老年肺癌患者围手术期综合管理指南

临床指南老年肺癌患者围手术期综合管理指南评估·优化·协作·康复2026年内容导览01指南总览制定背景、核心框架与推荐意见概览02老年特点生理退化、合并症与老年综合征的特殊风险03术前评估老年综合评估与风险精准分层04术前优化预康复、共病管理与处方精简05术中管理精准麻醉、肺保护性通气与液体管理06术后防控并发症早期识别与多模式干预07康复随访ERAS路径与MDT全程闭环管理指南总览高龄风险可量化，围术期管理有章可循从指南背景到推荐意见，建立整体认知框架从指南背景到推荐意见，建立整体认知框架01老龄化浪潮下的肺癌防治挑战高龄风险曾被视为"手术禁区"，如今已转变为可量化、可干预的临床路径老年人口规模60岁及以上3.1亿占总人口22%肺癌疾病负担2024年新发117.6万例死亡74.3万例发病率与死亡率均居恶性肿瘤首位高发年龄段发病年龄多集中60～74岁年龄依赖性明显外科手术主要人群从计划书到成文指南的历程国家老年疾病临床医学研究中心、四川大学华西医院牵头制订，联动全国胸外科与老年医学专家两套指南互为支撑，共同构建老年肺癌围术期管理的完整证据体系指南01·主体主指南发布28个关键临床问题55项推荐建议专设老年特有议题覆盖虚弱、营养不良、跌倒等老年患者围手术期核心风险指南02·补充监测指南补充7大监测维度26条推荐意见同期发布·互为支撑配套《老年患者围手术期监测临床实践指南（2026版）》两大指南协同的核心框架综合管理与围术期监测是双轮驱动，交汇于以患者为中心的个体化决策综合管理四大模块4项老年综合评估与风险分层共病管理与处方精简并发症早期识别与干预多学科协作与加速康复围术期监测七大维度7项基本生命体征脑功能心功能肺功能凝血功能肾功能肝功能推荐意见采用GRADE分级循证分级让推荐意见可落地、可检验GRADE分级体系核心要点所有推荐意见均基于

GRADE

方法，证据来源整合

PubMed、Embase、CochraneLibrary

等数据库的系统检索强推荐基于高质量证据，获益明确大于风险弱推荐兼顾临床实际与患者偏好，需个体化权衡落地原则帮助临床医生权衡获益与风险，避免机械套用围手术期闭环管理路径围手术期管理，环环相扣，缺一不可1评估先行老年综合评估实现风险精准分层2优化在前预康复与共病管理提升耐受性3精准术中肺保护性通气与精细麻醉护航4早期防控并发症早期识别与多模式干预5康复随访ERAS与MDT保障长期功能恢复闭环管理的最终目标：降低并发症、缩短住院、回归生活循证证据持续演进以最新循证成果展示领域活力围手术期管理证据链不断丰富推动诊疗策略迭代证据持续更新，临床实践需动态跟进最新指南推荐最新循证成果3项ELEVATE研究发表于《新英格兰医学杂志》，恩沙替尼术后辅助治疗ALK阳性NSCLC，2年无病生存率达86.4%NeoPreIC研究吉大一院聚焦IIIA/IIIB期NSCLC免疫联合化疗新辅助治疗，入选2025世界肺癌大会口头报告新技术融合AI预测模型、MRD微小残留病灶监测等新技术正融入围术期风险识别老年特点生理储备下降，风险成倍放大老年患者的特殊性与围术期风险根源老年患者的特殊性与围术期风险根源02呼吸系统：储备功能明显下降肺组织老化改变肺组织弹性降低，肺泡支撑力减弱，小气道易凹陷肺活量与功能残气量减少，通气功能受限术后更易出现

