2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍（第四部分）

2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微

血管功能障碍（第四部分）

6.血管内皮功能测试和血管反应性

6.1血管内皮功能测试在INOCA发病机制和诊断中的意义和用途

血管内皮功能障碍导致NO产生和释放受损，在冠脉血管痉挛的发

病机制中起着重要作用。然而，尽管在动脉粥样硬化中经常观察到血管内

皮功能障碍，但并非所有动脉粥样硬化都会导致冠脉血管痉挛。这被认为

是因为冠脉血管痉挛的病理生理学涉及多种因素，例如遗传倾向（例如

eNOS基因多态性），直接导致内皮功能障碍和血管平滑肌张力异常增加。

正如在其他章节中详细讨论的那样，INOCA包括心外膜冠脉痉挛和

CMD。CMD的主要发病机制是（1）微血管系统的结构重构或（2）微

血管功能异常，或两者的组合。390结构重构的典型特征是小动脉血管腔

壁增厚和毛细血管稀疏，391这降低了微血管系统的血管舒张能力并限

制了最大血流量和氧气供应。

以下参数用于评估结构重构：CFR降低，通过冠脉对内皮依赖性血

管扩张剂（如腺苗）的反应性进行评估；并IMR增加。微血管功能障碍主

要是作为阻力血管的直径相对较大的小动脉的异常。390微血管功能的生

理效应是阻力血管中内皮依赖性血管舒张反应，随着组织中需氧量的增加

而发生。血管内皮功能障碍导致血管舒张受损，在某些情况下导致血管收

缩。392冠脉内皮功能是通过对冠脉使用ACh来增加冠脉血流量而进行

侵入性评估的。ACh既具有血管收缩剂的作用，又具有血管舒张剂的作用。

393-395作为一种血管收缩剂，它与VSMC上的毒蕈碱3型受体

（M3受体）结合，刺激细胞内钙离子的释放，从而诱导血管收缩。作为

血管扩张剂，它与血管内皮细胞上的M3受体结合，刺激钙离子的释放,

并激活NO合成酶，从而导致钙调蛋白依赖性NO释放;NO刺激血管平

滑肌中的可溶性鸟甘酸环化酶（sGC）,增加环磷酸鸟苗（cGMP）,引

起血管舒张。

因此，ACh主要诱导血管平滑肌的血管收缩或由血管内皮细胞介导的

血管舒张。据报道,根据冠脉内ACh测试的评估，INOCA患者在运动负

荷心肌灌注闪烁显像或休息时的心肌缺血与左前降支冠脉的内皮功能障

碍相关。396,397由于微血管系统结构重构而引起的微血管病常常并发

冠脉内皮功能障碍。80目前临床实践中有两和主要的外周血管内皮功能无

创测试：血流介导的内皮依赖性血管舒张（FMD）和反应性充血外周动脉

张力测定（RH-PAT）。通过这些测试评估的外周血管内皮功能可用于预

测,因为它与冠脉内皮功能呈正相关。398,399其他报告表明JNOCA的

内皮功能障碍不仅涉及冠脉，还涉及全身动脉。400-402INOCA的冠

脉内皮功能障碍与尿白蛋白/肌酊比（肾脏微循环的标志物）相关。403

此外，最近的一项研究使用INOCA患者的臀肌皮下脂肪活检报告了咀力

血管对药物的反应,包括CMD、MVS和VSA;结果显示，外周动脉内

皮依赖性血管舒张反应减弱，对血管加压物质的反应增加。404因此，

INOCA的冠心病被认为是全身血管疾病的一部分,外周血管内皮功能的

无创检测可以预测INOCA。例如，据报道，通过FMD或RH-PAT评

估的血管内皮功能障碍与INOCA相关，398、405、406通过FMD和

RH-PAT评估INOCA患者的血管内皮功能障碍是插管前的有力预测因

素。398,407同样,之前的研究报告了VSA患者中伴随的CMD和通

过RH-PAT或FMD评估的外周血管内皮功能障碍。143,408,409相

反，其他研究报告RH-PAT和FMD与CMD无关，410,411因此需

要进一步研究。

6.2评估外周血管内皮功能对INOCA患者预后的用途

与没有心脏病但传统心血管风险相似的患者相比，有CMD或VSA的

患者发生心血管死亡和MI的风险是其4-5倍。412据报道，在这些患者

中，伴有冠脉内皮功能障碍的CMD并发症的预后特别差；412因此，风

