2026年病历书写规范高频考核试题及答案

2026年病历书写规范高频考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据我国最新病历书写规范要求，病历书写的核心基本原则是下列哪项A.客观、真实、准确、完整、规范B.内容符合诊疗逻辑即可，格式要求可灵活调整C.只要不影响核心内容，记忆模糊时可合理推断后补记D.电子病历仅需要系统记录，不需要操作人员手写或数字签名答案：A解析：我国现行《病历书写基本规范》明确要求，病历书写必须遵循客观真实、准确完整、规范清晰的核心原则，任何病历无论纸质还是电子，都必须符合签名、格式的硬性要求，不得仅凭推断随意书写，因此只有A选项正确。2.患者王某，2026年5月12日7:30因“发热伴咳嗽3天”办理入院手续，按照规范要求，患者的入院记录应当最晚在以下哪个时间点前完成A.2026年5月12日19:30B.2026年5月13日7:30C.2026年5月14日7:30D.2026年5月12日15:30答案：B解析：病历书写规范中对时限的考核是高频考点，其中入院记录、出院记录、首次病程记录的时限是最容易混淆的内容，规范明确要求，入院记录应当由经治医师在患者入院后24小时内完成，因此该患者7:30入院，24小时内即次日7:30前完成即可，B选项正确。首次病程记录要求8小时内完成，切勿混淆。3.关于电子病历的修改规范，下列哪项说法是错误的A.电子病历修改应当保留完整的修改痕迹B.修改内容应当清晰显示修改的具体时间C.修改完成后必须有修改人的电子签名D.实习医师自行修改病历内容时，不需要上级医师审核署名答案：D解析：2025年卫健委更新的电子病历管理规范进一步明确了电子病历修改的权限要求，实习医师、试用期医师书写的病历，必须经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名才具备法律效力，任何修改操作都必须符合资质要求，因此D选项说法错误，符合题意。4.患者李某，2026年1月8日14:00因“急性脑出血”急诊收入院，按照规范要求，该患者的首次病程记录应当在何时前完成A.当日18:00前B.当日20:00前C.次日14:00前D.当日22:00前答案：D解析：首次病程记录是患者入院后第一份总结性诊疗记录，规范要求必须在患者入院后8小时内完成，该患者14:00入院，8小时后即当日22:00前完成即可，因此D选项正确。本题核心考核首次病程记录与入院记录的时限区别，属于历年考核的高频易错点。5.对于病危患者的日常病情记录，规范要求至少多久记录一次A.每1小时B.每班次C.每3天D.每天至少1次答案：D解析：病历书写规范对病情记录的频次要求为：病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病或康复期患者至少每3天记录1次，因此D选项正确。6.下列哪种情况不需要书写交班记录A.新入院的昏迷患者B.转出至外科手术的内科患者C.仍在院等待检查的危重患者D.当日完成门诊包皮环切术后办理完出院手续的患者答案：D解析：交班记录是当班医师将未完成诊疗、需要下一班医师继续观察处理的患者情况进行交接的记录，已经完成诊疗流程、当日离院的出院患者不需要纳入交班范围，因此D选项符合题意。7.手术安全核查记录是手术安全管理的核心文件，按照规范要求，需要哪三方共同核对并签字确认A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术主刀医师、助手、器械护士C.手术医师、麻醉医师、科主任D.手术医师、麻醉医师、器械护士答案：A解析：《医疗质量管理办法》及病历书写规范明确要求，手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，分别核对患者身份、手术部位、手术方式等核心内容，三方签字确认后方可开展手术，因此A选项正确。8.按照规范要求，出院记录应当何时完成A.患者出院后24小时内完成B.患者出院前完成C.患者出院后72小时内完成D.患者出院后1周内完成答案：B解析：出院记录是总结患者整个住院诊疗过程的核心文件，规范要求出院记录应当在患者出院前完成，不得延后，因此B选项正确。9.临床急会诊要求会诊医师多长时间内到场开展会诊A.10分钟内B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内答案：A解析：会诊的时限要求也是高频考点，其中急会诊针对的是危及生命需要紧急处置的情况，要求会诊医师必须在10分钟内到场，普通会诊要求发起后24小时内完成会诊记录，因此A选项正确。