肺不张

和低氧血症防御机制衰退胸腺萎缩致T细胞功能减退，肺泡巨噬细胞清除力下降气道纤毛运动减弱，吞咽协调性下降，误吸风险增加感染临床表现常不典型，无发热或白细胞升高心血管系统：波动中更脆弱老年患者围术期心肌缺血发生率为年轻患者的2～3倍因心肌脆弱性升高的三大机制结构重塑心肌组织随年龄扩张，心房心室结构重塑，心肌收缩力减弱调节变差血管弹性下降，血压调节能力变差，术中血流动力学波动影响更大代偿不足术后代偿能力不足，心脏并发症风险显著升高2～3倍老年患者围术期心肌缺血发生率为年轻患者的波动更脆弱术中血流动力学波动对老年心肌的冲击被显著放大，围术期防护需更前置。肝肾代谢：药物蓄积风险上升肝脏与肾脏代谢功能减退肝功能减退：肝脏体积缩小，肝细胞数量减少，肝血流量降低药物代谢酶活性下降，解毒能力减弱肾功能减退：肾脏重量减轻，肾小球滤过率下降药物及代谢产物排泄减慢，蓄积风险升高麻醉药与化疗药毒性反应风险增加，必须个体化调整剂量合并症：多病共存是常态呈现老年肺癌患者的共病负担特征多病共存合并症普遍存在，构成老年患者共病负担的核心来源常见合并症类别3类心血管疾病老年人群最常见的基础疾患类型代谢性疾病血糖、血脂等代谢异常长期共存慢性阻塞性肺疾病呼吸系统慢性病变，影响围术期呼吸储备共病负担2项合并慢性疾病平均每位老年肿瘤患者合并

3～4种

慢性疾病多重用药75岁以上患者平均用药

7～10种用药负担高风险用药种类多75岁以上患者平均用药

7～10种药物风险高药物相互作用与肝肾毒性风险高共病状态与肿瘤治疗相互作用，可显著增加围术期死亡率和并发症发生率间质性肺病与COPD的双重风险两类呼吸慢病均为术后高危因素，需提前防控两类患者均需在术前启动呼吸优化与严密监测间质性肺病术后急性加重发生率14.2%～18.75%术后死亡的主要原因之一慢性阻塞性肺疾病患病率随年龄升高是术后肺炎、呼吸衰竭、心律失常的独立危险因素老年综合征：超越单一器官的风险老年综合征是衰老与多病理过程交互作用导致的复杂健康问题，超越单一器官疾病范畴老年综合征在老年肺癌患者中普遍存在，显著增加并发症发生率、延长住院时间主要类别衰弱谵妄认知障碍肌少症抑郁营养不良衰弱显著放大手术风险“衰弱不是手术禁忌，而是启动预康复干预的重要信号”01评估工具采用

Fried衰弱表型

或

临床衰弱量表（CFS）

评估02界定标准Fried标准

满足

3项及以上

定义为衰弱衰弱相关手术风险术后ICU停留时间延长30天内再入院率为健壮者的

2～3倍术前评估评估先行，精准分层以老年综合评估实现手术风险精准分层以老年综合评估实现手术风险精准分层03老年综合评估是评估基石传统术前评估局限于单系统疾病筛查，难以反映老年患者的真实生理年龄与功能状态CGA已从单纯风险预测，扩展到指导个体化干预老年综合评估（CGA）应作为拟手术老年肺癌患者的术前常规项目躯体功能日常活动能力与衰弱评估共病负担合并症数量与严重程度用药情况多重用药与潜在不适当用药认知与心理认知功能与情绪状态躯体功能：术后转归的独立预测因子短小体能测试（SPPB）测试组成包含步速测试、椅子起坐试验、平衡试验评分界值评分

≤9分

提示躯体功能明显受限临床意义术后肺部感染与深静脉血栓风险显著增加起立行走测试（TUG）时间界值用时

≥12秒

提示跌倒及术后早期活动障碍风险高适用场景适合床旁快速筛查共病负担：衡量整体的疾病重量Charlson合并症指数（CCI）是评估老年肺癌患者共病负担的核心工具，当CCI≥5分时，围手术期重大心血管事件及术后死亡率呈指数级上升。共病评估为手术时机的选择与风险沟通提供量化依据未控制的糖尿病围术期重大心血管事件风险显著升高需术前强化血糖控制充血性心力衰竭心功能储备下降术中容量管理及心功能监测需求高COPD术后肺部并发症风险增加需优化术前肺功能与呼吸管理脑血管疾病脑灌注及术后谵妄风险需重点关注围术期神经功能评估不可缺认知与心理：谵妄的预警窗口认知功能评估3项量表推荐推荐使用