险评估很重要。血管内皮功能不仅在血管紧张度的调节中发挥着重要作

用，而且在血管通透性、血小板功能、凝血/纤溶系统和平滑肌增殖方面也

发挥着重要作用。因此，它涉及INOCA以及动脉粥样硬化的发展和急性

冠脉事件。冠脉内皮功能障碍还与INOCA患者后续心血管事件的发生有

美。413,414此外,通过非侵入性RH-PAT评估INOCA患者的外周血

管内皮功能障碍，也可以预测随后的心血管事件。415在临床实践中可用

的2种外周血管内皮功能测试（RH-PAT和FMD）中，一项荟萃分析

报道，它们的预后价值具有可比性，任何一种测试的测量结果增加1个SD

（标准差），都会使后续心血管事件的风险翻倍。416总之，血管内皮功

有充分证据表明，血管内皮功能障碍在各种病理生理学中发挥着核心

作用，例如早期和晚期动脉粥样硬化、冠脉血管痉挛和微血管病变；它已

被证明可以预测心血管事件。416另一方面，由于受试者、研究设计和测

量方法的差异，外周内皮功能障碍的参考值和诊断标准指南尚未建立。

2021年，日本循环学会和日本血管衰竭学会发布了血管内皮功能测试在

日常临床实践、疾病管理和治疗中应用的诊断指南。419图14显示了可

用于临床实践的2种无创血管内皮功能测试的参考值：FMD（通过在前

臂放置止血带）和RH・PAT（测量手指动脉脉搏波）。这里显示的参考值

不是由预测冠脉血管痉挛或INOCA的研究确定的参考值，而是根据检查

血管内皮功能和预后的报告审查的参考值。这些参考值的有效性有待今后

进一步研究。

RHI

图14.可用于临床实践的两种非侵入性血管内皮功能测试的参考值:通过在前臂周围放

置止血带进行的血流介导的内皮依赖性血管舒张（FMD）,以及测量手指动脉脉搏波的

反应性充血外周动脉测压法（RH-PAT）ORHI二反应性充血指数。（来源：《血管衰竭生理

诊断标准》.生命科学出版社.2021年1月30日出版）.“广

7.侵入性冠脉生理测试

7.1INOCA中的血管痉挛和CMD

INOCA是一个包含多种不同病理生理学的概念，包括VSA和

CMD。虽然主动血管收缩是通过影像学来诊断,以确认对药物（ACh、麦

角新碱）的反应，但仍需要进行生理测试来评估冠脉，尤其是冠脉微血管

的扩张功能。目前，CFR和IMR可用于评估冠脉微血管扩张反应。CFR

降低和IMR增高是MVA的诊断标准。139

7.2冠脉血流储备（CFR）

CFR是衡量最大充血血流量相对于静息血流量可增加多少的储备能

力。它代表冠脉血流量随着心肌氧需求增加而增加的能力。主要受直径

<500|jm的阻力血管（前小动脉、小动脉、前毛细血管、毛细血管）调节。

CFR是心外膜动脉和冠脉微血管异常的指标，如果心外膜动脉无明显

狭窄，可作为冠脉微循环的指标。然而，其解释需要谨慎，因为它对冠脉

狭窄以外的许多其他影响［包括心肌状态、心脏（压力和容量）负荷状态、

测量时的血压和心率］敏感。CFR的侵入性测量包括使用多普勒导丝的

多普勒法和使用带有温度传感器导丝的热稀释法，无创性检查包括经胸超

声心动图、心肌闪烁扫描和PET等。在INOCA评估中，在使用侵入性和

非侵入性测试的研究中,CFR对CMD的检出率没有差异。139据报道,

在无创检测中,PET研究的检出率较高。

7.2.1热稀释法CFR测量标准

通过使用带有压力传感器和温度传感器的0.014英寸导丝，可以使

用热稀释法测量CFR和FFR。当室温盐水注入冠脉时，平均通过时间

（Tmn）是根据指引导管中的热稀释曲线和导线尖端附近的温度传感器的

热稀释曲线测量的。然后，在通过给予最大程度地扩张阻力血管的药物

（腺昔、ATP、盐酸罂粟碱、尼可地尔等）诱导最大充血后再次测量Tmn。

根据指示剂稀程里论：F=V/Tmn

其中F表示血流量；V是注射部位和测量部位之间的血管容积;Tmn,

从注射部位到远端传感器的平均传输时间。

因为CFR是静息血流量F-静息与最大充血血流量F-充血的比率：

CFR=F-充血/F-静息=（血管容积V/Tmn-充血）/（血管容积V/Tmn-静

息）。假设心外膜血管容积V保持不变，CFR可以计算为：CFR=Tmn-

静息/Tmn-充血

7.2.2多普勒法CFR测量标准

