(10.1)-10. 淋巴造血系统疾病-Ⅲ稿

淋巴造血系统疾病1淋巴造血系统疾病淋巴结反应性改变淋巴结反应性增生淋巴结的特殊感染淋巴样肿瘤

淋巴样肿瘤的分类非霍奇金淋巴瘤前体B细胞和T细胞肿瘤周围B细胞肿瘤周围T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤髓样肿瘤

急性髓性白血病慢性骨髓增生性疾病附：类白血病反应组织细胞和树突状细胞肿瘤

恶性组织细胞增生症Langerhans细胞组织细胞增生症2正常淋巴结结构3CD20CD3正常淋巴结结构4第一节淋巴结反应性改变5第一节淋巴结反应性改变各种刺激→淋巴细胞和树突状细胞↑→淋巴结肿大淋巴结反应性改变模式：淋巴滤泡(B细胞区)增生副皮质区(T细胞区)增生窦组织细胞增生肉芽肿形成急性化脓性炎6淋巴滤泡增生一、淋巴结反应性增生窦组织细胞增生副皮质区增生7二、淋巴结的特殊感染特点特殊病原微生物引起：结核、梅毒、真菌等特殊病变：肉芽肿性炎特染：可找到相应病原微生物需特殊药物治疗8二、淋巴结的特殊感染结核：最常见，结核结节＋结核杆菌真菌感染：曲菌：化脓性炎新型隐球菌：肉芽肿性炎组织细胞坏死性淋巴结炎：组织细胞增生伴大片凝固性坏死，HHV-6感染，自限性疾病9二、淋巴结的特殊感染淋巴结结核10二、淋巴结的特殊感染化脓性肉芽肿性炎(淋巴结真菌感染)11二、淋巴结的特殊感染组织细胞坏死性淋巴结炎12第二节淋巴样肿瘤13第二节淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤：来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等恶性淋巴瘤:原发淋巴结和结外淋巴组织等处恶性瘤,大多数来源于淋巴细胞-淋巴瘤部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织分类：霍奇金淋巴瘤(HL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)14（一）T和B淋巴细胞转化理论15一、WHO关于淋巴样肿瘤的分类(2008)（一）

非霍奇金淋巴瘤(NHL)B细胞肿瘤:前体细胞肿瘤成熟(外周)细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤:前体细胞肿瘤成熟(外周)细胞肿瘤（二）霍奇金淋巴瘤(HL)16WHO关于淋巴样肿瘤的分类(2008)前体B细胞和T细胞肿瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，伴遗传异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(v;11q23);MLL重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(12;21)(p13;q11.2);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，超倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，超倍体（超倍体急性淋巴细胞白血病）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤17WHO关于淋巴样肿瘤的分类(2008)成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病脾脏边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾脏红髓弥漫性小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变异型淋巴浆细胞淋巴瘤重链病γ重链病μ重链病α重链病浆细胞肿瘤意义未定的单克隆γ病（MGUS）浆细胞骨髓瘤髓外浆细胞瘤单克隆性免疫球蛋白沉积病黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT型）淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤皮肤原发滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指富于T细胞和组织细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤原发中枢神经系统的弥漫大B细胞淋巴瘤原发皮肤的弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型老年性EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK+大B细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤

HHV8相关的多中心性巨大淋巴结增殖症发生的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间B细胞淋巴瘤，不能分类，介于DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤之间18WHO关于淋巴样肿瘤的分类(2008)成熟T和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病儿童EBV+T细胞淋巴增殖性疾病系统性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病种痘水疱病样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合症皮肤原发CD30+T细胞淋巴增殖性疾病皮肤原发外周T细胞淋巴瘤，罕见型皮肤原发δT细胞淋巴瘤皮肤原发CD8+侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤皮肤原发中、小细胞性T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，ALK+间变性大细胞淋巴瘤，ALK-霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞丰富型的经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤19二、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma，NHL)

占淋巴瘤80-90%，淋巴结2/3，结外1/3

结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS等

B细胞肿瘤：CD20、CD79a+T细胞肿瘤：CD3，CD45RO+

NK/T细胞肿瘤：CD2,胞浆型CD3,CD56+20（一）前体B和T细胞肿瘤淋巴母细胞性淋巴瘤或急性淋巴母细胞白血病(ALL)或共存，多为儿童、青少年肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官(肝、脾、淋巴结)周围血“三联征”：WBC总数↑，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞表达TdT(末端脱氧核苷酸转移酶)、部分表达CD10及B、T细胞分化抗原，高度侵袭性21前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤22（二）成熟(外周)B细胞肿瘤1.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)成熟B细胞来源的惰性肿瘤组织学特征：成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润(骨髓、肝、脾、淋巴结)