MMSE

或

MoCA

量表评分阈值MoCA评分

<26分

提示认知功能受损风险提示是术后谵妄与认知功能障碍的高危因素抑郁与焦虑筛查3项量表推荐推荐使用

GDS-15

老年抑郁量表评分阈值评分

≥5分

提示存在抑郁倾向影响严重影响术后康复依从性与生存质量心肺功能：手术可行性的底线肺功能核心指标心脏风险评估FEV1达标基线≥60%需达预计值

60%以上ppo-FEV1/DLCO术后预测值<40%需进一步评估VO2max心肺运动试验<10ml/kg/min需谨慎手术决策风险评估流程RCRI分层采用修正心脏风险指数进行分层高危干预高危者需冠脉造影或药物优化前置治疗近期心肌梗死（6个月内）、严重心衰需先治疗再评估营养状态：易被忽视的风险维度营养状态评估血清白蛋白需维持在

≥35g/L非自主体重下降、摄入减少是营养风险的核心信号营养不良与术后感染、伤口愈合不良、住院时间延长关系明确相关营养评估结果为术前营养干预提供量化依据营养不良直接影响伤口愈合与感染风险，需量化识别多重用药：处方精简势在必行三类高危药物苯二氮卓类增加术后谵妄风险NSAIDs增加急性肾损伤与消化道出血风险抗胆碱能药物可能导致认知功能恶化正视多重用药，以药物审查化解药源性谵妄与出血风险多重用药定义同时使用≥5种

药物老年患者因共病普遍存在审查要求术前

临床药师

介入依据

Beers标准

审查处方肿瘤分期决定手术路径“肿瘤根治与功能耐受的平衡，是老年手术决策的核心。”手术决策必须平衡肿瘤根治性与老年患者功能耐受性01影像评估高分辨率增强CT、多参数MRI及PET-CT，明确T分期与淋巴结转移02三维重建三维影像重建预判R0切除率与手术创伤等级03MDT讨论整合影像与病理，制定个体化手术范围风险分层锚定手术决策多维评估整合为风险分层，指导个体化方案定制风险评估高风险中风险低风险低风险常规路径推进中风险强化预康复+选择性MDT讨论高风险强化预康复+MDT讨论+强化术后监护分层依据CGA、共病指数、心肺功能、肿瘤分期结果指导

分层结果同步指导麻醉方案设计与术后监护强度个体化决策的目标不是拒绝手术，而是为每位患者找到最安全的路径术前优化优化在前，风险可控通过预康复与共病管理提升手术耐受性通过预康复与共病管理提升手术耐受性04预康复：术前的主动干预窗口术前约

2周

的多维度预康复，显著改善老年患者手术结局运动提升心肺与肌力储备营养改善代谢与组织修复能力心理认知缓解焦虑，增强应对信心预康复不仅缩短术后康复进程，还具有长期成本效益运动处方：以耐受性为导向运动强度中低等为主，最大吸氧量40%～70%，最大心率50%～80%训练形式涵盖有氧训练、抗阻练习与平衡训练训练频率每周3次、每次至少30分钟，持续至少2周动态调整根据患者身体状况与手术计划动态调整营养支持：为愈合储备原料营养支持要点口服营养补充（ONS）是首选营养支持方式推荐每日额外补充400kcal能量及至少30g蛋白质启动肠内营养经口进食困难超过3天或摄入低于能量目标60%超过7天蛋白质摄入目标每日每公斤体重1.5克戒烟与呼吸训练双管齐下戒烟窗口术前至少提前

2周

戒烟50%呼吸道并发症风险降幅术前戒烟

4周以上，可显著降低术后呼吸道并发症风险呼吸训练训练方法：腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练时长：每次

10～15分钟，可配合肺活量计等呼吸训练器训练目标：提升肺活量与咳痰能力，为术后排痰、预防肺不张做准备COPD与间质性肺病的术前优化COPD患者优化强化支气管扩张剂与吸入糖皮质激素开展呼吸康复训练，改善通气储备存在肺部感染者先抗感染，炎症消退后再手术间质性肺病管理术前评估急性加重风险优化氧疗，维护氧合储备与呼吸科、MDT

共同决策手术时机心血管共病：稳定才是硬道理目标是让心脏以最平稳的状态迎接手术应激稳定的循环状态是安全手术的前提冠心病管理心肌缺血应激与血流动力学波动易诱发心肌缺血心力衰竭管理心功能需先优化心功能，再评估手术时机血压控制血流稳定术前血压控制在140/90mmHg以下，避免术中骤升骤降心血管药物评估药物桥接他汀、β受体阻滞剂等保护类药物需评估是否继续或桥接血糖管理：稳定优于严苛围术期血糖调控重在平稳，避免极端波动空腹血糖控制目标<8mmol/L餐前目标阈值餐后血糖控制目标<10mmol/L餐后目标阈值高血糖