多普勒导丝由0.014英寸导丝组成，其尖端装有超声换能器，可使

用多普勒测量冠脉血流速度。为了准确测量冠脉血流速度，将换能器放置

在心外膜冠脉的直段中,与狭窄或弯曲血管俣持足够的距离，以避免它们

的影响，并且将超声波束方向设置为尽可能平行于冠脉血流的方向。在冠

脉内使用硝酸盐以在测量部位保持恒定的血管面积，在确认获得良好的流

速分布后,测量静息时的时间平均峰值速度（APV）。在最大充血期间

再次测量APV。假设测量部位的血管面积是恒定的，APV的比率表示冠

脉血容量的比率。CFR的计算公式为：CFR二最大充血时的APV/静息时

的APV

7.3微循环阻力指数（IMR）

通过测量心肌穿支之前的远端冠脉的冠脉内压和冠脉流量，可以获得

测量部位远端的血管阻力。有2个阻力指数：IMR,通过使用压力和温

度传感器的热稀释方法获得,420-423和HMR（充血性微血管阻力）,

通过带有压力和多普勒传感器的导丝获得。144、424与CFR相比，IMR

和HMR被用作冠脉微循环阻力的特定指标（图15）。

7.3.1IMR测量标准

使用带有温度传感器的压力导丝，通过同时测量远端冠脉压力（Pd）

和远端Tmn来计算IMR。压力和温度传感器放置在距导管尖端至少6

cm的位置。每条冠脉的推荐位置是左前降支的中远端三分之二，就在右

冠的4PD-4AV分叉之前，以及左回旋支中灌注面积最大的分支。

TMR（真微循环阻力）=Pd/F=Pd-Tmn/V

假设血管容积V恒定，TMR可通过IMR得出近似值如下：

IMR=Pd-Tmn

7.4INOCA中VSA和CMD的综合诊断程序（图16）

CFR降低IMR增高均用于诊断CMDO在T分关于ACh激发试验后

CFR和IMR测量的报告中,142发现68%的ACh激发呈阳性，35%的

CFR较低（＜2.0）,40%的11\/m较高（之18）。其中许多并存：VSA并

发彳氐CFR37%,高IMR48%,手口VSA,CFR不口高IMR22%。另一方面，

在欧洲和美国，推荐的INOCA诊断程序是首先测量CFR和IMR,然

后检测ACh激发试验。101z102在此诊断过程中，52%的INOCA病

例被诊断为单独的MVA（CFR＜2.0ZIMR＞25）,17%为单独的VSA,

21%为两者兼有。在排除VSA（心外膜动脉痉挛和MVS）的病例中,

25%的患者IMR增高（＞25）,24%的CFR降低（＜2.0）,9%的

患者两者兼有。141

不同的诊断程序（首先行CFR/IMR,还是首先行ACh激发试验）测

定结果阴性（非心脏）数量相似（11-16%），但先行CFR/IMR策略的ACh

激发阳性（诊断为VSA）率较低（37%vs.68%）,更多病例被诊断为单

独MVA（52%vs.16%）e诊断程序的差异可能会影响INOCA内型的

诊断，应予以注意（图16）。

疑似1NOCA患者的IDP

FFR$0.80激发试验阳性激发试毅阳性激发试验阴性激发试验阴性

I

可忽略的狭亨

FFR>080FFR>0.80FFR>0.80FFR>080

弥漫性斑块C印±20CFR<20CFR<20CFR220

IMR<25IMR225IMR225IMR<25

IIII

VSAVSA♦CMDCMDUnhkety

图16.INOCA的综合介入诊断程序。Adi=乙吃胆碱；。「犬=冠=脉血流储备；CMD=冠脉微血管功能

障碍；Erg麦角新碱；FFR血流储备分数；IDP介入诊断程序；IMR微循环阻力指数；IN（）CA

冠状动脉非阻塞性心肌缺血；\5A=血管痉挛性心绞痛

7.5生理指标和预后

按生理指标对病理生理学进行分层已被证明有助于预测INOCA的

预后。COVADIS小组将MVA的诊断标准，定义为在没有阻塞性CAD

的情况下，与如下指标相关的心肌缺血：CFR降低（通过有创测量＜2.0

或通过无创测量＜2.5）、MVS、IMR增高（＞25）和存在慢血流（TIMI

帧数＞25）o据报道，观察期间的事件发生率为7.7%/年，但未观察到性

别或种族差异。14

在一份ACh激发试验后测量CFR和IMR的报告中，IMR增高

