2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，日常病程记录中，对病危患者应当至少（）记录一次病程记录。A.1天B.2天C.1次/天D.1次/2天答案：C2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B3.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.因抢救急危患者，可事后凭记忆补记D.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰答案：C4.关于“入院记录”的完成时限，正确的是（）。A.由接收患者的医师在患者入院后8小时内完成B.由接收患者的医师在患者入院后24小时内完成C.由主治医师在患者入院后48小时内完成D.由经治医师在患者入院后72小时内完成答案：B5.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B6.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结的记录称为（）。A.阶段小结B.转科记录C.交接班记录D.病例讨论记录答案：A7.关于病历的修改，以下说法正确的是（）。A.上级医师可以随意修改下级医师的病历记录B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改D.因笔误或电脑录入错误，可刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：B8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.下列人员中，无权查阅患者病历的是（）。A.为患者提供诊疗服务的本院医务人员B.经医疗机构授权的医院感染管理人员C.患者本人或其委托代理人D.未经患者同意的医疗事故鉴定委员会人员答案：D10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：D11.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）。A.可以电子修改B.不得修改C.需经科主任同意后方可修改D.可由录入者直接修改答案：B12.“主诉”的书写要求不包括（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.包含患者的全部痛苦感受答案：D13.关于“医嘱”的要求，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，护士可执行医师的口头医嘱，但事后需医师补记答案：D（护士执行口头医嘱后，应请医师及时补记）14.医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，除了（）。A.患者本人B.患者委托的代理人C.死亡患者法定继承人委托的代理人D.保险机构，无需患者授权答案：D15.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.20答案：C16.住院病历的保存期限是（）。A.不少于10年B.不少于15年C.不少于20年D.不少于30年答案：D17.下列哪项不属于病历管理的基本原则？（）A.严格管理B.永久保存C.保证真实、完整D.便于患者使用答案：B18.关于“疑难病例讨论记录”，以下描述正确的是（）。A.仅需记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.讨论意见是指主持人根据讨论情况进行的综合总结C.记录每位发言者的发言可不记姓名D.讨论记录需经主持人审阅并签名答案：B19.患者对病历资料享有（）。A.仅享有查阅权B.仅享有复制权C.既享有查阅权，也享有复制权D.不享有任何权利，由医院保管答案：C20.医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取（）。A.诊疗费B.管理费C.工本费D.服务费答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历内容包括（）。A.门（急）诊病历首页B.病历记录C.化验单（检验报告）D.医学影像检查资料E.门诊费用清单答案：A、B、C、D2.下列哪些情况下的病历资料，医疗机构可以为申请人复制？（）A.申请人提供有关身份证明材料B.申请人为患者本人，提供其有效身份证明C.申请人为患者代理人，提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理关系的法定证明材料D.申请人为死亡患者法定继承人，提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料E.保险机构因商业保险审核需要，提供保险合同复印件、工作人员有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料答案：B、C、D、E3.关于“病程记录”的内容，主要包括（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由E.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A、B、C、D、E4.下列哪些属于病历书写中禁止的行为？（）A.篡改病历B.伪造病历C.完善病历D.隐匿病历E.销毁病历答案：A、B、D、E5.关于“出院记录”的主要内容，包括（）。A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱答案：A、B、C、D、E6.医疗机构可以采用下列哪些方式管理病历？（）A.纸质病历B.电子病历C.微缩胶片病历D.只保存关键信息摘要E.仅保存电子扫描件答案：A、B、C7.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有（）。A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书答案：A、B、C、D、E8.“术前小结”的内容主要包括（）。A.简要病情及术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式D.术前准备情况E.术中、术后可能出现的风险及应对措施答案：A、B、C、D、E9.电子病历系统应当设置医务人员（）的权限。A.审查B.修改C.查阅D.复制E.归档答案：A、B、C、E10.