中国乳腺癌防治指南（2024年版）

中国乳腺癌防治指南（2024年版）一、危险因素与流行病学特征根据国家癌症中心2024年发布的2021年全国癌症登记数据，我国女性乳腺癌年新发病例约42.9万，发病率为39.1/10万，位居女性恶性肿瘤发病首位；年死亡病例约12.6万，死亡率为11.6/10万，位居女性恶性肿瘤死亡第5位。我国乳腺癌发病呈现逐年上升趋势，发病年龄高峰为45~65岁，较欧美国家提前10~15岁，早诊早治是降低死亡率、提高生存率的核心举措。乳腺癌的危险因素可分为不可改变因素与可改变因素两类：1.不可改变危险因素①性别与年龄：女性占乳腺癌发病人群的99%，发病风险随年龄增长升高，40岁后发病率显著上升；②遗传与家族史：一级亲属（母亲、姐妹、女儿）患乳腺癌，本人发病风险升高2~3倍，携带BRCA1/2致病突变者，BRCA1突变携带者终身发病风险为65%~75%，BRCA2突变携带者为45%~55%，此外ATM、TP53、CHEK2等基因突变也会升高发病风险；③乳腺疾病史：既往病理确诊为乳腺导管不典型增生、小叶不典型增生、小叶原位癌者，浸润性乳腺癌发病风险升高3~5倍；④生殖因素：月经初潮年龄<12岁、绝经年龄>55岁、首次足月产年龄>35岁、未生育、未哺乳，均会升高发病风险；⑤胸部放疗史：10~30岁期间因胸部肿瘤接受过放疗者，乳腺癌发病风险显著升高。2.可改变危险因素①肥胖与超重：绝经后女性BMI每升高1kg/㎡，乳腺癌发病风险升高约4%，中心性肥胖可进一步升高风险；②酒精摄入：每日酒精摄入量每增加10g，发病风险升高约10%，无论饮酒量多少均存在风险；③吸烟：主动吸烟与长期被动吸烟均可升高发病风险，年轻女性吸烟风险升高更显著；④外源性雌激素暴露：长期大剂量使用雌激素类避孕药物、绝经后长期雌激素替代治疗，可升高发病风险；⑤不良生活方式：久坐缺乏运动、长期高热量高脂肪饮食，也会增加患病风险。二、风险分层与筛查根据发病风险将人群分为一般风险人群与高风险人群，实施分层筛查：1.一般风险人群（无明确高危因素的普通女性）筛查方案：①20~39岁：推荐每月1次乳房自我检查，每1~2年1次临床乳腺检查，不推荐常规乳腺钼靶筛查；②40~69岁：推荐每1~2年1次乳腺钼靶检查，对乳腺致密型女性（我国40岁以上女性约60%为致密型乳腺），推荐联合乳腺超声检查提高检出率；③70岁及以上：推荐每2年1次筛查，身体状况良好、预期寿命超过10年者可维持筛查。注：乳房自我检查可提高女性防癌意识，无法替代医学筛查，发现异常肿块、乳头溢液等症状需及时就诊。2.高风险人群（符合任意一项即为高风险）高风险定义：①存在乳腺癌家族遗传倾向：一级亲属携带BRCA1/2等致病突变，一级亲属50岁前确诊乳腺癌，两名及以上二级亲属50岁前确诊乳腺癌或卵巢癌；②既往病理确诊为乳腺不典型增生、小叶原位癌、导管原位癌；③10~30岁期间接受过胸部放疗。筛查方案：①筛查起始年龄提前至35岁，携带BRCA突变者可提前至30岁；②每6~12个月1次临床乳腺检查，每年1次乳腺超声检查；③每1~2年1次乳腺钼靶检查；④推荐每年1次乳腺增强MRI检查，MRI敏感度更高，可检出常规影像学难以发现的早期病灶。三、诊断与分期分型1.临床表现早期乳腺癌多无明显症状，最常见的首发表现为乳腺无痛性肿块，质地偏硬、边界不清、活动度差；后续可出现乳头溢液（多为血性或浆液性）、乳头回缩/偏斜、乳房皮肤橘皮样改变、酒窝征、腋窝淋巴结肿大等表现；晚期可出现锁骨上淋巴结肿大、远处转移相关症状（骨痛、咳嗽、腹痛等）。2.影像学评估①乳腺超声：无创无辐射，适合所有年龄段女性，尤其是年轻女性与致密型乳腺，可对病灶进行BI-RADS分类评估：BI-RADS1类为阴性，2类为良性病变，3类为可能良性（恶性率<2%），4A类为低度可疑恶性（恶性率2%~10%），4B类为中度可疑恶性（恶性率10%~50%），4C类为高度可疑恶性（恶性率50%~95%），5类为高度提示恶性（恶性率>95%），6类为活检证实的恶性病变。②乳腺X线（钼靶）：对微小钙化灶敏感度高，是乳腺癌筛查与诊断的核心手段，可发现超声难以检出的导管内癌。③乳腺增强MRI：敏感度最高，适合高危人群筛查、新辅助治疗疗效评估、术前分期评估，可检出多中心、多灶性病灶。