2026年大病保险业务实务考试试题及答案

2026年大病保险业务实务考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据国家政策，城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的资金来源主要是（）。A.财政专项拨款B.个人单独缴费C.从基本医保基金中划拨D.社会慈善捐赠答案C2.大病保险保障的对象是（）。A.所有城镇职工B.城乡居民基本医保的参保人员C.低收入家庭成员D.65岁以上老年人答案B3.大病保险起付线的确定原则通常是（）。A.全国统一标准B.上一年度当地居民人均可支配收入的25%左右（或根据具体政策调整）C.根据患者病情轻重确定D.由商业保险公司自行设定答案B4.参保居民在一个年度内，发生的住院医疗费用（含门诊慢性病），经基本医保补偿后，个人负担的合规医疗费用超过起付线以上的部分，大病保险给予补偿。合规医疗费用是指（）。A.患者发生的全部医疗费用B.扣除自费药、自费项目后的费用C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的费用D.仅限恶性肿瘤治疗费用答案C5.某地规定大病保险年度最高支付限额为40万元。若参保人老张经基本医保报销后，合规自付费用为45万元，报销比例为60%，则大病保险应支付（）。A.27万元B.24万元C.40万元D.45万元答案C解析计算公式为(45万元−6.以下哪项费用不属于大病保险的合规医疗费用范围？（）A.急救车费B.基本医保目录外的进口靶向药（未纳入特药管理）C.住院床位费（标准内）D.手术费答案B7.大病保险制度采取的承办模式是（）。A.政府完全自营B.商业保险机构承办C.社区互助模式D.医院直接减免答案B8.政府招标商业保险公司承办大病保险时，主要考核指标不包括（）。A.承保人数B.赔付率C.服务的便捷性D.保险公司的利润率答案D9.参保人在异地就医发生的大病保险费用，结算方式通常是（）。A.必须回参保地手工报销B.只能在就医地实时结算C.视异地就医直接结算系统建设情况，鼓励直接结算D.不予报销答案C10.大病保险可以对困难群众实行倾斜政策，主要体现在（）。A.降低起付线，提高报销比例B.增加免赔额C.缩短保障期限D.限制用药范围答案A11.建立大病保险制度的根本目的是（）。A.增加保险公司收入B.解决因病致贫、因病返贫问题C.减轻基本医保基金压力D.规范医疗机构收费答案B12.商业保险公司承办大病保险，通常遵循（）原则。A.保本微利B.高额利润C.亏损经营D.随意定价答案A13.基本医疗保险、大病保险与医疗救助共同构成了（）。A.商业健康保险体系B.三重保障制度C.社会福利体系D.住房公积金体系答案B14.2025年国家医保局发布的新政策中，关于大病保险报销比例的要求是（）。A.不低于50%B.不低于60%C.固定为70%D.不超过80%答案B15.下列哪种情况，大病保险不予支付？（）A.工伤事故产生的医疗费用B.严重精神障碍住院费用C.终末期肾病透析费用D.急性心肌梗死抢救费用答案A解析工伤应当由工伤保险基金支付，不属于基本医保及大病保险支付范围。16.大病保险的筹资标准一般按照（）确定。A.保险公司报价B.当地基本医保基金承受能力和保障水平需求C.参保人意愿D.医院收费水平答案B17.商业保险公司承办大病保险，若因政策调整导致亏损，处理方式通常是（）。A.保险公司独自承担B.由政府与保险公司通过协商机制进行风险调节，或建立动态调整机制C.直接减少参保人待遇D.取消合同答案B18.“一站式”结算是指（）。A.参保人只需在出院时支付个人自付部分，基本医保、大病保险、医疗救助等由医院与医保中心、保险公司结算B.参保人先垫付，再去一个窗口报销C.网上申请报销D.电话报案结算答案A19.大病保险的保障期限通常为（）。A.终身B.5年C.1年（自然年度）D.6个月答案C20.某统筹地区基本医保年度最高支付限额为10万元。参保人小李合规费用为50万元，基本医保报销了10万元（已达封顶），剩余40万元。