(>18)的VSA存在发生事件的高风险。142

CorMicA研究以前瞻性、随机的方式，检查了将IDP纳入INOCA综

合诊断和后续治疗策略的效果，表明IDP有助于改善心绞痛症状和生活质

量。口，81然而，CorMicA研究主要关注左前降支冠脉的测量，还需要

进一步的研究。

在一项通过测量FFR、CFR和IMR来评估FFR阴性的中度狭窄的

回顾性研究中,CFR降低(<2.0)和IMR增高(>23)组的预后最差。

425CFR和IMR通常被报道为独立于FFR86、426-428的预后因素

(表18)。

表18.INOCA患者生理评估的推荐和证据水平

CORLOE

如果怀疑INOCA,应考虑通过测量CFR和IMR进行生理naB

学评估11,14,81,101,102,141,142

应考虑使用CFR和IMR来预测INOCA患者的预后UaB

86,425-428

CFR=冠脉血流储备；<：。11=推荐类别；11\/111二微循环阻力指数；LOE=

证据水平。

四.治疗的新见解

1.日常生活管理

1.1心脏康复等

1.1.1对于INOCA综合心脏康复的重要性

在有心绞痛症状的患者中,50%的CAG没有明显的固定狭窄JNOCA

的根木机制是心外膜痉挛或冠脉MVS或CMD。6,14,139冠脉内皮

损伤是VSA和CMD的病因之一。由于IVUS通常显示斑块的存在与痉挛

部位一致,INOCA的风险因素被认为与动脉粥样硬化疾病14,139的风

险因素相似，如高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖和缺乏运动c如

果没有禁忌症，综合性心脏康复对于INOCA和IHD均I类推荐。6,

429,430对于VSA和CMD,每周至少应进行3次（最好每天）在无

氧代谢阈值水平下进行至少30分钟的中度至剧烈的有氧运动。6,429

推荐每周进行140-180分钟的持续全身有氧运动，例如快走、慢跑或游

泳。心绞痛发作可能在运动期间或运动后立即发生，有两种可能的机制。

一种是运动引起的过度换气所致的冠脉痉挛,另一种是CMD引起的。在

这种情况下，建议减少运动强度并延长冷静时间，以防止过度换气。对于

CMD,0受体阻滞齐J可能对劳力性心绞痛有效。INOCA的突出危险因素

是吸烟431大量饮酒、压力或感冒。

对于INOCA,日常生活管理最重要的方面是戒烟、继续药物治疗、

运动、控制血压、控制体重、控制血脂异常、控制血糖（如果有DM）（注

意运动中的低血糖），以及适量饮酒（表19）。

表19.INOCA综合性心脏康复的推荐和证据水平

CORLOE

如果没有禁忌症，推荐进行综合性心脏康复。6,4*430

推荐进行中度至剧烈的有氧运动(>30分钟，每周至少3次

)。6,429,430

推荐戒烟431

COR二推荐类别；INOCA二冠脉非阻塞性心肌缺血；LOE二证据水平。

2.药物治疗

2.1法舒地尔(Rh。激酶抑制剂)

冠脉痉挛是主要由血管平滑肌收缩力增加引起的局部高反应。1“肌

球蛋白轻链(MLC)的磷酸化在血管平滑肌收缩和舒张的调节中起核心作

用，受MLC激酶(MLCK)和磷酸酶(MLCPh)活性的调节(图17)。

432,433在VSMCs中，磷脂酶C(PLC)对血管活性物质的响应，产生

三磷酸肌醇(触发细胞内肌浆网释放同时，质膜上

IP3)zCa2+oVSMC

的L型Ca2+通道开放，导致细胞外Ca2+内流。细胞内Ca2+的最终增力口

与钙调素形成复合物，从而激活MLCK。然后磷酸化的MLCK与肌动蛋

白发生交叉反应,导致VSCM收缩。当细胞内Ca2+水平降低时，Ca2+

与钙调蛋白解离，MLCK失活,MLCPh占主导地位。Rh。激酶独立于

Ca2+浓度，调节VSMC的收缩和舒张。血管收缩剂的刺激激活小GTP

酶Rho,通过其靶标Rho激酶调节MLC磷酸化。活化的Rho激酶通过

磷酸化其肌球蛋白结合亚基使MLCPh失活。因此，MLCK/MLCPh活性

的平衡变得以MLCK为主，MLC磷酸化得到促进，导致VSMCs的过度

收缩。434,435

激动剂(AngH.Thromb<i,ET-1e<c)