3.组织病理学诊断组织病理学检查是乳腺癌诊断的金标准，推荐空心针穿刺活检作为术前病理诊断的首选方法，可疑病灶需常规检测ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）、HER2（人表皮生长因子受体2）状态、Ki-67增殖指数，晚期复发患者推荐再次活检，必要时加做PD-L1表达、BRCA基因检测、NTRK融合检测、HRD检测，为靶向、免疫治疗提供依据。4.分子分型基于病理标志物，乳腺癌分为四个分子亚型，分型是治疗方案选择的核心依据：①LuminalA型：ER阳性、PR阳性（≥20%）、HER2阴性、Ki-67<14%，占所有乳腺癌的40%~45%，预后最好；②LuminalB型：分为两个亚类，LuminalB（HER2阴性）：ER阳性、HER2阴性，满足PR<20%或Ki-67≥14%任一条件；LuminalB（HER2阳性）：ER阳性、HER2阳性，任何PR、Ki-67；占所有乳腺癌的25%~30%；③HER2阳性型：ER阴性、PR阴性、HER2阳性，占所有乳腺癌的12%~15%；④三阴性乳腺癌：ER阴性、PR阴性、HER2阴性，占所有乳腺癌的10%~15%，侵袭性强，预后较差。此外，目前将免疫组化HER21+或HER22+且FISH检测阴性定义为HER2低表达，占所有乳腺癌的45%~55%，该类型的治疗方案已在2024版指南更新，预后与治疗选择不同于传统HER2阴性乳腺癌。5.TNM分期（采用AJCC第8版分期标准）T：原发肿瘤：T1≤2cm，T2>2cm且≤5cm，T3>5cm，T4侵犯胸壁或皮肤；N：区域淋巴结：N0无区域淋巴结转移，N1同侧1~3枚腋窝淋巴结转移，N2同侧≥4枚腋窝淋巴结转移或内乳淋巴结转移，N3同侧锁骨上下淋巴结转移；M：远处转移：M0无远处转移，M1有远处转移；整体分期分为：0期（原位癌）、I期、II期、III期（局部晚期）、IV期（晚期转移性）。四、治疗乳腺癌采用基于分期分型的个体化综合治疗原则，兼顾疗效与生活质量：1.0期（原位癌）①导管原位癌：推荐手术治疗，符合保乳指征（病灶单发、肿瘤≤2cm、切缘可达到阴性）者，首选保乳手术+术后全乳放疗，切缘阴性、ER阳性者术后辅助内分泌治疗5年，可降低同侧复发与对侧乳腺癌发生风险；不适合保乳者首选全乳切除术，可根据需求选择即刻/延期乳房重建；②小叶原位癌：首选定期随访观察，高风险携带者可选择双侧预防性乳腺切除或口服他莫昔芬化学预防。2.I~III期可手术浸润性乳腺癌治疗原则为局部治疗联合全身系统治疗，以根治为目的：(1)局部治疗①手术：分为保乳手术与全乳切除术，符合保乳指征（肿瘤≤3cm、单发、无广泛多中心钙化、患者有保乳意愿、切缘阴性）者，保乳手术联合放疗的生存率与全乳切除术相当，且生活质量更高，优先推荐；不适合保乳者选择全乳切除术，可联合乳房重建；②腋窝淋巴结处理：临床腋窝淋巴结阴性（cN0）者，首选前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝清扫，前哨淋巴结阴性者无需清扫，可显著降低上肢水肿风险；前哨淋巴结1~2枚宏转移、接受保乳手术+全乳放疗者，也可豁免腋窝清扫；③放疗：保乳术后无论分期均推荐全乳放疗，70岁以上、T1N0、ER阳性、接受规范内分泌治疗者可考虑豁免放疗；全乳切除术后放疗指征：原发肿瘤T3及以上、腋窝淋巴结转移≥4枚、腋窝淋巴结转移1~3枚伴高危因素（组织学分级3级、脉管侵犯、年轻、Ki-67高表达），放疗可降低局部复发率，提高生存率。(2)全身治疗，根据分子分型选择：①Luminal型：内分泌治疗是核心，化疗仅用于中高复发风险患者。低复发风险（T1N0、组织学分级1级、Ki-67低表达、21基因复发评分<26分）可豁免化疗，仅接受内分泌治疗：绝经前患者用他莫昔芬5年，绝经后患者用芳香化酶抑制剂（AI）5年；中高复发风险患者，先行化疗序贯内分泌治疗：绝经前患者中高危复发者推荐卵巢功能抑制（OFS）联合AI或他莫昔芬5年，高危者可延长内分泌治疗至10年；绝经后患者推荐AI治疗5年，高危者延长至10年。②HER2阳性型：靶向治疗是核心，T1b及以上HER2阳性患者均需接受抗HER2靶向治疗。