2026年江西省理赔员专业资格试题(理赔员社保理赔)复习(附答案)

2026年江西省理赔员专业资格试题(理赔员社保理赔)复习(附答案)一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《江西省基本医疗保险参保人员异地就医管理办法（2025修订）》，参保人因突发疾病在异地急诊住院，需在入院后（）个工作日内通过“赣服通”或参保地医保经办机构完成备案。A.1B.3C.5D.72.某参保职工2025年12月因工致右手骨折，用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请，职工本人可在事故伤害发生之日起（）内向统筹地区社会保险行政部门提出申请。A.3个月B.6个月C.1年D.2年3.江西省2026年职工医保普通门诊统筹起付标准为：一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构300元，三级医疗机构（）元。A.400B.500C.600D.7004.生育保险津贴计算基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资，若职工本人产假期间工资高于津贴标准，差额部分应由（）补足。A.医保基金B.用人单位C.职工个人D.财政部门5.下列情形中，可纳入工伤保险基金支付范围的是（）。A.职工因醉酒导致的工伤B.职业病诊断证明书明确的尘肺病C.非本人主要责任的交通事故，但未在规定时限内报警D.用人单位未参加工伤保险期间职工发生的工伤6.参保人住院治疗时，使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年版）》中的乙类药品，个人先行自付比例为（）。A.5%B.10%C.15%D.20%7.失业保险金领取期限根据缴费年限计算，累计缴费满5年不足10年的，最长可领取（）个月。A.12B.18C.24D.308.某企业职工2025年11月发生工伤，经鉴定为7级伤残，其一次性伤残补助金标准为（）个月的本人工资。A.13B.16C.18D.219.参保人申请医保手工报销时，若提供的医疗费用票据为电子票据，需同时提交（）作为报销凭证。A.票据打印件B.医院收费系统截图C.电子票据验证码D.就诊记录复印件10.工伤保险中，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，护理费由（）负责。A.工伤保险基金B.用人单位C.职工近亲属D.社区服务机构11.江西省2026年城乡居民医保住院政策范围内报销比例，三级医院不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%12.参保人因患恶性肿瘤在定点医疗机构进行门诊放化疗，其费用结算方式应按照（）管理。A.普通门诊B.门诊慢特病C.住院D.家庭医生签约服务13.用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起按日加收（）的滞纳金。A.万分之一B.万分之三C.万分之五D.千分之一14.职工因工死亡，其近亲属领取的一次性工亡补助金标准为上一年度（）城镇居民人均可支配收入的20倍。A.全国B.江西省C.设区市D.统筹地区15.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品，使用个人账户支付时，药店应（）。A.允许使用他人账户代付B.留存购药人身份证复印件C.如实记录药品名称、数量、金额D.无需核对参保人身份信息16.生育保险参保职工未就业配偶发生的生育医疗费用，按照（）标准报销。A.职工本人待遇的50%B.城乡居民医保生育待遇C.实际发生费用的70%D.统筹地区规定的定额17.工伤职工进行劳动能力鉴定时，若对初次鉴定结论不服，可在收到结论之日起（）日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。A.10B.15C.30D.6018.参保人异地就医直接结算时，住院费用的起付标准、报销比例和最高支付限额执行（）的规定。A.参保地B.就医地C.户籍所在地D.备案地19.失业保险参保职工非因本人意愿中断就业的，需在失业后（）日内到公共就业服务机构办理失业登记。A.15B.30C.60D.9020.