腹部损伤专业知识讲解专家讲座

腹部损伤

AbdominalInjury腹部损伤专业知识讲解第1页

腹部损伤教学纲领

掌握内容:腹部闭合性损伤抢救标准、早期

诊疗及其治疗。

熟悉内容:肝、脾破裂判别诊疗及其治疗

标准。

了解内容:闭合性损伤诊疗程序及步骤。

腹部损伤专业知识讲解第2页分

类(Clasification)

开放性穿透伤:腹膜破损

非穿透伤:无腹膜破损

贯通伤:出口、入口

盲管伤:入口

闭合性

*医源性损伤:内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术腹部损伤专业知识讲解第3页

病因(etiology)开放性损伤:刀刺、枪弹、弹片*常见受损内脏依次是:肝、小肠、胃、结场

大血管等闭合性损伤:坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚

踢等暴力*常见受损内脏依次是:脾、肾、小肠、肝、

肠系膜等腹部损伤专业知识讲解第4页*腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管)

内出血:面色苍白、脉率加紧，严重时脉膊微

弱，血压不稳甚至休克。

出血时显著腹胀，移动性浊音

腹痛,压痛,肌担心

临床表现(ClinicalFeatures)腹部损伤专业知识讲解第5页*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱)

胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血

全身感染表现：

腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌担心

气腹征，腹胀临床表现

(ClinicalFeatures)腹部损伤专业知识讲解第6页诊

断:(Diagnosis)

诊疗步骤:1．有没有内脏损伤

2．什么脏器受到损伤

3．是否有多发性损伤

4．诊疗困难怎么办

注意:①穿透伤伤口不在腹部

②腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤

③穿透伤出入口与伤道不一定直线

④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比腹部损伤专业知识讲解第7页1．有没有内脏损伤

①详细了解受伤史

②重视全身情况改变:体温、呼吸、脉率

和血压，有没有休克征象。

③体格检验:腹部压痛、肌担心、反跳痛程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。

④试验室检验:血常规、尿常规、淀粉酶等

腹部损伤专业知识讲解第8页*腹内脏器损伤表现:*早期休克征象（尤其出血性休克)*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状*腹膜刺激征*气腹症表现*移动性浊音*便血、呕血、尿血*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血

腹部损伤专业知识讲解第9页2．什么脏器受到损伤

有利于术前准备，切口选择，术中处理

①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤

②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤

③膈面腹膜刺激表现:肝、脾

④下位肋骨骨折:肝、脾

⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道腹部损伤专业知识讲解第10页3.是否有多发性损伤

多发伤形式:

①腹内某一脏器有多处破裂

②腹内有一个以上脏器受到损伤

③合并腹外损伤

④腹部以外损伤累积腹内脏器腹部损伤专业知识讲解第11页4．诊疗困难:

①其它辅助检验:（1)诊疗性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率90%)腹部损伤专业知识讲解第12页腹腔穿刺术腹部损伤专业知识讲解第13页腹腔灌洗术腹部损伤专业知识讲解第14页4．诊疗困难:

（1)诊疗性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或

尿液

b.显微镜下红细胞计数超出100×109/L

白细胞计数超出0.5×109/L

c.淀粉酶超出100Somogyi单位

d.发觉细菌*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺腹部损伤专业知识讲解第15页4．诊疗困难：

（2)X线检验：骨折,膈下积气，腹内积

液，脏器大小、形态位置改变。

（3)B超：内脏外形、大小，积液,血肿

（4)CT:实质脏器损伤及范围,程度

（5)其它检验：选择性动脉造影、MRI、

腹腔镜等腹部损伤专业知识讲解第16页胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头)腹部损伤专业知识讲解第17页急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头)腹部损伤专业知识讲解第18页胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头)腹部损伤专业知识讲解第19页腹腔镜腹部损伤专业知识讲解第20页

②进行严密观察:

内容:*每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压

*每30分钟检验一次腹部体征

*每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容

*必要时重复进行诊疗性腹腔穿刺术或灌洗术

注意:*不随便搬动伤者，以免加重病情

*不注射止痛剂，以免掩盖病情

*不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染

处理:*主动补充血容量

*注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在腹腔感染

*疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时，应进行胃肠减压

腹部损伤专业知识讲解第21页

③剖腹探查

*剖腹探查指征：

1)腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大

2)肠蠕动减弱、消失、显著腹胀

3)全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温

白细胞计数增高

4)红细胞计数下降腹部损伤专业知识讲解第22页

③剖腹探查

5)血压不稳、下降

6)胃肠出血者

7)主动救治休克而情况不见好转或继续恶化者

腹部损伤专业知识讲解第23页手术探查:

术前准备麻醉切口选择依据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道)损伤，后处理污染轻损伤。必须系统探查,防止遗漏腹部损伤专业知识讲解第24页*系统探查次序:

肝脾、膈肌→胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段

腹部损伤专业知识讲解第25页腹部损伤专业知识讲解第26页腹部损伤专业知识讲解第27页腹部损伤专业知识讲解第28页腹部损伤专业知识讲解第29页腹部损伤专业知识讲解第30页腹部损伤专业知识讲解第31页腹部损伤专业知识讲解第32页腹部损伤专业知识讲解第33页脾破裂(raptureofspleen)分类:

