压力设定在-80mmHg至-125mmHg，持续或间歇模式工作，每5-7天更换一次敷料。4.6物理与辅助治疗高压氧治疗（HBOT）：对于缺血性溃疡且无法进行血运重建的患者，HBOT可作为辅助治疗。通过提高血氧分压，改善组织缺氧，抑制厌氧菌生长，促进成纤维细胞功能。生长因子与生物工程皮肤：重组人血小板源性生长因子（rhPDGF-BB）凝胶已被证实可促进神经性溃疡愈合。对于慢性难愈性创面，可考虑使用生物工程皮肤替代物（如双层真皮替代物），提供活细胞或基质，加速创面闭合。5.糖尿病足的并发症处理：Charcot神经关节病Charcot神经关节病（Charcot神经骨关节病）是糖尿病严重的微血管并发症和神经病变并发症，主要表现为足部骨骼和关节的进行性破坏、脱位或骨折。临床特征包括患足红、肿、热、皮温升高，常被误诊为蜂窝织炎或深静脉血栓。急性期治疗：核心是立即、严格的制动与减压，防止骨骼塌陷和畸形加重。首选全接触石膏（TCC），直至患足皮温恢复正常（与健侧温差小于2℃），红肿消退，且X线片显示骨修复迹象。此过程可能持续数月。外科治疗：若在急性期未能得到有效控制，导致Charcot关节畸形（如足底溃疡性突出、舟骨塌陷），严重影响穿鞋或行走，则需在疾病进入静止期（骨重建期）后进行矫正性手术，如关节融合术、截骨矫形术等。6.糖尿病足的预防与患者教育预防永远优于治疗。临床医师应利用每次随访机会，向患者及其家属传授足部护理知识。教育内容应涵盖以下几个方面：1.每日检查：养成每天检查足部的习惯，或由家属协助检查。观察有无破损、水疱、红肿、胼胝或真菌感染。若视力不佳，可使用镜子辅助观察足底。2.每日洗足：水温应低于37℃，用手或温度计测试水温，避免烫伤。洗脚时间不宜过长，5-10分钟即可。洗后用柔软浅色毛巾擦干，特别是趾缝间。3.皮肤护理：对于皮肤干燥者，应涂抹润肤霜，但避免涂抹于趾缝之间，以防浸渍。4.谨慎修剪趾甲：趾甲应直剪，避免过短或修剪过深，边缘可用锉刀磨平。若有嵌甲或灰指甲，应由专业人员处理。5.鞋袜选择：穿鞋前应检查鞋内有无异物，避免赤脚行走或穿露趾鞋。鞋子应宽大、透气、鞋底厚实且有缓冲作用。袜子应选择棉质、羊毛等透气吸汗材质，避免有接缝或松紧带过紧的袜子。6.及时就医：一旦发现足部有任何异常，如皮肤颜色改变、新发溃疡或疼痛，应立即就医，切忌自行涂抹刺激性药水或处理。7.随访与预后评估糖尿病足具有极高的复发率，因此治愈后的随访至