10.关于病历复印的资质要求，下列说法正确的是A.患者本人申请复印本人病历，应当提供本人有效身份证明B.患者代理人申请复印病历，仅需要提供代理人身份证明即可C.保险公司因理赔需要申请复印病历，不需要提供患者授权D.任何情况下都不允许患者复印主观病历资料答案：A解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及病历管理规定，患者本人复印病历需要提供有效身份证明，代理人需要同时提供代理人身份证明和患者授权委托书，保险公司需要提供保险合同、经办人身份证明、患者授权，近年规定也明确，患者有权申请查阅包括病程记录在内的所有病历资料，仅传统意义上的“主观病历”不得带出医疗机构，因此只有A选项正确。二、多项选择题（每题4分，共32分）1.根据病历书写规范要求，病历书写的基本要求包括下列哪些内容A.文字工整、字迹清晰B.表述准确、语句通顺C.标点正确、逻辑清晰D.不得使用不规范的缩写和简化字E.所有内容必须使用中文书写，不得出现英文答案：ABCD解析：规范要求病历书写应当符合文字格式要求，允许使用国家标准规定的缩写和外文缩写，并不是完全禁止使用英文，比如常用的CT、MRI等规范缩写是允许的，因此E选项错误，ABCD正确。2.下列哪些临床操作或诊疗行为，必须签署知情同意书并将知情同意书存入病历留存A.开腹脾脏切除术B.冠脉CTA特殊造影检查C.晚期肿瘤的试验性靶向药物治疗D.产妇分娩时的会阴侧切术答案：ABCD解析：规范明确要求，进行手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗都必须取得患者知情同意，授权签字后存入病历，会阴侧切属于手术范畴，试验性治疗属于实验性临床医疗，特殊造影属于特殊检查，因此所有选项都正确。3.按照我国电子病历管理的最新要求，合格的电子病历系统应当满足下列哪些功能要求A.具备操作人身份识别功能，只有授权人员可以操作系统B.所有操作都留有痕迹，可查询每一次修改的人员、时间、内容C.可以根据权限等级限制修改权限，上级医师才有资格审核修改下级病历D.所有病历数据可溯源、可导出、可长期安全留存答案：ABCD解析：上述四个选项都是2025年《医疗机构电子病历管理评价细则》中明确要求的核心功能，符合当前电子病历分级评价的标准要求，因此所有选项都正确。4.关于死亡病例讨论，下列说法符合规范要求的有A.所有死亡病例都必须进行死亡病例讨论B.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后1周内完成C.已经进行尸检的病例，死亡病例讨论可以待病理报告出具后再进行D.死亡病例讨论一般由科主任或者副主任医师主持，所有相关医师参加答案：ABCD解析：上述四个选项都是病历书写规范中关于死亡病例讨论的明确要求，没有错误，因此全部正确。即使患者家属拒绝尸检或者自动出院后死亡，也必须组织病例讨论总结诊疗经验，因此所有死亡病例均需讨论的要求是硬性规定。5.下列哪些情况，必须有上级医师查房记录留存于病历中A.入院3天未明确诊断的疑难病例B.住院期间的病危患者C.新入院的急危重症患者D.病情稳定已经连续住院2个月的老年慢性病患者答案：ABC解析：规范要求，对新入院患者、危重患者、疑难患者必须有上级医师查房记录，病情稳定的慢性患者仅需要按照要求定期查房，常规查房记录可以整合到日常病程记录中，不需要单独撰写上级医师查房记录，因此D选项不符合要求，ABC正确。6.入院记录中必须包含的核心内容包括下列哪些A.患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、籍贯、联系方式等B.主诉、现病史，即本次发病的时间、诱因、主要症状、诊疗经过、一般情况变化等C.体格检查、专科检查、辅助检查结果D.初步诊断、诊断依据、诊疗计划答案：ABCD解析：完整的入院记录必须包含上述所有核心内容，缺项会被判定为不合格病历，因此四个选项都正确。7.关于纸质病历的修改规范，下列说法正确的有A.修改错字时，应当用双线划在错误内容上，不得采用刮擦、涂抹、粘除等方式掩盖原内容B.修改后必须保留原记录内容清晰可辨，不得完全遮盖C.修改完成后，应当在修改位置注明修改时间，并有修改人签名D.