医保基金不予支付的情形中，不包括（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的费用C.因自杀产生的急救费用D.符合基本医保目录的急诊抢救费用二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.下列属于基本医疗保险基金不予支付的情形有（）。A.工伤事故引发的医疗费用B.交通事故中由肇事方承担的医疗费用C.参保人因美容整形产生的费用D.符合“双通道”管理的抗肿瘤靶向药费用2.工伤保险认定中，“上下班途中”包括（）。A.职工从单位到配偶父母家的合理路线B.职工下班途中顺路买菜发生的非本人主要责任交通事故C.职工因加班晚归，超出日常通勤时间的路线D.职工休息日自行到单位取材料的途中3.职工医保个人账户可用于支付（）。A.本人在定点药店购买的高血压药B.配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.父母在私立医院的体检费用D.子女在境外留学期间的门诊费用4.生育保险待遇包括（）。A.生育医疗费用B.生育津贴C.计划生育手术费用D.孕期营养补贴5.工伤职工停止享受工伤保险待遇的情形有（）。A.丧失享受待遇条件的B.拒不接受劳动能力鉴定的C.拒绝治疗的D.被判刑正在收监执行的6.城乡居民医保参保人门诊慢特病待遇申请需提供（）。A.身份证或社保卡B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.近1年的相关病历资料D.单位开具的收入证明7.异地就医直接结算备案类型包括（）。A.长期异地居住备案B.临时外出就医备案C.异地转诊就医备案D.异地急诊抢救备案8.失业保险金领取条件包括（）。A.失业前用人单位和本人已缴纳失业保险费满1年B.非因本人意愿中断就业C.已进行失业登记，并有求职要求D.未享受基本养老保险待遇9.医保经办机构对定点医疗机构进行审核时，重点核查（）。A.是否存在挂床住院B.是否超量开药C.是否合理使用高值耗材D.是否按规定上传医保结算数据10.工伤保险辅助器具配置项目包括（）。A.假肢B.轮椅C.助听器D.义眼三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保职工退休后，若职工医保缴费年限未达到江西省规定的最低缴费年限（男30年，女25年），可一次性补缴差额年限费用后享受退休医保待遇。（）2.工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇由工伤保险基金按月支付。（）3.参保人因同一疾病在15日内重复住院的，第二次住院起付标准可降低50%。（）4.生育保险津贴计算时，若用人单位上年度职工月平均工资低于职工本人产假前工资标准，差额部分由用人单位补足。（）5.失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，个人无需缴纳基本医疗保险费。（）6.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可用于挂号、结算等医保业务。（）7.工伤认定中，用人单位不认为是工伤的，由职工本人承担举证责任。（）8.参保人使用医保电子凭证结算时，药店可以收取额外手续费。（）9.城乡居民医保参保人在非定点医疗机构发生的急诊费用，不可纳入报销范围。（）10.工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于工伤预防、工伤保险待遇、劳动能力鉴定等支出。（）四、案例分析题（共40分）案例1（15分）：王某为南昌市某制造企业职工，2025年10月15日下班途中（18:30）驾驶电动车回家，行至公司附近十字路口时与一辆违规变道的轿车相撞，王某右胫骨骨折。交警部门认定轿车司机负主要责任，王某负次要责任。企业未在30日内为王某申请工伤认定，王某于2026年1月20日自行向南昌市人社局提交工伤认定申请。问题：（1）王某的情形是否符合工伤认定条件？说明理由。（5分）（2）企业未在规定时限内申请工伤认定，需承担哪些责任？（5分）（3）若王某被认定为工伤，其医疗费用应如何结算？（5分）案例2（15分）：李某为赣州市城乡居民医保参保人（2026年缴费），2026年3月因突发急性阑尾炎在赣州市人民医院（三级甲等）住院治疗，住院期间发生医疗费用28000元，其中：床位费1200元（标准内900元）、检查费5000元（全部符合目录）、手术费8000元（符合目录）、药品费12000元（其中乙类药品8000元，个人先行自付比例10%）、其他费用600元（符合目录）。