若大病起付线为2万元，报销比例为60%，则大病保险报销（）。A.24万元B.22.8万元C.28.8万元D.23.2万元答案B解析基本医保报10万后，剩余合规费用40万。大病起付线2万。(4021.下列关于特药（特殊药品）管理，说法正确的是（）。A.特药无需定点药店，任何药店均可购买B.特药费用通常不纳入大病保险保障范围C.特药实行定点管理，需符合特定适应症D.特药全部由患者自费答案C22.商业保险公司在大病保险业务中的核心职责不包括（）。A.承保和理赔B.经办服务与咨询C.医药价格制定D.配合医保部门进行智能审核答案C23.参保人员对大病保险报销金额有异议的，首先应向（）提出复核申请。A.人民法院B.保险公司承办网点或医保经办机构C.信访部门D.卫生健委答案B24.为确保基金安全，大病保险业务应建立（）机制。A.随意拨款B.信息共享与联合巡查C.现金交易D.隐私保护答案B25.职工大额医疗费用补助（通常称职工大病）与城乡居民大病保险的主要区别在于（）。A.资金来源完全相同B.覆盖人群不同C.报销比例完全相同D.承办模式完全不同答案B26.在计算大病保险合规费用时，应当（）。A.包含住院伙食补助费B.包含陪护费C.扣除基本医保已报销部分D.包含交通费答案C27.商业保险公司承办大病保险，要求建立独立的（）。A.盈利分配机制B.核算与财务管理制度C.人事任免权D.药品采购权答案B28.对于低保对象、特困人员等困难群体，大病保险政策通常要求（）。A.起付线降低50%，报销比例提高5-10个百分点B.起付线提高C.报销比例降低D.不予保障答案A29.2026年大病保险业务实务中，强调加强（）管理，防止过度医疗。A.医生绩效考核B.医疗费用审核和智能监控C.患者住院天数D.药品回扣答案B30.大病保险合同性质上属于（）。A.商业保险合同B.民事赠与合同C.政府采购服务下的保险合同D.劳动合同答案C二、多项选择题（每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.大病保险的主要特征包括（）。A.政府主导B.专业承办C.市场运作D.个人自愿投保答案A,B,C2.下列哪些费用在计算大病保险赔付时，应予以扣除？（）A.挂号费B.医用耗材（超标准部分）C.基本医保目录内药品费D.各种美容、健美项目费用答案A,B,D3.商业保险公司参与大病保险业务，需要承担的风险包括（）。A.赔付率过高导致的经营亏损B.政策调整风险C.医疗费用失控风险D.服务不达标被淘汰的风险答案A,B,C,D4.大病保险“一站式”即时结算的好处有（）。A.减少参保人员跑腿垫资B.提高结算效率C.方便资金监管D.增加医院收费难度答案A,B,C5.下列属于大病保险合规医疗费用认定的依据有（）。A.国家基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.商业保险公司自主设定的目录答案A,B,C6.对商业保险公司承办大病保险的考核指标通常包括（）。A.赔付率B.群众满意度C.即时结算率D.利润总额答案A,B,C7.参保人在以下哪些情况下发生的医疗费用，大病保险一般不予支付？（）A.斗殴受伤B.醉酒驾驶C.工伤D.因病住院答案A,B,C8.大病保险制度与基本医疗保险制度的关系主要体现在（）。A.衔接互补B.大病保险是基本医保的延伸C.资金来源分离但管理协同D.大病保险替代基本医保答案A,B,C9.为提高大病保险基金使用效率，可以采取的措施包括（）。A.加强对医疗机构的监管B.推行按病种付费（DRG/DIP）C.放宽所有药品报销限制D.建立风险调节机制答案A,B,D10.城乡居民大病保险的保障范围包括（）。A.住院费用B.特殊病种门诊费用C.普通门诊感冒费用D.部分高额特药费用答案A,B,D11.商业保险公司在承办大病保险时，应履行的信息披露义务包括（）。A.筹资标准B.赔付流程C.年度财务报告D.参保人个人隐私（向无关第三方）答案A,B,C12.影响大病保险起付线高低的因素主要有（）。A.当地经济发展水平B.基本医保基金结余情况C.