L型钙通道

图17.血管平滑肌的收缩和松弛的调1,5.HT=5.羟色胺：ADP=:磷酸腺仔:Ang=血管聚张素：ATP=

二硝酸腺昔:E「l=内皮素-1：IP3=三磴酸肌酊：乂10(=肌球蛋白轻链激幽MlCPh^L色蛋白轻链磷

陂醐：回磷;PLC=璘脂山C・

因此,Rho激酶是一种重要的分子开关，它以细胞内Ca2+浓度无关

的方式调节血管平滑肌的收缩和扩张。436法舒地尔是一种Rho激的抑

制剂，特异性且有效地抑制VSMCs的Rho激酶并缓解冠脉痉挛。437由

于法舒地尔的血管舒张机制与硝酸盐完全不同，因此在使用硝酸盐后加用

法舒地尔可进一步促进冠脉血管舒张。438尽管许多病例报告强烈表明法

舒地尔冠脉内给药对于多重耐药或难治性冠脉痉挛患者的有效，142,

439-444但没有RCT或观察性研究客观证明法舒地尔在缓解冠脉痉挛方

面优于常规使用的血管扩张剂(如硝酸盐和尼可地尔)。与此同时，在一

项回顾性观察性研究中，445在研究法舒地尔对慢流现象的影响时，在

ECG监测下在冠脉内给予法舒地尔:中位剂量18mg，最大剂量30mg)