发生医疗纠纷时，下列哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录答案：A、B、C、D、E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：244.日常病程记录由________医师书写。答案：经治5.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少________次，记录时间应当具体到分钟。答案：16.对病重患者，至少________天记录一次病程记录。答案：27.主治医师首次查房记录应当于患者入院________小时内完成。答案：488.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在患者入院________小时内完成。答案：729.手术安全核查记录需有手术医师、________、巡回护士三方核对、确认并签字。答案：麻醉医师10.医嘱由医师直接书写在医嘱单上，护士执行医嘱后，应当在医嘱的________栏内注明执行时间并签全名。答案：执行者11.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人________、隐匿、伪造、销毁、抢夺、窃取病历。答案：篡改12.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定________人员负责携带和保管。答案：专门13.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人________或者查阅病历资料的申请。答案：复制14.申请复制病历资料，申请人应当提供有关________证明材料。答案：身份15.医疗机构可以为申请人复制的病历资料包括：门（急）诊病历和________病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。答案：住院16.发生医疗事故争议时，________应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。答案：医疗机构17.封存的病历由________保管。答案：医疗机构18.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于________年。答案：3019.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、________、完整、规范的原则。答案：及时20.电子病历系统应当为患者建立________病历唯一标识号码，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。答案：电子四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体内涵。答案：客观：指记录的内容是患者实际情况的反映，不掺杂主观臆断。真实：指记录的内容与实际发生的诊疗过程一致，不得虚构。准确：指用词、数据、诊断等精确无误。及时：指在规定时限内完成相应病历内容的书写。完整：指病历项目齐全，内容连续，能全面反映疾病发生、发展、诊疗及转归过程。规范：指格式、用语、符号、书写方式等符合行业标准和规定。2.简述“主诉”的书写要求与组成。答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①应简明扼要，能导致第一诊断，一般不超过20个字；②原则上不用诊断名称代替症状；③若当前无症状，诊断明确、为进行某项特殊治疗（如肿瘤化疗）而来院时，可用病名，如“白血病复发1周，要求化疗”；④时间应尽量精确。主诉由症状（或体征）加持续时间组成。3.医疗机构受理哪些人员和机构复制或查阅病历资料的申请？申请人需提供哪些证明材料？（至少列举三类）答案：受理对象：①患者本人或者其委托代理人；②死亡患者法定继承人或者其代理人；③保险机构（因商业保险审核需要，需提供相关证明材料及患者同意证明）。证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；④申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料。4.简述电子病历系统在用户权限管理方面的基本要求。答案：电子病历系统应当设置医务人员审查、修改、查阅、复制、打印病历资料的权限。系统应当对操作人员进行身份识别，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。系统应当设置医务人员修改权限，并应当对电子病历的创建、修改、归档等操作留有痕迹，确保操作时间、操作人、操作内容可查询、可追溯。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情危重，立即进入抢救室进行溶栓治疗。抢救持续至当日17:00，患者生命体征趋于平稳。负责抢救的王医生在抢救结束后，忙于处理其他危重患者，直至5月11日上午8:00交接班前，才在电脑上补记了5月10日的抢救记录。请问：（1）王医生补记抢救记录的时间是否符合规定？为什么？（2）抢救记录的内容应包括哪些主要项目？（3）若该患者最终抢救无效死亡，医疗机构应如何处理相关病历资料？答案：（1）不符合规定。根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本例中抢救于17:00结束，应在当日23:00前完成补记，而王医生在次日上午8:00才补记，已超过6小时时限。（2）抢救记录的内容应包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。记录抢救时间应当具体到分钟。（3）若患者死亡，应进行死亡病例讨论，并在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论记录。若发生或可能发生医疗纠纷，医疗机构应当在患者或者其代理人在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医疗机构保管。急诊病历在患者死亡后，其保管要求同住院病历。2.患者李某，因“胆囊结石”于某医院住院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前，经治医师刘医生向患者及家属告知了手术风险、替代治疗方案等，患者签署了手术同意书。手术顺利。术后第2天，患者出现发热、腹痛，经检查考虑为“胆漏”，进行了二次手术。患者家属认为第一次手术存在失