术后恶心呕吐防治指南（2024版）

术后恶心呕吐防治指南（2024版）一、定义与流行病学术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）指手术后24小时~48小时内发生的恶心、呕吐症状，是围手术期最常见的不良反应之一。若症状持续超过术后72小时，需排除肠梗阻、颅内压增高等非手术相关病因，归为术后迟发性恶心呕吐范畴。据2023年国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety,IARS）多中心大样本流行病学调查显示，未实施预防干预的手术患者，PONV总体发生率为20%~30%，中高危患者发生率可达60%~80%，其中呕吐发生率约为恶心发生率的1/2。PONV虽多数为自限性，但可显著影响患者术后康复体验：约12%的PONV患者因症状无法耐受要求提前出院，3%~5%的住院患者因严重PONV发生切口裂开、误吸性肺炎、水电解质紊乱、食管破裂等严重并发症，总体可延长患者住院时间1.2~2.6天，增加围手术期医疗费用约18%。二、风险分级评估准确的风险分层是个体化预防PONV的核心基础，目前临床推荐使用简化版Apfel风险评分，该评分经全球多中心验证，预测准确率可达70%~85%，具体评分项及风险分层如下：1.风险评分项：女性患者：1分非吸烟患者：1分有PONV史或晕动病史：1分术中或术后使用阿片类药物：1分2.风险分层：低危：0分，PONV发生率约10%中低危：1分，PONV发生率约20%中危：2分，PONV发生率约40%高危：3分，PONV发生率约60%极高危：4分，PONV发生率约80%针对特殊人群需额外调整风险分级：儿童患者：在Apfel评分基础上增加“年龄3~12岁”项，风险升高1个层级，3岁以下儿童PONV发生率约15%，3~12岁升高至30%~40%腹腔镜手术、妇科手术、整形手术、耳鼻喉科甲状腺手术、开颅手术：本身为PONV高风险手术，评分基础上额外增加1分术前存在胃肠动力障碍、糖尿病胃轻瘫、幽门梗阻患者：风险直接归为极高危三、基础预防策略基础预防是降低PONV发生率的一线非药物干预措施，所有患者均应常规实施，可降低PONV总体风险约25%：1.术前管理优化禁饮禁食方案调整：推荐采用快速康复外科（ERAS）标准禁饮禁食方案，即术前6小时禁止固体食物，术前2小时禁止清饮料，糖尿病等特殊患者可将清饮料禁饮时间延长至术前3小时，避免长时间禁饮导致脱水及胃容量增加，研究显示该方案可降低PONV发生率8%~12%。焦虑管理：术前焦虑可通过神经内分泌途径增加催吐化学感受区敏感性，术前1小时给予心理疏导，对重度焦虑患者可酌情给予低剂量苯二氮䓬类药物，可降低PONV发生率约10%。2.术中管理优化麻醉方式选择：在满足手术需求的前提下，优先选择区域阻滞麻醉、椎管内麻醉，避免全身麻醉，可降低PONV发生率约40%；全身麻醉优先采用全凭静脉麻醉（丙泊酚诱导+维持），避免使用吸入麻醉药，研究显示持续丙泊酚维持相比吸入麻醉可降低PONV发生率约20%。气道管理：全身麻醉诱导时避免过度通气造成胃胀气，可采用压迫环状软骨操作，气管插管优先选择经口气管插管，经鼻气管插管PONV发生率升高15%；全麻苏醒期及早拔除气管导管，避免咽部刺激诱发呕吐。液体管理：采用目标导向液体治疗，维持围手术期容量平衡，避免容量不足或容量过载，晶体液优先选择平衡晶体液，不推荐常规使用含糖生理盐水，容量失衡可使PONV风险升高2~3倍。阿片类药物管理：采用多模式镇痛策略，减少术中及术后阿片类药物用量，推荐非甾体类抗炎药（NSAIDs）、区域神经阻滞作为基础镇痛，每减少10mg吗啡当量的阿片用量，可降低PONV风险约8%。3.术后管理优化体位管理：未清醒患者常规采用头偏一侧侧卧位，清醒患者生命体征平稳后可采用半卧位，术后早期床上活动可促进胃肠功能恢复，降低PONV风险。镇痛优化：避免术后爆发痛，爆发痛发作时阿片类药物追加可显著升高PONV风险，按时给予镇痛药物维持稳定血药浓度，可降低迟发性PONV发生率约15%。刺激干预：术后经皮电刺激内关穴（P6）可作为非药物辅助预防措施，荟萃分析显示该方法可降低PONV发生率约20%，不良反应发生率低于1%，适用于药物禁忌患者；此外，生姜口服/含服也可作为辅助干预，可降低轻度PONV发生率约15%。四、药物预防方案药物预防是PONV防治的核心，应根据患者风险分层选择个体化方案，遵循“低危无需常规预防，中危单药预防，高危多药联合预防，极高危多药联合+全程管理”的原则，常用药物及方案如下：1.