治疗＞5分钟的患者中，观察到22%的患者出现短暂性低血压。但没有发

生死亡或心梗等严重并发症，表明法舒地尔冠脉内给药是安全的。正在研

究法舒地尔冠脉内给药作为难治性冠脉痉挛的一种治疗选择，这种痉挛对

传统的冠脉血管舒张剂（如硝酸盐）来说是棘手的（表20）

表20.冠脉内用法舒地尔以缓解难治性冠脉痉挛的推荐和证据水平

CORLOE

应考虑冠脉内给了法舒地尔以缓解难治性冠脉痉挛。HaB

＜：011=推荐类别;LOE=证据水平。

2.2地诺巴明（表21）

表21.VSA患者使用地诺巴明的推荐和证据水平

CORLOE

对于VSA450T52可以考虑使用地诺巴明（健康保险HbC

不承保）

（本指南无意推荐标签外使用）COR二推荐类别；LOE二证据水平;VSA,

血管痉挛性心绞痛。

CCB和硝酸盐是VSA的有效治疗方法，但据报道,大约20%的

患者对这些药物耐药，446因此必须考虑其他药物。在这种情况下，肾上

腺素能受体激动剂是一种选择，因为据报道自主神经系统参与了VSA的

加重和发展。447

地诺巴明是日本开发的一种口服肾上腺素能3受体选择性激动剂，已

知与去甲肾上腺素和多巴胺等儿茶酚胺制剂具有不同的作用机制，因为它

不具有儿茶酚胺结构，对脉率和血压的过度影响较小。448止的卜，据报道,

地诺巴明通过刺激P1受体增加冠脉血流量，并通过阻断a受体增加肾

和股动脉血流量。448,449

在临床病例中，据报道，对于冠脉痉挛已通过自发发作或诱导研究得

到证实的患者,地诺巴明治疗无冠脉显著狭窄的VSA是有效的。450-

452在10例VSA患者中，使用40mg地诺巴明后，7例发作完全缓

解,发作次数和硝酸日油的使用显著减少,并且发作没有加剧。451还报

道了15mg/天的小剂量与多种药物联合治疗难治性VSA的有效性。

452

然而，虽然地诺巴明在很多病例报告中都有效，但很可能只报道了有

效病例，并没有近期的报道或大量病例的报道。尽管地诺巴明在某些情况

下可能有效，但还需要进一步的研究,包括剂量，目前还没有足够的证据

证明其预防功效。

2.3阿司匹林（表22）

表22.VSA患者使用阿司匹林的推荐和证据水平

COR二推荐类别；LOE二证据水平；VSA二血管痉挛性心绞痛。

小剂量阿司匹林被推荐用于ACS和CCS的二级预防，因为它通过抑

制环氧合酶-1抑制血栓素A2的产生，从而减少血栓形成。17另一方面,

众所周知，即使阿司匹林可以预防心血管事件，但阿司匹林在一级预防中

也会增加出血风险，而小剂量阿司匹林的真正获益是由其平衡决定的。453

据报道，大剂量阿司匹林会加剧VSA症状，454小剂量阿司匹林也

有报道，包括在荟萃分析中。455-459对无明显冠脉狭窄的VSA患者,

分为阿司匹林组和非阿司匹林组的分析发现两组的MACE发生率相似。

455-458一项系统评价和荟萃分析459包括了4项倾向匹配研究、1

项回顾性研究和1项前瞻性多中心研究。荟萃分析共纳入了3661例没

有明显冠脉狭窄的VSA患者,无论是否服用阿司匹林。经过1-5年的

观察，阿司匹林的使用与MACE、MI或心源性死亡的发生之间没有相关

性。另一方面，在一项针对因冠脉痉挛发生ACS的患者的回顾性研究中,

阿司匹林治疗组的AMI和复发性胸痛发生率显著低于未治疗组。460此

外，OCT还显示，近25%的冠脉痉挛诱发部位存在血栓相关的冠脉斑

块侵蚀，36冠脉痉挛与冠脉斑块侵蚀之间的关系也引起了人们的关注。另

据报道，冠脉痉挛可能诱发冠脉斑块侵蚀和随后的血栓形成，导致ACS。

461

VSA的抗血小板治疗可能有效预防冠脉痉挛发作后的血小板活化和

凝血能力增加引起的冠脉内血栓，并且对于冠脉痉挛引起的不稳定型心绞

痛或有ACS病史的患者尤其有效。然而，目前抗血小板药物的疗效尚未

确定。另一方面，VSA并发明显器质性狭窄时，应按照稳定性劳力性心绞

痛进行抗血小板治疗。

2.4汉方药品（表23）

表23.VSA患者使用汉方药物的推荐和证据水平

CORLOE

对于VSA463,466-46g可以考虑使用汉方药物（健康保11bC

险不承保）

（这些指南无意推荐标签外使用）COR二推荐类别；LOEHF据水平；

VSA=血管痉挛性心绞痛。

