2026版烧伤科病历书写质控规范

2026版烧伤科病历书写质控规范一、基本要求1.时效性：门（急）诊病历应即时书写完成；住院病历中的首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历需按照规定的内容书写，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。如需修改，应采用划线更正法，保持原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人需签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.术语准确性：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合《国际疾病分类》《手术操作分类》等标准。4.签名完整性：各项记录需由相应的医护人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。二、门（急）诊病历书写内容及要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、工作单位、药物过敏史等，应逐项填写完整，字迹清晰。2.就诊时间：精确到年、月、日、时、分。3.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。应简明扼要，一般不超过20个字。例如“火焰烧伤头面部、双上肢3小时”。4.现病史：是病史中的主体部分，围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。对于烧伤患者，需记录烧伤的原因（如火焰、热水、化学物质等）、时间、部位、面积、深度估计，受伤现场情况，伤后有无处理及处理方法，是否有呼吸道损伤的表现（如呼吸困难、声音嘶哑、咽痛等），是否有口渴、烦躁等休克前期症状。5.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点询问与烧伤治疗可能相关的疾病，如糖尿病、心血管疾病等。6.个人史：记录社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。了解患者的职业有助于判断烧伤的可能原因，如化工行业人员可能接触化学物质烧伤。7.体格检查：重点记录烧伤部位的情况，包括烧伤面积的测量（可采用中国新九分法、手掌法等）、深度（Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）的判断，创面的颜色、质地、水泡情况等，同时检查生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颈部、胸部、腹部等重要脏器的情况，以及有无合并伤。8.辅助检查：记录就诊时已经进行的相关检查结果，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、心电图等，对于判断患者的病情及制定治疗方案有重要意义。9.诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。诊断应包括烧伤的部位、面积、深度，如有合并症也应一并列出。例如“火焰烧伤头面部、双上肢40%，深Ⅱ度～Ⅲ度，合并吸入性损伤”。10.治疗意见：记录针对患者病情所采取的治疗措施，包括创面处理方法（如清创、包扎、暴露疗法等）、药物治疗（如抗生素、补液、止痛等药物的使用）、是否需要住院治疗等。11.医师签名：由接诊医师签名，以明确责任。三、住院病历书写内容及要求（一）入院记录1.一般项目：同门诊病历一般项目，且需明确患者的医保类型等信息。2.主诉：同门诊病历主诉的书写要求，强调简洁明了突出主要问题。3.现病史：更加详细全面，除门诊记录的内容外，还需记录转运过程中的情况，如是否采取了进一步的急救措施、病情有无变化等。对于烧伤患者，要详细记录液体复苏情况，包括补液的种类、量、速度等，以及患者的反应，如尿量、精神状态等。4.既往史：在门诊记录基础上，进一步详细询问和记录，特别是与本次烧伤治疗相关疾病的诊断、治疗经过及目前的控制情况。5.个人史、家族史：个人史详细询问患者的生活习惯、工作环境等对烧伤可能产生影响的因素；家族史重点询问有无遗传性疾病、可能影响伤口愈合的家族性疾病等。6.体格检查：按照系统全面检查，记录一般情况及生命体征后，重点对烧伤创面进行详细描述。准确测量烧伤面积，不同深度烧伤的分布情况，创面是否有感染迹象（如红肿、渗液、异味等）。检查全身浅表淋巴结，各系统器官的检查应细致，注意有无合并伤的体征。7.辅助检查：汇总患者入院前及入院时的各项检查结果，对于检查结果异常的项目要分析可能的原因及其与烧伤病情的关系。如血常规中白细胞升高可能提示感染，血红蛋白降低可能与失血有关。8.初步诊断：应准确、全面，对于不确定的诊断可在其后加“？”。诊断顺序一般先写主要诊断，即对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，再依次列出次要诊断。9.医师签名：由经治医师签名，上级医师审核签名。（二）首次病程记录1.病例特点：归纳患者的症状、体征、辅助检查等方面的特点，突出与诊断和治疗相关的关键信息。例如对于烧伤患者，强调烧伤的原因、面积、深度、有无吸入性损伤及患者的一般情况等特点。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括病史、症状、体征和辅助检查结果，详细阐述为何做出当前的诊断。鉴别诊断要列出可能的相似疾病，并分析与患者病情的不同之处，以排除其他疾病的可能性。如对于化学烧伤患者，要与热烧伤等相鉴别，分析化学物质的特性、损伤表现等方面的差异。3.诊疗计划：根据患者的病情制定具体的治疗方案，包括创面处理、液体复苏、抗感染、营养支持等治疗措施，以及进一步的检查项目和时间安排。如对于大面积烧伤患者，制定详细的补液计划，明确不同阶段的补液量和种类；根据创面情况选择合适的敷料和换药方法。（三）日常病程记录1.病情变化及处理措施：详细记录患者每日的病情变化，如创面的愈合情况（有无新生上皮生长、创面缩小情况等）、生命体征的波动、是否出现新的症状或并发症（如肺部感染、肾功能不全等）。针对病情变化及时记录采取的处理措施，如调整补液方案、更换抗生素、进行手术治疗等，并说明理由。2.上级医师查房意见：准确记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断的修正或补充、治疗方案的调整等意见。上级医师查房后，管床医师应及时整理并记录在病程中。3.会诊意见：当患者需要其他科室会诊时，记录会诊医师的意见和建议，以及执行会诊意见的情况。