肿瘤>2cm或淋巴结阳性者推荐优先接受新辅助治疗，标准方案为化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗，术后未达到病理完全缓解（non-pCR）者，推荐术后用德曲妥珠单抗（T-DXd）强化治疗，该方案为2024版指南基于DESTINY-Breast05研究结果更新，相比传统T-DM1可显著降低复发风险；低危（T1N0）患者辅助治疗可选择6周期TCbH方案，总靶向治疗疗程为1年，高风险患者推荐双靶治疗，低风险可选择单靶治疗。③三阴性乳腺癌：化疗为基础，免疫治疗改善早期患者生存。肿瘤>1cm或淋巴结阳性者推荐优先接受新辅助治疗，标准方案为蒽环类联合紫杉类化疗加PD-1抑制剂（帕博利珠单抗），术后无论是否达到病理完全缓解，均继续PD-1抑制剂辅助治疗满1年，该方案可降低约20%的复发风险；携带BRCA致病突变的高危患者，术后推荐PARP抑制剂（奥拉帕利）强化治疗1年。3.局部晚期不可手术乳腺癌治疗原则为先行新辅助治疗（根据分子分型选择化疗、靶向、免疫方案），降期后再行手术治疗，术后补充放疗与辅助全身治疗，可使部分患者获得根治机会。4.IV期晚期转移性乳腺癌治疗目的为延长生存时间、改善生活质量，以全身治疗为主，局部治疗用于缓解症状，根据分子分型选择方案：①Luminal型HER2阴性：优先选择内分泌治疗，仅存在快速进展、内脏危象者首选化疗。一线标准方案为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（绝经前联合OFS+AI/氟维司群，绝经后联合AI/氟维司群），中位无进展生存可达2年以上，显著延长总生存；耐药后，存在PIK3CA突变者选择阿培利司联合氟维司群，HER2低表达者选择德曲妥珠单抗，也可选择化疗、HDAC抑制剂等方案。②HER2阳性：一线标准方案为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类化疗，中位总生存可超过5年；耐药后二线首选德曲妥珠单抗，中位无进展生存接近1年，显著优于传统方案；存在脑转移者优先选择德曲妥珠单抗，药物入脑率高，疗效优于其他方案。③三阴性：一线治疗，PD-L1CPS≥1者，标准方案为紫杉类化疗联合PD-1抑制剂，中位总生存超过2年；PD-L1阴性或耐药后，携带BRCA突变者选择铂类联合PARP抑制剂，二线标准治疗为戈沙妥珠单抗（TROP2ADC），中位总生存优于传统化疗，HER2低表达者可选择德曲妥珠单抗，存在NTRK融合者选择拉罗替尼/恩曲替尼靶向治疗。5.特殊类型乳腺癌①妊娠相关乳腺癌：孕期确诊的I~III期乳腺癌，可在妊娠中期行手术治疗，可选择蒽环、紫杉类化疗，避免内分泌、靶向、放疗，分娩后再完成后续治疗，多数可保留胎儿与治疗机会；②男性乳腺癌：占所有乳腺癌的1%左右，90%以上为ER阳性，治疗原则同女性，内分泌治疗首选他莫昔芬，选择AI者需联合OFS，靶向治疗方案同女性；③乳腺叶状肿瘤：良性与交界性肿瘤行局部广泛切除，保证阴性切缘即可，恶性叶状肿瘤行广泛切除，无需常规腋窝淋巴结清扫，化疗敏感度低。五、预防策略1.一级预防：针对可改变危险因素干预，推荐保持健康体重，BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，每周完成至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐，戒烟限酒，适龄生育（首次足月产<30岁），推荐母乳喂养至少6个月，避免长期额外外源性雌激素摄入。2.化学预防：高风险人群（BRCA突变、乳腺不典型增生）可口服他莫昔芬或雷洛昔芬，可降低乳腺癌发病风险30%~50%。3.预防性手术：携带BRCA突变的高风险女性，完成生育后可选择双侧预防性乳腺切除，可降低90%以上的乳腺癌发病风险。六、随访与康复管理1.随访计划：术后前2年每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次；随访内容包括体格检查、乳腺超声、胸部CT/胸片、腹部超声/CT，每年1次乳腺钼靶检查，骨扫描仅用于有骨痛等骨转移可疑症状者，不推荐常规无症状筛查；接受他莫昔芬治疗的绝经后患者需