CAD与焦虑和抑郁之间的关联是众所周知的。因此，据报道，与器

质性CAD患者相比，VSA患者有更多的焦虑和抑郁症状。462人们已

经注意到汉方药物用于治疗VSA焦虑和抑郁的有效性。

据报道，Shigyakusan可有效治疗与心因性症状（包括自主神经失

衡）相关的在该研究中,2例患有和严重焦虑症且胸痛

VSAO463VSA

无法通过贝尼地平、硝酸异山梨酯或尼可地尔控制的患者，考虑到副作用，

他们接受了小剂量的Shigyakusan和keishibukuryogan治疗后，其

胸痛发作完全消失。463

Keishibukuryogan具有通过扩张小动脉来改善外周循环的作用,从

而改善血液流动和红细胞稳定。464,465此外,通过产生内皮衍生的NO,

它可以改善血管内皮功能和冠脉痉挛。465有一例报道，一名对依氟地平

难以治疗的VSA患者，由于其副作用而无法使用尼可地尔，通过使用

keishibukuryogan,他在很长一段时间内完全避免了胸羸466

用于VSA的其他汉方药物包括用于接受硝酸盐药物治疗的患者的

Saibokuto,这也可能改善症状。467,468据报道,在3例病例中,对

于难治性VSA患者（用了之2种冠脉扩张药物难以控制）额外服用

Saibokuto后，观察到胸痛发作显著减少，生活质量改善。467尽管在许

多病例报告中，包括shigyakusan,keishibukuryogan,和saibokuto在内

的汉月药物都有效，但有可能只报道了有效的病例。最近没有对大量病例

进行比较组的报告或研究。尽管在某些情况下它作为标准药物的辅助治疗

可能有效，但仍需要进一步研究，包括剂量。

3.非药物治疗

3.1ICD植入

3.1.1VSA致死性心律失常的机制VSA中致命性心律失常（室性

心动过速：VT/VF）的机制尚不清楚。人们认为，由于冠脉痉挛引起的心

肌缺血可致复极异常,469并且由于冠脉痉挛心肌部缺血引起的心肌瘢痕

形成470也参与其中。据报道，在结扎冠脉的模型中，急性早期（缺血

30分钟内）和急性晚期（缺血性12-48小时内）有不同的机制。471急

性早期机制被认为与缺血所致心肌损伤相关的折返，472而急性晚期的机

制被认为是通过延迟后去极或早期后去极触发活动所致。473

3.1.2VSA中致命性心律失常的发生率和适当的ICD电击

据报道,VSA患者可能发生心源性猝死(SCD),并且在药物治疗难

治性或有院外心脏骤停病史的病例中更为常见。148在日本34个中心完

成的问卷调查中从2014年-2018年的5年间发生了5726例SCD,

其中808例(14%)是由于VSA所致。474在VSA弓|起的SCD中，

169例(21%)发生了可复苏的心脏骤停(abortedSCD:ASCD),其

中117例(69%)装有ICDe

尽管关于VSA预厨口ICD可用性的报道并不多(表24),475-

479最近的一项系统评价480发现，平均随访4.2年，6%的VSA患

者死亡，与没有心脏骤停病史的患者相比，ASCD患者的死亡率更高(9%

vs.5%)。在ASCD患者中，接受ICD植入的患者死亡率低于未植入

ICD的患者(3%比14%)，并且在17%的患者观察到适当的ICD电

击。据报道，即使在装有ICD的患者中,也可能发生因无脉电活动而死

亡的情况，但这并不限于难治性VSA患者。474

表24.VSA的死亡率和适当ICD电击的频率

Table24.MortalityRateandFrequencyofAppropriateICDTherapyInVSA

Mortalityrateduringtheobservationperiod

Mean(median)Frequencyof

Study

observationHistoryofcardiacanestappropriateICD

(Author,Year)Nohistoryof

periodiyears|Totaltherapy

cardiacarrestTotalWithoutICDWithICD

AhnJM.etal.20164n(75)8%8%13%14%4%21%

Rcxiriguez-ManefOM.