双重风险损害中性粒细胞功能削弱免疫防御能力增加感染风险术后并发症隐患低血糖

双重风险可致循环波动血流动力学不稳中枢神经损伤脑组织供能不足术中需动态监测血糖，避免两种极端处方精简：避开药源性风险高警示药物围术期管理药物类别围术期风险处理建议苯二氮卓类术后谵妄术前适时停用NSAIDs急性肾损伤、消化道出血术前停用抗胆碱能药认知恶化术前停用心血管保护药停药反弹风险评估桥接或继续风险低风险高术前系统审查术前由临床药师依据

Beers标准

与

STOPP/START

工具系统审查长期使用阿司匹林等抗凝药物者需根据手术出血风险提前停药心理干预：为配合治疗铺路术前焦虑影响免疫功能，降低患者对围术期康复的依从性正念冥想与病友交流正念冥想缓解压力，提升应对能力焦虑影响术前焦虑影响免疫功能，降低患者对围术期康复的依从性认知行为干预认知行为干预严重焦虑者需由心理科介入📋手术宣教手术宣教帮助患者建立合理预期心理支持定位心理支持定位预康复不可或缺的一环术中管理精准麻醉，保护为先术中精细化管理保障手术安全术中精细化管理保障手术安全05基础监测：守住安全底线常规持续监测老年患者麻醉期间应常规持续监测心电图血压SpO₂人工气道与镇静镇痛建立人工气道或实施镇静镇痛者，需增加呼末二氧化碳（EtCO₂）监测体温全程连续监测90%老年患者低体温发生率超显著增加并发症转运环节转运环节需做到评估、监测、交接闭环评估监测交接血压与肌松的精细把控血压管理术中维持目标以术前静息血压为基线，术中维持在基线

±10%平均动脉压

MAP≥65mmHg，收缩压不超

160mmHg高危患者优先置入有创动脉压肌松监测拔管评估要点老年人残余肌松发生率高，术后中位发病率达

30%推荐定量肌松监测，TOF比值

>0.9

再拔管代谢缓慢者可用舒更葡糖钠特异性拮抗脑功能监测：守护认知防线脑电监测（BIS）监测意义可预警术后谵妄与认知障碍避免脑电爆发抑制与麻醉过深、过浅指导麻醉深度的个体化调控脑氧监测（rScO₂）监测意义无创、连续反映脑氧供需平衡有助于降低老年患者术后谵妄风险心脏与大手术中获益更大心功能监测：头号风险的防控心肌标志物应用首选

高敏肌钙蛋白（hs-Tn），术前+术后动态监测不推荐单独用普通肌钙蛋白、CK-MB做风险预测BNP/NT-proBNP

术前升高提示心衰风险容量管理不推荐单独用CVP判断容量优先用

SVV、PPV、被动抬腿试验（PLR）

等动态指标辅助观察尿量、乳酸、ScvO₂评估组织灌注肺保护性通气关键策略小潮气量、适度PEEP与控制平台压是护肺核心潮气量与PEEP2项小潮气量6～8ml/kg（理想体重）联合PEEP5～10cmH₂O基础设置压力控制2项驱动压控制

<15～16cmH₂O平台压≤16cmH₂O上限保护肺复张指征2项长时间手术（>3小时）或单肺通气病例定期实施肺复张手法特殊场景目标导向液体治疗SVV/PPV调控基于每搏量变异度与脉压变异动态调控输液10%～13%维持

SVV目标范围，避免容量过负荷500～800ml胸腔手术患者术后24小时液体负平衡控制目标肺水肿预防白蛋白联合利尿剂可使用

白蛋白联合利尿剂

预防肺水肿液体管理的核心是"够用而不多余"凝血与肾功能监测并行凝血功能监测常规筛查血小板、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体高危大出血手术加用

