2025年医保经办岗《医保经办规范》题库附答案

2025年医保经办岗《医保经办规范》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.医保经办机构在经办服务中应当遵循的首要原则是？A.效率优先，兼顾公平B.便民、高效、规范、廉洁C.基金安全优先于群众便利D.以行政命令为准绳答案B2.根据医保经办政务服务事项清单要求，参保人员办理异地就医备案，原则上应实行的时限为？A.即时办结B.3个工作日C.5个工作日D.10个工作日答案A3.跨省异地就医住院费用直接结算中，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准原则上执行的规定是？A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.参保地与就医地协商确定答案B4.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年7月1日D.2022年1月1日答案B5.参保人员跨省异地长期居住备案有效期原则上为？A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效，备案后不取消则一直有效答案D6.DRG付费方式指的是？A.按项目付费B.按人头付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按床日付费答案C7.医保经办机构内部控制的目标不包括？A.保证医保基金安全完整B.保证经办业务合法合规C.提高经办服务效率与质量D.增加定点医药机构收入答案D8.根据《中华人民共和国个人信息保护法》，处理医疗健康等敏感个人信息应当？A.取得个人单独同意B.无需取得同意C.仅告知即可D.由经办机构自行决定答案A9.国家医保局对举报欺诈骗保行为查证属实的，给予举报人的奖励金额原则上不超过？A.5万元B.10万元C.20万元D.30万元答案C10.医保经办服务窗口应当实行？A.一窗受理、一次性告知、限时办结B.多窗分办、分别排队C.仅工作日受理D.只接受线下申请答案A11.医疗救助对象一般由哪个部门负责认定？A.医保经办机构B.民政、乡村振兴等部门C.卫生健康部门D.财政部门答案B12.医保电子凭证的主要功能是？A.仅用于查询余额B.仅用于药店购药C.作为参保人线上办理医保业务的电子身份凭证，实现扫码就医购药D.完全替代实体身份证答案C13.医保基金支付范围的“三个目录”不包括？A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医保基金年度预算答案D14.医保经办机构与定点医药机构应当签订的服务协议属于？A.民事合同B.行政合同C.劳动合同D.技术协议答案B15.经办机构在日常审核中发现医疗机构存在虚记费用、串换药品等欺诈骗保线索时，首先应当？A.直接吊销许可证B.暂停拨付相关费用并组织调查核实C.通知媒体曝光D.等待上级部门处理答案B16.医保关系转移接续中，参保人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险缴费年限应当？A.不累计计算B.累计计算C.由转入地重新计算D.由转出地保留不转答案B17.手工报销医疗费用的办结时限原则上不超过？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案C18.门诊慢特病待遇资格认定一般由哪类机构负责？A.任意医疗机构自行认定B.医保经办机构委托符合条件的定点医疗机构或经办机构组织专家认定C.参保人自行申报即可D.社区居委会认定答案B19.生育保险待遇不包括？A.生育医疗费用B.生育津贴C.产前检查费用D.产后康复美容费用答案D20.医保经办人员在工作时间内，对服务对象提出的业务咨询应当做到？A.首问负责、耐心解答B.视心情决定是否回答C.建议对方自行上网查询D.推给其他窗口答案A21.城乡居民基本医疗保险集中缴费期一般安排在？A.每年1月至3月B.每年9月至12月C.每年4月至6月D.全年任意时间答案B22.智能监控系统在医保基金监管中的作用是？A.完全替代人工审核B.提供疑点筛查和数据支撑，辅助人工审核C.仅用于统计参保人数D.没有实际作用答案B23.医保经办机构应当定期向社会公开的信息不包括？A.医保政策B.经办服务事项及流程C.参保人员个人医疗费用明细D.定点医药机构名单答案C24.定点零售药店为参保人员提供刷卡服务时，下列哪项属于违规行为？A.按处方销售目录内药品B.使用医保电子凭证结算C.将保健品、生活用品串换为医保药品刷卡D.核对参保人身份后结算答案C25.医保基金预算管理应当坚持的原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、赤字运行C.收支脱钩、全额拨付D.由医保经办机构自行决定答案A26.长期护理保险制度试点中，服务形式不包括？A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.高端养生旅游答案D27.医保经办机构对定点医疗机构进行协议管理的重点不包括？A.是否存在分解住院B.是否存在挂床住院C.是否存在过度诊疗D.医疗机构内部科室设置数量答案D28.参保人员在同一时间段内，参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，其待遇享受原则是？A.可同时享受两份待遇B.不得重复享受待遇，只能选择其中一种C.自动合并计算D.由医保经办机构随机确定答案B29.医保经办机构服务大厅应当设置的服务设施不包括？A.无障碍通道B.便民服务台、饮水机C.意见箱或投诉电话公示D.商业广告大屏答案D30.医保支付方式改革的方向是？A.全面推行按项目付费B.建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式C.取消支付方式，直接全额报销D.仅按服务单元付费答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.医保经办窗口服务规范中，对工作人员的要求包括？A.首问负责B.一次性告知C.限时办结D.态度生硬、效率低下答案ABC解析窗口服务规范要求首问负责、一次性告知、限时办结等，态度生硬、效率低下属于违反规范行为。