常用预防药物分类及用法药物类别代表药物作用机制用法用量疗效不良反应注意事项5-HT₃受体拮抗剂昂丹司琼阻断呕吐反射中枢5-HT₃受体成人：手术结束前15~30分钟静脉给予4mg；儿童：0.1mg/kg，最大剂量4mg降低PONV发生率约35%，对迟发性PONV效果优于第一代药物轻度头痛、便秘，QT间期延长发生率约0.1%先天性长QT间期综合征患者禁用，不推荐大剂量使用帕洛诺司琼第二代5-HT₃受体拮抗剂，半衰期40小时成人：麻醉诱导前静脉给予0.075mg；儿童：0.5μg/kg，最大剂量0.075mg降低PONV发生率约45%，对术后24~48小时迟发性PONV效果显著，优于昂丹司琼约15%不良反应发生率与昂丹司琼类似，QT间期延长风险更低优先推荐用于中高危患者及长时间手术NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦阻断中枢神经激肽1受体，抑制呕吐反射成人：术前1~2小时口服40mg降低PONV发生率约40%，联合5-HT₃拮抗剂可进一步降低高危患者风险约20%轻度嗜睡、消化不良，无明显心脏不良反应可增加糖皮质激素血药浓度，合用时需适当减少激素用量福沙匹坦阿瑞匹坦前体药物，静脉给药成人：麻醉诱导前静脉给予150mg疗效与口服阿瑞匹坦相当不良反应类似阿瑞匹坦适用于无法口服给药患者糖皮质激素地塞米松抗炎及中枢抗呕吐作用，机制未完全明确成人：麻醉诱导后静脉给予4~8mg；儿童：0.1~0.2mg/kg，最大剂量8mg降低PONV发生率约30%，与5-HT₃拮抗剂协同作用，可增强疗效约15%轻度血糖升高，对非糖尿病患者无显著不良影响高血糖患者需监测血糖，活动性消化道出血、严重感染患者慎用抗胆碱能药物东莨菪碱透皮贴阻断中枢毒蕈碱受体术前4~8小时贴于耳后皮肤，72小时更换一次降低PONV发生率约25%，对迟发性PONV效果较好口干、视力模糊，老年患者易发生谵妄闭角型青光眼、前列腺增生患者禁用，不推荐70岁以上老年患者常规使用多巴胺受体拮抗剂氟哌利多阻断中枢多巴胺受体成人：手术结束前静脉给予0.625~1.25mg降低PONV发生率约30%，价格低廉轻度镇静，QT间期延长风险低剂量下少见既往因心脏不良反应被限制，目前小剂量使用安全性已得到证实甲氧氯普胺外周促胃肠动力+中枢多巴胺阻断成人：手术结束前静脉给予10mg仅降低轻度PONV风险，不推荐作为一线预防用药锥体外系反应少见，大剂量下风险升高肠梗阻患者禁用低危（0分）：无需常规药物预防，发生PONV后按需给予解救治疗即可，可减少不必要的药物暴露。中低危（1分）：单药预防，推荐首选地塞米松4~8mg术中静脉给予，或低剂量昂丹司琼4mg术毕静脉给予，两种方案成本效果比最优，不良反应发生率低于2%。中危（2分）：两药联合预防，推荐5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松，即帕洛诺司琼0.075mg诱导前静脉给予+地塞米松4mg术中静脉给予，该方案可降低PONV发生率约50%，优于单药方案约20%。高危（3分）：三药联合预防，推荐5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂，即帕洛诺司琼0.075mg+地塞米松8mg+阿瑞匹坦40mg，可降低PONV发生率约65%，完全无呕吐率可达60%以上。极高危（4分/高风险手术合并3分）：四药联合预防，在三药基础上增加东莨菪碱透皮贴（术前4小时耳后贴敷），或加用P6经皮电刺激，可进一步降低PONV发生率约10%~15%，完全无呕吐率可达70%以上。门诊手术患者：优先推荐半衰期适中、不良反应轻的药物，避免使用镇静作用较强的药物，推荐帕洛诺司琼+地塞米松方案，不影响患者术后出院时间。腹腔镜日间手术患者：因术中二氧化碳气腹可增加PONV风险，即使Apfel评分为1分，也推荐采用两药联合预防方案。3.特殊人群用药调整QT间期延长高危患者：包括先天性长QT综合征、合并使用其他QT延长药物患者，优先选择地塞米松+阿瑞匹坦方案，避免使用大剂量昂丹司琼、氟哌利多，帕洛诺司琼0.075mg小剂量使用安全性良好。糖尿病患者：地塞米松剂量控制在4mg以内，术后监测血糖，必要时调整降糖药物用量，避免高血糖不良事件。老年患者（≥70岁）：所有药物剂量减半，避免使用东莨菪碱透皮贴，减少镇静类药物用量，降低谵妄发生风险。儿童患者：优先选择昂丹司琼0.1mg/kg+地塞米松0.15mg/kg方案，阿瑞匹坦仅推荐用于4岁以上高危患儿，不推荐氟哌利多常规用于儿童。