周围血像：WBC↑↑，可达30-100×109/L表达CD19、CD20，

12号三体，13q、11q缺失>50岁多见，中位生存期6年，进展慢，约10%可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤23CD23CD5慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤242、滤泡性淋巴瘤来源滤泡生发中心细胞的惰性B细胞肿瘤，欧美占NHL的25-45%,我国占NHL的10%,中年人组织学特征：肿瘤细胞(中心细胞、中心母细胞)呈明显的结节状生长

表达CD19、CD20、CD10、Bcl-2、Bcl-6，

t(14；18)易位腹股沟淋巴结受累最常见，5年生存率>70%，30-50%可以转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤需与淋巴结反应性增生鉴别25滤泡性淋巴瘤26CD10CD20CD3BCL-2滤泡性淋巴瘤273、弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)一类形态范围变化较大的、异质性的侵袭性NHL相对单一形态的大细胞弥漫浸润表达CD19、CD20分为生发中心型(GCB型)和活化B细胞型(ABC型)老年人为主，男性略多见进展迅速，联合化疗完全缓解率可达60-80%，有50%可以治愈28CD79CD20弥漫大B细胞淋巴瘤294.Burkitt淋巴瘤来源滤泡中心细胞的高度侵袭性B细胞肿瘤非洲地区性、散发性和HIV相关性组织学特点：中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫浸润，其间散在有散在的吞噬细胞吞噬核碎片，呈满天星(starrysky)现象表达CD19,CD20,CD10和Bcl-6t(8,14);t(2,8);t(8，22)，均有c-myc基因易位儿童和青年人多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢神经系统，形成巨大包块，一般不累及淋巴结30Burkitt淋巴瘤31Burkitt淋巴瘤32（三）外周T和NK细胞肿瘤1.非特指周围T细胞淋巴瘤一组形态学和免疫表型上均是异质性的T细胞肿瘤，包括T免疫母细胞性、多形性周围T细胞淋巴瘤等组织学特点：多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有血管增生，伴有多的反应性C：嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等，高度侵袭性表达CD2、CD3、CD5成人多见，全身淋巴结肿大，进展迅速33CD3CD20非特指周围T细胞淋巴瘤342.结外NK/T细胞淋巴瘤细胞毒性T细胞或NK细胞来源的侵袭性肿瘤鼻腔是其好发部位，故称为鼻型NK/T细胞淋巴瘤面部中线以外的部位，称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤我国常见，与EB病毒相关组织学特点：在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布，瘤细胞有噬血管性－即血管中心性浸润表达CD2、胞质型CD3、细胞毒性蛋白如粒酶B、

CD56EBER(+)35结外NK/T细胞淋巴瘤36CD56CD2结外NK/T细胞淋巴瘤37三、霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)通常累及淋巴结，以颈部为主儿童和青年人为主瘤细胞(R-S细胞和霍奇金细胞，总称为H/R-S细胞)较少,散布于反应性炎细胞背景中瘤细胞(B细胞来源)常被T细胞围绕形成玫瑰花环样38HL的病理变化常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累淋巴结无痛性、进行性肿大常是首发症状和就诊原因组织学特征:以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布淋巴细胞为主的炎细胞反映免疫状态39霍奇金淋巴瘤40肿瘤细胞（H/R-S）及特点经典型(诊断性)R-S细胞:双核、多核瘤巨细胞镜影细胞:双核对称瘤巨细胞(嗜酸性中位大核仁)霍奇金细胞:单核瘤巨细胞,提示HL可能，但不足以确诊R-S细胞常见变异

腔隙型R-S细胞(陷窝细胞)多形性R-S细胞L&H型R-S细胞，或称“爆米花”细胞(popcorncell)41经典型霍奇金淋巴瘤（R-S细胞，干尸细胞）42经典型霍奇金淋巴瘤(陷窝细胞)43经典型霍奇金淋巴瘤经典HLCD30+CD15+44经典HL