10%NA10%40%7%27%

el礼201期

ViastraW.etal.aw^7.53%0%9%0%13%25%

OgnoY,etal.2021471(42)9%NA3%NA3%20%

Tate«shiK.e<aJ.2O21^3215%NA11%0%20%60%

ICD二植入式心脏复律除颤器；NA二不可用；VSA=血管痉挛性心绞痛。

基于这些考虑，如果药物治疗难治，则将既往有VT/VF（包括ASCD）

的患者分类为Ila类是合理的，即使药物治疗有效也将其分为11b久表

25）。对于有ASCD病史的患者，也可以考虑在急性期使用可穿戴式心

脏复律除颤器。481

表25.VSA中ICD适应症的推荐和证据水平

CORLOE

对于已行VT7VF的患者，包括与冠脉痉挛相关的院外IlaB

心脏骤停，并且药物治疗无效时，应考虑植入

[CD148,474-480

对己有VT7VF的患者，包括与冠脉痉奈相关的院外libC

心脏骤停，即使药物治疗有效，也可考虑植入

[CD1-^8,474-480

COR二推荐类别；ICD=植入式心脏复律除颤器；1_0£=证据水平；VF二心

室颤动；VSA=血管痉挛性心绞痛；6二室性心动过速。

3.1.3VSA致死性心律失常的危险因素

据报道，如果患者没有多支冠脉痉挛或冠脉器质性病变，戒烟和钙拮

抗剂治疗的VSA患者，其长期生存率较高。482另一方面，在一项对2

032例VSA患者（包括188例ASCD病例）的研究中，年龄较小、高

血压、血脂异常、SCD家族史、多支冠脉痉挛和左前降支冠脉痉挛是

ASCD的危险因素。475ECG上的早复极（ER）模式也被认为是VT/VF

的危险因素；265例VSA患者中有64例（24%）表现出早复极模式，

并且早复极模式在既往有VF的患者中更为常见。在已有VF和早复极模

式的患者中，VF复发明显更多见。483最近的一项系统评价发现,存在

早复极模式的VF风险大约高5倍。484相反，在34例有VF病史的

早复极患者的报告中，13例患者（38%）患有VSA,故对于两种疾病的

组合应慎重。485此外，Brugada综合征可能与VSA相关，并且据报

道，冠脉痉挛可以通过对Brugada综合征的致心律失常成分叠加或协同

作用而诱发VFe486,487因此，应彻底评估VSA患者中的ASCD病

例，是否存在Brugada综合征。

3.1.4评估VSA发生致命性心律失常风险的方法

电生理检查（EPS）用于由古VT/VF的风险；据报道，VSA患者中

EPS诱发的VT/VF频率明显更高。488还有报道，对于有院外心脏骤停

病史的患者，EPS常可诱发VT/VF。489尽管VSA患者可能存在心律

失常基质，尤其是有院外心脏骤停病史的患者，但EPS对于考虑ICD指

征的意义尚未确定。

据报道，其他测试，例如QT离散度和T波交替（TWA）,与VT/VF

的发生相关。据报道，有VSA的患者QT离散度更大，有VT/VF的患

者的QT离散度显著大于无VT/VF的患者。490TWA也有同样的报道,

VSA患者的TWA发生率更高，VT/VF患者与无VT/VF的患者相比，其

变异性更大。491因此，在VSA患者中，QT离散度和TWA可能与VT/VF

相关，但没有足够的证据来确定ICD适应症。

3.2星状神经节阻滞、胸交感神经切除术

自主神经功能障碍被认为与冠脉痉挛的发病机制有关，492冠脉痉挛

发生在迷走神经活动较高时，例如深夜或静息时，并且由ACh诱发，支

持副交感神经的参与。295,361相反,冠脉痉挛期间血液儿茶酚胺水平

增高和夜间快动眼睡眠期间冠脉痉挛的出现表明迷走神经张力降低，并且

通过交感神经系统的肾上腺素增加，表明了交感神经参与。493,494人

们认为交感神经系缅口副交感神经系统之间的不平衡会导致交感神经系

统活动占主导地位，进而影响冠脉痉挛。495人们认为，通过交感神经系

统的血小板聚集会诱发冠脉痉挛。496,497当心绞痛在劳累或负荷期间

发作时，心肌需氧量增加可能与冠脉痉挛有关。

抑制冠脉痉挛降低心肌乳需

图18.星状神经节阻滞和胸交感神经切除术治疗冠状动脉痉挛的疗效。

星状神经节阻;粉口胸交感神经切除术具有以下作用：（1）阻断去甲

肾上腺素与收缩血管平滑肌的肾上腺素能Cd-受体的结合；（2）阻断血小

板聚集通过《2-受体引起的血清素的释放；（3）在胸交感神经切除术中通

过降低心率和收缩压来降低心肌耗氧量；以及（4）通过部分阻断缺血引

起的痛觉神经通路来缓解疼痛（图18）。此外，通过抑制交感神经以及改

善心率变异性和QT时间变异性而产生的抗心律失常作用，可以潜在地治

疗难治性或严重的VSAe498-500

迄今为止，对于难治性或严重的VSA,大多数研究已经证明星状神经

节阻滞和胸交感神经切除术的获益，501-505并且RCT仅限于少数单中

心研究。在仅有一项研究交感神经切除术对冠脉痉挛影响的RCT中,506

该研究将79例药物难治性VSA患者，随机接受胸腔镜胸交感神经切除

术或药物治疗24个月，评估了胸腔镜胸交感神经切除术对MACE的影

响。结果切除组24个月时MACE发生率显著低于药物治疗级16.22%vs.

61.90%,P=0.0001）。胸交感神经切除组和药物治疗组的总死亡率分别

为0%和14.29%（P=0.0001）。该研究纳入了高危患者,其中ST段抬

高和致命性心律失常分别占60%和50%。

星状神经节阻滞^胸交感神经切除术的一个问题是治疗效果可能包

括安慰剂效应。507虽然使用假手术组的对照研究对于解决这个问题是必

要的，但很难在有难治性或致命性心脏事故病史的严重VSA患者中进行

此类研究。其他问题包括星状神经节阻滞的麻醉剂量、507是否应进行双

侧胸交感神经切除术以及效果持续多长时间。508

目前，尽管采取了严格的生活方式管理，如戒烟、消除精神压力以及

使用多种不同类型的冠脉扩张器，但对于（1）致命的主要血管痉挛发作，

包括频繁的ICD电击治疗；或（2）与交感神经张力增加相关的心绞痛频

繁发作（经常在白天，由压力或体力活动引起）的病例，星状神经节阻滞

和/或胸交感神经切除术可被视为非药物治疗之一（表26,图18）。

表26.星状神经节阻滞和胸交感神经切除术治疗难治性或严重VSA的

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