赣州市2026年城乡居民医保三级医院起付线800元，政策范围内报销比例65%，年度最高支付限额20万元。问题：（1）计算李某住院费用中政策范围内可报销金额。（8分）（2）李某需个人自付的总费用是多少？（7分）案例3（10分）：张某为九江市职工医保参保人，2026年2月因患尿毒症在九江市第一人民医院进行门诊血液透析治疗。张某申请门诊慢特病待遇时，医院医保科以“未提供近3个月内的肾功能检查报告”为由拒绝受理。问题：（1）尿毒症是否属于江西省职工医保门诊慢特病病种范围？（2分）（2）医院拒绝受理是否合规？说明理由。（3分）（3）张某应如何正确申请门诊慢特病待遇？（5分）答案及解析一、单项选择题1.B（依据《江西省异地就医管理办法》第12条，急诊住院需3个工作日内备案）2.C（《工伤保险条例》第17条，职工个人申请时限为1年）3.A（2026年江西省医保局调整门诊统筹起付线，三级医院400元）4.B（《社会保险法》第56条，工资高于津贴的差额由单位补足）5.B（职业病属于工伤保险范围；A因醉酒排除；C未报警不影响责任认定但需补充证明；D由单位支付）6.C（2025版药品目录规定乙类药品个人先行自付15%）7.B（《失业保险条例》第17条，5-10年最长18个月）8.A（《工伤保险条例》第37条，7级伤残为13个月本人工资）9.C（电子票据需提供验证码核验真实性）10.B（停工留薪期护理费由用人单位承担）11.A（2026年城乡居民医保三级医院报销比例不低于50%）12.B（门诊放化疗纳入慢特病管理）13.C（《社会保险法》第86条，滞纳金为万分之五/日）14.A（一次性工亡补助金按全国城镇居民人均可支配收入计算）15.C（药店需如实记录药品信息，禁止冒用账户）16.D（未就业配偶按统筹地区定额标准报销）17.B（再次鉴定申请时限为15日）18.A（异地结算“就医地目录、参保地政策”）19.B（失业登记需在30日内办理）20.D（急诊抢救符合目录的费用可支付）二、多项选择题1.ABC（D属于“双通道”药品，可支付）2.ABC（D非日常通勤不属于“上下班途中”）3.AB（C私立医院体检、D境外费用不可用个人账户）4.ABC（生育保险无孕期营养补贴）5.ABCD（均为《工伤保险条例》第42条规定情形）6.ABC（无需收入证明）7.ABCD（四类备案类型）8.ABCD（失业保险金领取四条件）9.ABCD（均为医保审核重点）10.ABCD（均属辅助器具配置项目）三、判断题1.√（江西省规定退休医保最低缴费年限男30年、女25年，可补缴）2.×（停工留薪期工资由用人单位支付）3.√（江西省医保局2025年调整重复住院起付线政策）4.√（津贴低于工资的差额由单位补足）5.√（失业人员医保费由失业保险基金支付）6.√（医保电子凭证与实体卡同等效力）7.×（用人单位不认为是工伤的，由用人单位举证）8.×（禁止收取额外手续费）9.×（非定点急诊费用可按规定报销）10.√（工伤保险基金用途符合《条例》规定）四、案例分析题案例1：（1）符合。根据《工伤保险条例》第14条，职工在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。王某负次要责任，且在合理时间、合理路线上，符合认定条件。（2）企业未在30日内申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由该企业负担（《工伤保险条例》第17条）。（3）王某医疗费用先由第三人（轿车司机）承担；第三人不支付或无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，基金先行支付后可向第三人追偿（《社会保险法》第42条）。案例2：（1）政策范围内费用计算：床位费：900元（标准内部分）检查费：5000元（全部符合）手术费：8000元（符合）药品费：乙类药品8000元×（1-10%）=7200元；甲类药品12000-8000=4000元，合计7200+4000=11200元其他费用：600元（符合）政策范围内总额=900+5000+8000+11200+600=25700元可报销金额=（25700-800）×65%=24900×65%=16185元（2）个人自付费用=总费用28000元-报销16185元+乙类药品自付部分（8000×10%）+床位费