中央型破裂:脾实质深部破裂

破裂

继发感染

吸收机化

被膜下破裂:延迟性脾破裂

吸收机化

真性破裂:占85%被膜与实质同时破裂腹部损伤专业知识讲解第34页脾脏中央型破裂H.血肿腹部损伤专业知识讲解第35页脾脏被膜下破裂,箭头示血肿,H.血肿腹部损伤专业知识讲解第36页脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中止腹部损伤专业知识讲解第37页脾胞膜下血肿呈特征性新月样改变（箭头)压迫脾脏侧缘使其变平或内凹腹部损伤专业知识讲解第38页脾破裂(raptureofspleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会)

Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾

裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ级;脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累

及，或脾段血管受累Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受

累Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累

腹部损伤专业知识讲解第39页

脾破裂处理：

非手术治疗:无休克或轻易纠正一过性休克，影像学检验(B超、

CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其它腹腔脏器合并

伤者，可在严密观察下行非手术治疗。

手术治疗：观察中如发觉继续出血或发觉有其它脏器损伤。

脾修补术：主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤

脾切除术

脾移植术：预防小儿日后发生脾切除后凶险性感染(OIPS)

腹部损伤专业知识讲解第40页腹部损伤专业知识讲解第41页腹部损伤专业知识讲解第42页脾破裂修补腹部损伤专业知识讲解第43页放置引流腹部损伤专业知识讲解第44页肝

破裂(ruptureofliver)

肝损伤分级方法：1)国内黄志强提出Ⅰ级，裂伤深度不超出3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管2-3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静

脉、肝总管或其一级分支合并伤。2)1994年美国创伤外科协会提出腹部损伤专业知识讲解第45页肝胞膜下血肿L:肝脏H:血肿腹部损伤专业知识讲解第46页肝完全破裂:肝表面不平整，胞膜回声线中止H:血肿腹部损伤专业知识讲解第47页肝实质内血肿：肝内边界含糊圆形混合密度影（箭头)腹部损伤专业知识讲解第48页

血肿裂伤血管Ⅰ级被膜下，〈10%肝表面积被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cmⅡ级被膜下，10-50%肝表面积，实质内血肿直径〈10cm被膜撕裂，实质裂伤深度〈1cmⅢ级被膜下，〉50%肝表面积或仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿〉10cm或仍在继续扩大深度〉3cmⅣ级实质破裂累及25-75%肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累Ⅴ级实质破裂超出75%肝叶或在单一肝叶超出3个Couinaud肝段受累近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支Ⅵ级肝撕脱*以上分级如为多发性肝损伤,其损伤程度则增加1级。腹部损伤专业知识讲解第49页

肝破裂(ruptureofliver)

处理:

手术治疗:

基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢

漏和建立通畅引流。

方法:1暂时控制出血，尽快查明伤情2肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘整齐

3肝动脉结扎术:不易控制动脉出血4肝切除术:大块肝组织破裂，尤其是粉碎性破裂，或肝组

织挫伤严重。5纱布块填塞法:裂口较深，或肝组织已经有大块缺损而止血

不满意、又无条件进行大手术病人。6肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂处理

非手术治疗:血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳

定伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。腹部损伤专业知识讲解第50页腹部损伤专业知识讲解第51页胰腺损伤(injuryofpancreas)

临床表现和诊疗:

上腹压痛、肌担心

淀粉酶B超CT腹部损伤专业知识讲解第52页全方面探查:

1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面2.Kocher切口探查胰头后面及十二指肠3.切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠三、四段4.注意主胰管损伤腹部损伤专业知识讲解第53页手术治疗手术目标:止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法:被膜完整胰腺挫伤:局部引流胰体部分断裂:褥式缝合修补胰颈体尾部断裂:胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂:尾侧与空肠行Y式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流腹部损伤专业知识讲解第54页胰腺损伤腹部损伤专业知识讲解第55页胃和十二指肠损伤

(injuryofgastricandduodenum)临床表现及诊疗:

腹膜炎

腹膜后感染

血性呕吐物X线、口服水性造影剂、

直肠指检、CT腹部损伤专业知识讲解第56页胃、十二指肠损伤外科治疗关键:全身抗休克和及时得当手术处理胃:

直接缝合:边缘整齐

修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织

部分切除:广泛损伤十二指肠:

单纯修补:裂口不大、边缘整齐，血运良好且无张力

带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补

损伤肠段修补术:第三、四段严重损伤不易缝合修补

损伤修复加幽门旷置术:确保愈合，预防破裂

浆膜切开血肿去除术:高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2周无效*任何手术方式，都应附加减压手术:胃管、胃造口、空场造口等腹部损伤专业知识讲解第57页腹部损伤专业知识讲解第58页腹部损伤专业知识讲解第59页

腹部损伤专业知识讲解第60页空肠造口腹部损伤专业知识讲解第61页

小肠破裂

(ruptureofsmallintestine)

诊疗：腹膜炎体征

少数有气腹

腹部损伤专业知识讲解第62页

小肠破裂

(ruptureofsmallintestine)处置:修补:间断横向缝合

部分切除:1.裂口大,挫伤重

2.小段肠管多处破裂

3.肠管部分或完全断裂

4.肠系膜损伤影响血循腹部损伤专业知识讲解第63页结肠破裂

(rupt