如邀请呼吸科会诊评估吸入性损伤，记录呼吸科医师对气道管理、呼吸支持等方面的建议及落实情况。4.实验室及辅助检查结果分析：当有新的检查结果回报时，分析结果的临床意义，判断对疾病的诊断和治疗有何影响。如血常规中血小板进行性下降，要分析是否与烧伤后凝血功能异常、感染等因素有关，并采取相应的处理措施。5.医患沟通情况：记录与患者及其家属沟通的内容，包括病情告知、治疗方案的选择、预后评估等，以及患者及其家属的意见和态度。如告知患者烧伤愈合可能留下瘢痕的情况，患者对整形修复的意愿等。（四）上级医师查房记录上级医师定期对患者进行查房，记录上级医师对患者病情的诊断、治疗方案的评估及调整意见。查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间等，对患者的当前病情进行详细分析，提出下一步的诊疗计划。对于疑难、复杂病例，上级医师应组织讨论，记录讨论的内容和结论。（五）疑难病例讨论记录当遇到诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例时，应组织疑难病例讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人介绍患者的病情，参会人员发表各自的意见和分析，最终得出的讨论结论和下一步的诊疗方案。讨论记录应客观、全面，体现不同的观点和分析过程。（六）会诊记录患者因病情需要邀请其他科室会诊时，由申请会诊医师填写会诊申请单，简要写明患者的病情及会诊目的。会诊医师收到会诊申请后，应在规定时间内前往会诊，并将会诊意见详细记录在会诊单上。记录内容包括会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊时间、会诊意见及建议等。1.科内会诊：由本科室高年资医师进行会诊，记录内容应突出对病情的深入分析和治疗方案的调整建议。2.科间会诊：邀请其他科室医师进行会诊，要详细记录会诊医师对本专科情况的看法及专科处理建议，管床医师应及时记录执行会诊意见的情况。3.院外会诊：当本院无法解决患者的问题时，邀请外院专家会诊。会诊前应充分准备患者的资料，会诊时记录外院专家的意见和建议，以及对后续治疗的影响。（七）转出（入）记录1.转出记录：患者因病情需要转往其他科室时，由经治医师书写转出记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、简要病史、诊疗经过、目前病情、转出原因、注意事项等。重点说明患者目前的病情状态及转科的必要性。2.转入记录：患者转入新的科室后，由转入科室的经治医师书写转入记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出科室、转入科室、转入日期、转入原因、简要病史、在转出科室的诊疗经过、转入时的病情及诊疗计划等。（八）抢救记录患者发生病情危急需要抢救时，应及时记录抢救过程。内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、抢救时间（精确到分钟）、抢救措施（如心肺复苏、气管插管、药物使用等）、病情变化及抢救效果等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（九）手术相关记录1.手术前小结：在手术前由经治医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术适应证、手术前准备情况（如各项检查结果是否完善、备血情况等）、手术风险评估及应对措施等。2.手术同意书：手术前必须由患者或其授权代理人签署手术同意书。手术同意书应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或其授权代理人的知情同意意见及签名、医师签名等内容。详细向患者或其家属说明手术的必要性、风险和可能的预后情况。3.手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成，特殊情况下由手术者指定的医师书写，但手术者必须签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号等）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括手术切口、手术步骤、术中发现、处理情况、出血量、输液输血量等）、标本送检情况等。手术记录应详细、准确，如实反映手术的全过程。4.术后首次病程记录：手术后由参加手术的医师在术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。重点关注患者术后的生命体征、伤口情况及有无并发症的发生。5.术后病程记录：记录患者手术后的病情变化、伤口愈合情况、引流管情况、用药情况等。观察有无术后出血、感染、器官功能障碍等并发症，及时处理并记录处理措施和效果。（十）麻醉相关记录1.麻醉术前访视记录：麻醉医师在手术前访视患者，了解患者的病情、既往史、过敏史等情况，评估患者对麻醉的耐受性。记录内容包括患者一般情况、拟行手术方式、麻醉方式选择、麻醉前准备情况、麻醉风险评估等。2.麻醉记录：由麻醉医师在麻醉过程中实时记录，内容包括患者一般信息、麻醉诱导及维持用药、麻醉期间的生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）、特殊情况及处理措施等。麻醉记录应准确、及时，反映麻醉过程的全貌。3.麻醉术后访视记录：麻醉医师在术后访视患者，了解患者麻醉后的恢复情况，记录患者苏醒时间、有无麻醉相关并发症等。（十一）出院记录患者出院时，由经治医师书写出院记录，在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应明确患者出院后的注意事项，如伤口护理、饮食要求、休息安排、用药指导、复诊时间等，确保患者出院后能得到正确的康复指导。（十二）死亡记录患者死亡后，由经治医师在24小时内完成死亡记录。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救过程等）、死亡原因、死亡诊断等。对死亡原因应进行详细分析，总结经验教训，提高医疗质量。（十三）死亡病例讨论记录患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员的姓名及专业技术职务，主持人介绍患者的病情、诊疗经过及死亡情况，参会人员分析死亡原因、总结诊疗过程中的经验教训，提出改进措施等。讨论记录应客观、深入，有助于提高医疗团队的救治水平。四、病历质量控制1.科室自查：科室成立病历质量控制小组，定期对本科室的病历进行检查。检查内容包