2.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有？A.定点医疗机构虚构医药服务、伪造医疗文书B.参保人员出借本人医保卡给他人使用C.定点药店为参保人员串换生活用品刷卡结算D.参保人员因病情需要正常住院治疗答案ABC解析虚构服务、出借医保卡、串换项目均属欺诈骗保行为；正常住院治疗是合规行为。3.医保待遇审核时，经办人员应当重点核查的内容包括？A.参保人员身份与待遇享受资格B.医疗费用是否符合“三个目录”C.收费是否与诊疗记录相符D.医疗机构是否具有相应资质答案ABCD解析待遇审核需全面核查参保资格、目录合规、收费真实性及医疗机构资质等。4.跨省异地就医直接结算的类型包括？A.住院费用直接结算B.普通门诊费用直接结算C.门诊慢特病费用直接结算D.所有自费项目直接结算答案ABC解析目前跨省异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊及部分门诊慢特病费用，自费项目不纳入直接结算。5.医保经办机构内部控制方法包括？A.不相容岗位相互分离B.授权批准控制C.定期轮岗与回避制度D.事后监督与内部审计答案ABCD解析内部控制方法涵盖岗位分离、授权审批、轮岗回避、监督审计等。6.落实医保经办服务“最多跑一次”改革，可采取的措施有？A.网上办事大厅办理B.手机App掌上办理C.部门间数据共享减少证明材料D.邮寄送达办理结果答案ABCD解析多项便民措施共同推动“最多跑一次”甚至“一次不用跑”。7.医保基金支付应当遵循的原则包括？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.随意超支无限制答案ABC解析医保基金支付遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，不能随意超支。8.长期护理保险基金可用于支付的服务形式包括？A.医疗机构内护理B.养老机构内护理C.居家上门护理D.社区日间照料答案ABCD解析长期护理保险服务形式包括机构护理、居家护理、社区护理等多种形式。9.医保经办机构应当向社会公开的信息包括？A.经办政务服务事项清单B.集中带量采购中选结果C.基金收支情况（年度报告）D.举报投诉渠道答案ABCD解析经办机构应依法公开经办服务事项、采购结果、基金运行概况及监督渠道等。10.职工基本医疗保险个人账户资金可用于支付的范围包括？A.本人在定点医疗机构发生的符合规定的自付费用B.本人在定点药店购买符合规定的药品、医疗器械等C.为配偶、父母、子女支付符合规定的医疗费用D.为家人购买商业健康保险答案ABC解析个人账户可用于本人及家庭成员在定点医药机构符合规定的自付费用，部分地区扩大至购买商业健康保险，各地政策有差异，故D不选。三、判断题（每题1分，共20分）1.医保经办机构可以自行制定基本医疗保险药品目录。答案错误2.参保人员可以同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并重复享受待遇。答案错误3.医保电子凭证与实体社保卡在医保结算功能上具有同等效力。答案正确4.异地长期居住人员备案后，备案长期有效，参保人员无需续期。答案正确5.定点医疗机构可以将住院患者分解为多次住院以增加医保基金支付额度。答案错误6.医保经办人员泄露参保人员个人健康信息，情节严重的，依法承担相应法律责任。答案正确7.医保基金拨付应当经过审核、复核、审批三级流程。答案正确8.医保经办机构应当定期与定点医药机构签订或续签服务协议。答案正确9.医疗救助对象认定职责统一由医保经办机构独立承担。答案错误10.手工零星报销的办结时限不得超过30个工作日。答案正确11.智能监控系统可以完全替代人工审核，无需人工介入。答案错误12.基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户两部分。答案正确13.医保经办机构在经办服务中，未经法律授权不得向任何第三方泄露用人单位和个人信息。答案正确14.长期护理保险目前在全国所有地区均已全面实施。答案错误15.跨省异地就医直接结算时，起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定。答案正确16.定点零售药店不得为参保人员刷医保卡购买生活用品、保健品等非医疗用品。答案正确17.医保经办大厅应当设置无障碍通道和便民服务设施。答案正确18.参保人员跨统筹地区转移基本医疗保险关系时，缴费年限不累计计算。答案错误19.医保经办机构开展经办服务时，可以要求参保人员提供不必要的证明材料。答案错误20.医疗保障基金使用监督管理的主体责任由医保行政部门承担，经办机构无监督管理职责。答案错误四、简答题（每题5分，共15分）1.简述医保经办机构在受理异地就医备案时的主要工作内容。答案(1)核验参保人员身份和参保险种、待遇状态；(2)指导参保人员选择备案类型（长期居住、临时外出等）；(3)审核备案申请材料或线上承诺信息；(4)即时完成备案登记，并将备案信息上传异地就医结算系统；(5)告知参保人员直接结算政策及注意事项。2.简述医保基金支付范围“三个目录”的具体内容。答案(1)基本医疗保险药品目录：包括甲、乙类药品，甲类全额纳入支付范围，乙类按比例自付后纳入；(2)诊疗项目目录：包括临床必需、安全有效的检查、治疗等项目，部分项目需个人先自付一定比例；(3)医疗服务设施标准：主要指住院床位费、门（急）诊留观床位费等，超标部分由个人自付。3.简述医保经办机构内部控制应当坚持的主要原则。答案(1)全面性原则：覆盖所有业务环节和岗位；(2)重要性原则：重点关注高风险业务和关键环节；(3)制衡性原则：不相容岗位相互分离、相互制约；(4)适应性原则：根据政策变化和实际运行及时调整；(5)有效性原则：内部控制措施应当落实到岗、到人。五、案例分析题（15分）1.某定点医院为增加收入，将门诊自费的美容整形项目串换为医保可报销的“体表包块切除术”，并伪造手术记录、虚记耗材费用，累计套取医保基金20余万元。请结合医保经办规范分析该医院行为性质，并说明经办机构的处理程序。答案：该医院行为属于典型的欺诈骗取医保基金行为，主要违规点包括：(1)串换项目：将自费美容整形项目串换为医保目录内项目；(2)虚构医疗服务：伪造手术记录、虚记耗材费用；(3)