上级医师有权审核修改下级医师书写的病历答案：ABCD解析：上述四个选项都是纸质病历修改的明确规范要求，全部正确，这一考点也是病历合法性认定的核心内容，属于高频考核点，一旦修改不符合规范，在医疗纠纷中很容易被认定为医方存在过错。8.关于急诊病历的书写要求，下列说法正确的有A.急诊抢救记录应当精确记录每一项操作的时间，精确到分钟B.急诊留观患者必须每天记录留观期间的病情变化和诊疗措施C.急诊初诊病历必须记录患者就诊时间、生命体征、主诉、现病史、体格检查、初步诊断和处理意见D.急诊收入院的患者，不需要重新写入院记录，直接用急诊病历代替即可答案：ABC解析：急诊患者收入院后，必须按照规范要求书写住院入院记录，系统总结患者住院前的病情和诊疗情况，不得用急诊病历代替，因此D选项错误，ABC正确。三、案例分析题（每题24分，共48分）1.案例患者男性，56岁，2026年4月15日9:10因“突发左侧胸痛2小时，伴胸闷大汗”由急诊绿色通道送入心内科病区，值班住院医师接诊后立即完善心电图检查提示急性ST段抬高型心肌梗死，值班主治医师当日出门诊，要当日下午才能返回病区。入院后患者9:30突发意识丧失，心电监护提示室颤，值班医师立即组织抢救，抢救从9:32持续到10:15，患者恢复自主心律，因抢救过程持续紧张，值班医师未能及时书写抢救记录。请回答以下问题：（1）该患者的首次病程记录应当由谁完成，时限要求是什么？答案：首次病程记录应当由接诊的值班住院医师完成，根据规范要求，必须在患者入院后8小时内完成，也就是当日17:10前完成即可。因值班主治医师当日出门诊无法及时完成，由接诊的住院医师完成符合规范要求，后续上级医师审核签字即可。（2）该患者的入院记录应当何时完成？对书写资质有什么要求？答案：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，也就是2026年4月16日9:10前完成即可。书写资质要求：入院记录必须由取得执业资质的经治医师书写，实习医师、试用期医师书写的入院记录，必须由带教的注册执业医师审核签字后才具备法律效力。（3）本次抢救过程未能及时书写抢救记录，补记抢救记录的规范要求是什么？答案：根据规范要求，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关经治医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间和补记人签名，补记内容应当客观真实，完整记录抢救过程中的用药、操作、病情变化、参与抢救的人员、家属知情同意情况等核心信息，不得修改或隐瞒原始抢救过程，补记的内容不能掩盖原始记录的真实性，符合可追溯要求。2.案例患者女性，62岁，2026年2月10日因“多发性胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院，行腹腔镜胆囊切除术，术前完善相关检查，签署手术知情同意书，手术过程顺利，术后第3天患者出现黄疸、发热，检查提示术中胆管损伤，随即转至上级医院行胆管修复手术，术后恢复良好。患者出院后回到原医院，以原医院诊疗存在过错为由，申请复印全部病历，原医院病案室仅为患者提供了住院病案首页、入院记录、出院记录、检查检验报告单、手术知情同意书，告知患者病程记录、术前讨论记录属于主观病历，按照规定不允许给患者复印，患者家属不满，认为医方故意藏匿篡改病历，引发医疗纠纷。请回答以下问题：（1）根据现行病历书写规范和《医疗纠纷预防和处理条例》，患者及其委托代理人有权复印哪些病历内容？答案：根据现行规定，患者及其委托代理人有权复印或者复制其门诊病历、住院病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录，以及其他国务院卫生主管部门规定的属于患者可以复印的病历资料，也就是说，患者不仅有权复印传统定义的客观病历，也有权复印病程记录、术前讨论记录等传统意义上的主观病历，仅部分医疗机构出于档案管理要求，规定主观病历不得带出医疗机构，但是必须允许患者复印留存副本，不能拒绝患者的复印申请。（2）原医方“主观病历不能复印给患者”的说法是否正确？为什么？答案：原医方的说法错误，该说法是旧版《医疗事故处理条例》的内容，2018年实施的《医疗纠纷预防和处理条例》已经明确取消了主观病历和客观病历的限制，患者有权复印所有病历资料，医疗机构不得拒绝患者复印合法病历的要求，仅可以要求查阅未装订入病案的原始讨论记录在医疗机构指定场所进行，但是必须为患者提供复印服务，原医方的说法不符合现行规定，属于认知错误。（3）病历修改中，合