EBER经典HL

EBV编码LMP-145CD20EMA结节性淋巴细胞为主型HL(L&H型R-S细胞--“爆米花”细胞)46HL的组织学分型经典HL(CHL)

结节硬化型(NSHL)

淋巴细胞丰富型(LRHL)

混合细胞型(MCHL)

淋巴细胞减少型(LDHL)结节性淋巴细胞为主型HL(NLPHL)47结节硬化型HL(NSHL)欧美约占70%，中国占30-40%纵隔受累占80%，约10%脾脏受累，约3%骨髓受累预后略好于MCHL和LDHL不转变成其他亚型，而是按照富于细胞期→结节形成→融合→纤维化的程期发展组织学特点：累及的淋巴结呈结节状的生长方式胶原束分割围绕至少一个结节腔隙型的H/R-S细胞48结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHL)49富于淋巴细胞的经典型HL(LRHL)约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差组织学特点：

呈结节性或弥漫性两种生长方式，以结节性多见以小淋巴细胞为主，缺乏嗜酸性和中性粒细胞的，散在H/R-S细胞可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染50CD20CD20CD21富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤(LRHL)51混合细胞型HL(MCHL)约占CHL20-25%，我国儿童多见并与EB病毒感染相关可转为淋巴减少型HL比NSHL预后差，比LDHL较好组织学特点：散在的经典H/R-S细胞分散在弥漫性或模糊结节的炎性背景中，无结节性的硬化和纤维化52混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)53淋巴细胞减少型(LDHL)在CHL中<5%，男性多见累及部位为腹腔器官、腹膜后淋巴结和骨髓，浅表淋巴结少见与HIV感染有关，具有侵袭性，预后最差组织学特点：淋巴细胞数量减少而富于R-S细胞或变异型的多形性R-S细胞，可有进一步分为：①弥漫纤维化型；②网状细胞型54淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤(LDHL)55结节性淋巴细胞为主型HL(NLPHL)以结节性，或结节性与弥漫性的多型性增生为特点的单克隆B细胞肿瘤占HL约5%，男性多见．最常见于30-50岁年龄组最常累及浅表淋巴结，纵隔、脾和骨髓累及罕见病程较慢，易复发，对于治疗反应好；部分可转化为大B细胞淋巴瘤56组织学特点：淋巴结结构全部或部分为结节性浸润取代，或结节性及弥漫性浸润取代结节由弥漫分布的小淋巴细胞、散在组织细胞和上皮样细胞混合组成，其中散在L&H型R-S细胞缺乏嗜酸性粒细胞瘤细胞表达CD20，但不表达CD30和CD15

57EMACD20暴米花样细胞结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)58第三节髓样肿瘤59来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，可向粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系统分化因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，而淋巴结、脾和肝受累较轻髓样肿瘤主要有三大类：急性粒细胞白血病慢性髓性增生性疾病骨髓异常增生综合征60一、急性髓性白血病（acutemyelogenousleukemia，AML）

一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性粒细胞肿瘤成人多见，15-39岁为发病高峰骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化(母细胞)阶段＞２５％61FAB分类(分化程度及细胞类型)分为八个类型

M0急性粒细胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒细胞白血病最少分化型20%M2急性粒细胞白血病成熟型30%-40%M3急性早幼粒细胞白血病5%-10%M4急性粒单核细胞白血病15%-20%M5急性单核细胞白血病10%M6红白血病5%M7急性巨核细胞白血病1%62急性髓性白血病(AML)临床特点原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象外周血中白细胞总数升高，可见大量原始粒细胞(表达髓过氧化酶,MPO)63临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量＞20%。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症治疗：化疗约60%患者可完全缓解，15-30%病例可达5年无病生存期，骨髓移植-根治方法64A为患者周围血涂片B为骨髓活检组织，均见大量幼稚粒细胞存在65粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)骨髓外局限性原始粒细胞肿瘤，瘤C在骨髓以外器官或组织内增生形成肿块，新鲜瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿色瘤(chloroma)好发于扁骨和不规则骨,如不给予系统性化疗，迟早会有骨髓受累66绿色瘤(chloroma)

67二、慢性骨髓增生性疾病(chronicmyeloproliferativedisorders,CMPD)

向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病瘤细胞可分化为成熟的粒细胞、单核细胞、红细胞和血小板包括Ph1阳性的慢性髓性白血病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和特发性血小板增多症68慢性髓性白血病(CML)