哺乳期/妊娠期患者：妊娠期仅在获益大于风险时使用，优先选择昂丹司琼，帕洛诺司琼、阿瑞匹坦妊娠安全性数据不足，避免常规使用；哺乳期患者用药后暂停哺乳12~24小时即可恢复哺乳。五、PONV的解救治疗PONV解救治疗指预防后仍然发生恶心呕吐，或术中未预防术后发生症状时的治疗，需遵循以下原则：1.解救治疗指征：术后发生轻度恶心（不影响进食活动）可先采用非药物干预，如P6刺激、生姜含服，中重度恶心或任何程度呕吐均需给予药物解救。2.药物选择原则：解救治疗需选择与预防用药不同类别的药物，避免同类药物重复给药，若预防用药仅使用地塞米松，可优先给予5-HT₃受体拮抗剂；若预防用药已使用5-HT₃受体拮抗剂，可给予氟哌利多0.625mg或甲氧氯普胺10mg，或阿瑞匹坦40mg口服。3.迟发性PONV（术后24~48小时发生）：多发生在门诊手术出院后，高危患者可出院时带口服止吐药物备用，推荐阿瑞匹坦80mg每日1次口服，或昂丹司琼4mg每日2次口服，连续使用2~3天，若症状持续超过72小时，需完善腹部影像学、电解质检查，排除肠梗阻、颅内病变、水电解质紊乱等器质性病变，再调整止吐方案。4.持续性PONV（连续2天药物治疗仍无法控制症状）：推荐采用联合方案：5-HT₃受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+糖皮质激素+东莨菪碱透皮贴，同时禁食禁水、胃肠减压，纠正水电解质紊乱，必要请消化科、神经内科会诊排除其他病因。2023年一项纳入12项RCT的荟萃分析显示，采用不同类别药物交叉解救治疗，对预防失败的PONV完全缓解率可达75%~80%，显著高于重复使用同类药物的30%缓解率。六、特殊场景PONV防治1.门诊日间手术：日间手术患者PONV总体发生率约18%，高危患者可达50%，且出院后迟发性PONV占比超过60%，防治要点：①所有高危患者术前常规风险评估，采用三药联合预防方案；②优先选用丙泊酚全凭静脉麻醉，减少阿片类用量；③出院时常规带口服止吐药备用，告知患者迟发性PONV的应对方法，若发生严重呕吐无法进水需及时返院处理。2.妇科腹腔镜手术：属于PONV极高风险手术，总体发生率可达70%以上，防治要点：①常规采用四药联合预防方案，推荐帕洛诺司琼+地塞米松+阿瑞匹坦+P6刺激；②术中采用低压力气腹（腹腔压力≤12mmHg），术毕排出腹腔残余二氧化碳，可降低PONV发生率约12%；③采用腹横肌平面阻滞镇痛，减少术后阿片用量。3.小儿手术：小儿斜视手术、扁桃体腺样体手术PONV发生率可达40%~60%，防治要点：①所有择期手术术前常规禁食禁饮，避免诱导时胃胀气；②风险分层后高危患儿常规采用两药联合（昂丹司琼+地塞米松），不推荐常规使用氟哌利多；③术后避免过早进食，可术后6小时开始进少量清流质，逐步过渡饮食。4.开颅手术：开颅手术累及后颅窝时PONV发生率可达50%~70%，且术后呕吐可能增加颅内压，影响切口愈合，防治要点：①术前常规风险评估，所有患者均给予至少两药联合预防；②优先推荐阿瑞匹坦+地塞米松方案，避免使用引起镇静的止吐药，影响术后神经功能评估；③术后早期抬高床头15~30度，降低颅内压，减少呕吐诱发因素。5.剖宫产手术：剖宫产手术椎管内麻醉PONV发生率约20%~30%，全身麻醉可达50%以上，防治要点：①椎管内麻醉PONV多因低血压诱发，首先维持循环稳定，收缩压不低于基础值的80%；②高危患者（肥胖、术前有孕吐史）可给予昂丹司琼4mg术毕静脉给药，地塞米松慎用，若使用剂量不超过4mg；③禁用阿瑞匹坦、东莨菪碱等安全性证据不足的药物。6.老年住院患者：老年患者PONV风险升高，且呕吐易诱发误吸、心脑血管事件，防治要点：①常规风险评估，中危以上患者给予联合预防，所有药物剂量减半；②避免使用东莨菪碱、氟哌利多等易诱发谵妄、低血压的药物；③术后早期半卧位，发生呕吐时及时吸引，避免误吸。七、不良反应监测与管理PONV防治药物总体安全性良好，仍需常规监测相关不良反应：1.心血管不良反应：QT间期延长是5-HT₃受体拮抗剂、氟哌利多最受关注的不良反应，小剂量使用（昂丹司琼≤4mg、帕洛诺司琼≤0.075mg、氟哌利多≤1.25mg）下，QT间期延长发生率低于0.2%，严重恶性心律失常发生率低于0.01%，高危患者用药后常规监测心电图12小时，若QT间期超过500ms需停止后续同类药物使用，给予对症处理。2.中枢神经系统不良反应：东莨菪碱、氟哌利多可诱发嗜睡、头晕、谵妄，70岁以上老年患者发生率可达5%~10%，因此老年患者避免常规使用该类药物，发生谵妄后给予停药、对症支持治疗，多数24~48小时可缓解。3.