癌痛三阶梯止痛治疗

癌痛三阶梯止痛治疗评估·阶梯·滴定·管理2026年课程导览01评估先行癌痛认知与量化评估基础02阶梯用药三阶梯药物选择与联合03滴定实践剂量滴定与副作用管理04全程管理最新指南与多学科协作评估先行疼痛是第五大生命体征先量化疼痛，再谈治疗01晚期患者七成伴发疼痛70%重度近1/3疼痛发生率50%镇痛不足42%~82%疼痛控制率不足80%疾病全程疼痛经历率疼痛对治疗的连锁影响食欲减退食欲减退、睡眠障碍，削弱身体储备治疗耐受性下降严重影响抗肿瘤治疗的耐受性依从性降低严重影响抗肿瘤治疗的依从性疼痛不仅消耗患者，更动摇治疗根基癌痛是需独立治疗的疾病ICD-11已将慢性癌痛单列编码

MG30.0，正式认定为需要系统治疗的疾病实体01误区一癌痛意味着癌症已到晚期末期误区癌痛意味着癌症已到晚期末期真相癌痛可出现在癌症任何阶段，是肿瘤侵犯、抗肿瘤治疗副作用等多因素共同结果02误区二忍痛是坚强美德，治疗癌痛会影响抗肿瘤疗效误区忍痛是坚强美德，治疗癌痛会影响抗肿瘤疗效真相长期忍痛致神经敏化，疼痛更难控制；有效镇痛反为抗肿瘤治疗创造身体与心理条件第五大生命体征必须量化疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的

第五大生命体征疼痛程度NRS评分典型表现轻度1～3分有痛感但可忍受，不影响睡眠中度4～6分疼痛明显，干扰睡眠重度7～10分疼痛剧烈，无法入睡分级关键睡眠受不受影响，是快速分级的关键。多工具组合精准评估NRS数字评分量化疼痛强度，能表达患者的首选工具VRS言语描述区分神经病理性疼痛与伤害性疼痛FPS-R面部表情适用于儿童及交流障碍患者DN4量表鉴别神经病理性疼痛，诊断准确率可提升至

85%疼痛日记记录部位、性质、时间规律及对睡眠进食的影响常规量化全面动态评估评估八字原则：常规、量化、全面、动态从常规、量化、全面、动态四个维度建立疼痛评估体系，贯穿门诊与住院全过程。01常规8小时门诊就诊时、住院

8小时内完成首评并记录02量化NRS·BPI借助

NRS、BPI

等工具记录静息与活动状态疼痛强度03全面5维度涵盖部位、性质、心理状态、睡眠质量及社会支持04动态分度频次轻度每

2~4周、中度每

1~2周、重度

每周评估一次阶梯用药按阶梯选药，逐级升级疼痛有多重，用药有多强02三阶梯框架核心逻辑1986年WHO提出，至今仍是全球癌痛治疗的金标准，可缓解

90%

以上患者疼痛疼痛有多重，就用多强的药1阶梯01第一阶梯轻度疼痛—非阿片类镇痛药2阶梯02第二阶梯中度疼痛—弱阿片类

±

非阿片类

±

辅助药3阶梯03第三阶梯重度疼痛—强阿片类

±

非阿片类

±

辅助药第一阶梯轻中度疼痛用适用与药物适用轻度疼痛（NRS1～3分）代表药物对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸）作用机制抑制前列腺素合成，对炎性疼痛与骨转移疼痛效果较好第二阶梯中度疼痛现代实践倾向淡化第二阶梯，中度疼痛可直接使用小剂量强阿片类药物第二阶梯临床应用要点3项适用中度疼痛（NRS4～6分）药物可待因、曲马多，常与第一阶梯非阿片类药物联用机制作用于中枢阿片受体，镇痛强度弱于强阿片类第三阶梯重度疼痛适用重度疼痛（NRS7～10分）缓释制剂（背景用药）吗啡缓释片羟考酮缓释片氢吗啡酮缓释片芬太尼透皮贴剂即释制剂（解救用药）盐酸吗啡片盐酸羟考酮片氢吗啡酮片用于滴定与爆发痛辅助镇痛药物协同作用神神经病理性疼痛一线用药加巴喷丁、普瑞巴林：烧灼样、放电样疼痛辅佐镇痛阿米替林、度洛西汀：改善情绪同时辅助镇痛骨骨转移疼痛兼具镇痛双膦酸盐（唑来膦酸）、地舒单抗：抗肿瘤同时兼具镇痛效果短期辅助糖皮质激素：脊髓压迫、肿瘤压迫性疼痛短期辅助联联合要点增效减量辅助药可增强镇痛效果，减少阿片类药物用量及不良反应缓慢增量需从低剂量起始，缓慢增量用药五原则总纲口服给药优先无创途径为主按阶梯给药依据疼痛强度选择对应阶梯药物按时给药按固定间隔规律用药，而非痛了才吃个体化给药阿片类药物无标准剂量注意具体细节密切监测疗效与不良反应，定期复诊滴定实践找到刚刚好的剂量从低剂量起步，平衡疗效与耐受03剂量滴定找到平衡点从低剂量起步，逐步调整至疼痛缓解与不良反应可耐受的最佳平衡点个体差异阿片类药物有效性与安全性差异较大，无标准剂量滴定适用重度疼痛必须滴定，中度疼痛可选择滴定理想药物起效迅速、镇痛及时、半衰期短且不易过量阿片耐受先判断滴定前必须区分阿片耐受与未耐受判定要点任一标准达到且持续用药≥1周，即为阿片耐受患者耐受判定阈值（每日）药物耐受判定阈值（每日）口服吗啡≥60mg口服羟考酮≥30mg口服氢吗啡酮≥8mg芬太尼透皮贴剂≥25μg/h判定标准阿片耐受判定达到上述任一标准且持续用药≥1周，即为阿片耐受患者。短效药物起始滴定5~15mg即释吗啡起始剂量每4小时一次给药间隔1小时评估时点01次日总量换算：前24小时总固定量+前日总滴定量02滴定目标：疼痛评分稳定在