居民人均可支配收入D.医疗通胀率答案A,C13.困难群体在大病保险中享受的倾斜政策可能有（）。A.起付线降低B.报销比例提高C.取消封顶线D.优先审核答案A,B,D14.办理大病保险理赔通常需要提供的材料包括（）。A.身份证明B.医疗费用发票C.住院病历/诊断证明D.基本医保结算单答案A,B,C,D15.大病保险业务中，防范欺诈风险的重点环节包括（）。A.身份核实B.费用清单审核C.住院真实性调查D.虚假发票识别答案A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分）1.城乡居民大病保险需要参保人单独缴纳保费。答案错误2.大病保险的保障水平要随着经济社会发展、医疗消费水平变化及基本医保保障水平的提高进行动态调整。答案正确3.商业保险公司承办大病保险，可以因参保人既往病史而拒绝承保或单独提高保费。答案错误4.参保人跨省异地就医就诊的大病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围（药品、诊疗项目、服务设施），执行参保地规定的起付线、支付比例和最高支付限额。答案正确5.大病保险资金可以用于平衡基本医疗保险基金的缺口。答案错误6.只要住院医疗费用超过起付线，大病保险就对全部费用进行报销。答案错误7.大病保险制度实施后，完全解决了所有家庭的“因病致贫”问题。答案错误8.商业保险公司可以利用承办大病保险获取的个人健康信息进行商业保险营销。答案错误9.特困人员的大病保险起付线通常低于普通参保人。答案正确10.大病保险基金当年结余，应全部留作商业保险公司的利润。答案错误四、简答题（每题5分，共10分）1.简述基本医疗保险、大病保险与医疗救助在“三重保障”制度中的功能定位。答案(1)基本医疗保险：主体保障功能，解决参保人基本的医疗费用负担问题。(2)大病保险：补充保障功能，对基本医保报销后个人负担的合规高额医疗费用给予进一步保障，防止发生家庭灾难性医疗支出。(3)医疗救助：托底保障功能，对救助对象经基本医保、大病保险等报销后个人负担仍然较重的医疗费用，按规定给予补助，兜住保障底线。2.简述商业保险公司在承办大病保险业务中应提供的主要服务内容。答案(1)保费收缴与资金管理（配合医保部门）。(2)日常理赔服务：包括案件受理、审核、赔付支付等。(3)“一站式”结算系统支持与维护。(4)咨询与查询服务：为参保人提供政策咨询、费用查询等服务。(5)配合医保部门进行医疗费用管控、智能审核和巡查。(6)开展政策宣传与健康管理服务。五、案例分析题（共20分）1.计算分析题（12分）某市城乡居民医保参保人王某，2026年度因病住院治疗。相关医疗费用及政策如下：-总医疗费用：400,000元。-其中：全自费费用（含医保目录外药品、超标准床位费等）50,000元。-基本医保政策：起付线1,000元，封顶线20万元，报销比例70%（为简化计算，假设分段计算比例一致）。-大病保险政策：起付线20,000元，报销比例60%，不设封顶线。-假设所有符合基本医保范围内的费用均按70%报销，且计算大病保险合规费用时，不再扣除基本医保起付线，仅扣除全自费及基本医保已报销部分。请计算：(1)王某基本医保报销金额是多少？(2)王某进入大病保险的合规自付费用是多少？(3)王某大病保险最终报销金额是多少？(4)王某个人最终承担的总费用是多少？答案：(1)基本医保报销金额：符合基本医保范围内费用=总费用-全自费费用=400,基本医保报销=(350由于基本医保封顶线为20万元（200,000元），实际基本医保报销为200,000元。(2)大病保险合规自付费用：合规费用总概念通常指符合医保范围的费用，即350,000元。合规自付费用=合规费用-基本医保已报销金额=350(3)大病保险报销金额：超过大病起付线的部分=150,大病保险报销=130,(4)个人最终承担总费用：个人承担=全自费费用+基本医保未报销合规费用-大病保险报销或者直接：总费用-基本医保报销-大病保险报销=400解析：注意基本医保封顶线对报销的制约，以及大病保险的起付线