TEG/ROTEM

黏弹性检测抗血小板药使用者评估血小板功能肾功能监测动态监测尿量与肌酐变化，预警急性肾损伤避免肾毒性药物联用目标导向液体管理是预防

AKI

的关键微创技术：创伤最小化原则微创优先原则优先选择

胸腔镜（VATS）或机器人辅助手术微创技术减少手术创伤与术后疼痛，利于早期下床亚肺叶切除适用于早期周围型肺癌或高龄、低肺功能患者能量器械需规范调节参数，避免热传导损伤邻近组织体温管理：不可忽视的细节90%发生率老年患者术中低体温发生率超

90%，明显高于普通人群主动保温三要点一·体温监测全程连续监测核心体温二·主动保温加温输液与保温毯联合主动保温三·平稳苏醒维持核心体温正常，保障术后平稳苏醒低体温显著增加凝血功能障碍、感染与心脏事件风险术后防控早期识别，主动干预术后并发症防控与多模式管理术后并发症防控与多模式管理06呼吸道管理：守住第一道防线吸深呼吸与咳嗽训练训练指导患者进行深呼吸、有效咳嗽及咳痰训练目的促进肺扩张，辅助痰液排出，改善通气功能肺激励式肺量计时机必要时使用，预防肺不张和肺部感染机理通过深吸气训练维持肺泡扩张，降低术后并发症风险雾雾化与科学排痰方法配合雾化吸入，保持呼吸道通畅要点按医嘱规范雾化频次，结合叩背与体位引流辅助排痰氧氧疗与无创通气调氧根据血氧饱和度调整氧流量通气呼吸功能不全者采用无创通气阶梯式呼吸训练方案训练步骤术后

6小时

启动激励式肺量计训练初始目标为预计肺活量的

30%，每日递增

10%联合腹式呼吸与缩唇呼吸，每次

10分钟，每日

4～6组核心原则阶梯式递进避免训练过载，确保耐受性123早期活动：康复的加速器术后24小时内床旁坐起术后48小时病房内行走活动时长5分钟/次

增至

30分钟/次安全监测SpO₂下降

>4%

立即暂停并评估多模式镇痛：少阿片更安全有效镇痛是早期下床活动与呼吸训练的前提神经阻滞联合非阿片药物能在控痛同时避免呼吸抑制1方案01区域镇痛优先椎旁神经阻滞/硬膜外优先采用

椎旁神经阻滞或硬膜外镇痛，减少全身阿片类药物用量2方案02非阿片药物联合多机制协同联合

对乙酰氨基酚、NSAIDs与加巴喷丁3方案03达标与安全关键目标目标：保持疼痛评分

≤3分，同时避免呼吸抑制术后谵妄：可防可控的挑战多因素综合干预是谵妄防控的核心策略风险因素多因素相关老年患者术后谵妄高发，与麻醉深度、药物、疼痛、环境多因素相关。防控措施慎用镇静催眠药及抗胆碱能药物，减少药源性谵妄。优化睡眠环境，维持昼夜节律，鼓励家属陪伴。尽早恢复定向力，术后尽早下床活动。深静脉血栓与肺栓塞预防老年肿瘤患者是静脉血栓栓塞的高危人群，血栓预防需贯穿整个住院周期深静脉血栓与肺栓塞的共同预防核心：基础预防、机械预防、药物预防三管齐下基基础预防主动活动早期下床活动，改善下肢静脉回流械机械预防物理干预联合使用梯度压力袜或间歇性充气加压装置药药物预防药物干预根据出血风险评估，适时启动药物抗凝预防心肺并发症的早期识别肺部并发症预警呼吸监测关注

呼吸频率

与

血氧饱和度

下降趋势新发征象警惕新发

呼吸困难、痰量增多、发热常见并发症最常见：肺不张、肺炎、呼吸衰竭心脏并发症预警生命体征监测关注

心率、血压

波动与

胸闷胸痛常见心脏事件老年术后常见：心律失常、心衰心肌损伤筛查动态监测

高敏肌钙蛋白，早发现心肌损伤生物标志物辅助风险监测炎症与感染风险C-反应蛋白、白细胞计数识别术后炎症与感染心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白动态监测，早期发现心肌损伤容量与心肌应激BNP/NT-proBNP术后升高提示容量过载或心肌应激强调动态趋势判断，而非依赖单次检测结果康复随访全程闭环，回归生活以ERAS与MDT实现全程闭环管理以ERAS与MDT实现全程闭环管理07ERAS路径贯穿康复全程术前3项宣教评估术前核心准备环节缩短禁食减