0~3分03补充滴定：给药后

1小时

评估，疼痛未缓解则补充滴定剂量04下调规则：不可控不良反应且疼痛强度≤3分，剂量下调

10%~25%滴定后转换维持治疗缓释维持按时给药，即释制剂应对爆发痛，解救剂量为前24小时总用量的10%剂型转换原则缓释制剂维持治疗按时给药即释制剂备用应对爆发痛解救剂量前24小时总用量的10%~20%临床管理要点解救次数>3次将前24小时解救量换算为缓释制剂上调缓释制剂联用限制不建议同时使用2种及以上阿片轮换与减量停药阿片轮换指征3项疼痛控制不佳充分滴定后可进行药物品种轮换，吗啡是轮换的基石不良

反应出现不可耐受时可轮换给药途径改变口服转贴剂、静脉、皮下1步骤01逐渐减量法初始减量初始减少总剂量

5%~10%2步骤02减至阈值停药可停药减至等效口服吗啡

30mg/日

后，继续使用两天即可停药副作用预防胜于处理预防性用药，而非出现后再补救预防性处理重点4项便秘（全程重点）最常见且贯穿全程，必须预防性使用缓泻剂恶心呕吐多见于用药最初几天，可预防性给予甲氧氯普胺或5-HT3受体拮抗剂嗜睡头晕多为暂时性，初用阿片患者数天内常见呼吸抑制风险低但需警惕，纳洛酮是救命药，需常备全程管理从阶梯镇痛到全程管理癌痛同治，多学科协作04从阶梯迈向全程管理《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》发布，标志癌痛管理从阶梯镇痛迈入全程管理新纪元癌痛管理新纪元：从阶梯镇痛迈向全程管理全程管理贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期。5A管理目标5项优化镇痛Analgesia优化日常生活Activity最小化不良反应Adverseeffects避免不恰当给药Aberrantdrugtaking重视疼痛与情绪关系Affect全程管理覆盖全周期预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护四阶梯演进新增介入治疗手段适用场景PCA患者自控镇痛阿片滴定、频繁爆发痛、吞咽困难鞘内药物输注系统（IDDS）难治性癌痛，剂量为口服

1/300神经毁损术药物难治的局部癌痛经皮椎体成形术（PVP）骨转移痛，稳定椎体降低骨折风险多学科协作保障全程2026版NCCN指南首次将放疗科纳入癌痛多学科团队MDT核心科室肿瘤科癌痛诊疗主导疼痛科疼痛管理核心安宁疗护科终末期照护支持放疗科新增纳入科室心理科心理支持干预MDT核心理念与急症指征癌痛同治将癌痛与肿瘤视为两类需同步干预的疾病，止痛优先急症处理指征持续疼痛超过7分、疼痛危象无法控制者，应作为内科急症处理癌痛同治镇痛先行早期控制疼痛，为抗肿瘤治疗赢得窗口癌痛是第五大生命体征，早早干预才能守住治疗窗口癌痛同治，镇痛先行早期镇痛·赢得主动疼痛缓解后患者睡眠食欲改善，免疫力提升，更好配合手术放化疗迟滞干预·错失良机等到抗肿瘤治疗无效后再干预疼痛，患者常因体质过差错失镇痛机会战略升维·同等重视癌痛管理应提升至与抗肿瘤治疗同等重要的战略高度非药物干预协同增效心理干预2项认知行为疗法、音乐疗法缓解焦虑抑郁情绪会放大痛觉，心理疏导可降低镇痛需求物理与康复2项热敷、经皮神经电刺激（TENS）阻断痛觉信号结合患者体能制定康复训练计划营养与中医2项营养支持维持体能，保障抗肿瘤治疗耐受辨证使用中药外敷、针灸，辅助减少阿片不良反应患者教育破除迷思💡

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