中国心血管病一级预防指南基层版

中国心血管病一级预防指南基层版心血管病一级预防是指在心血管病发生前，通过控制或消除可控危险因素，降低人群发病风险，减少心血管病发病率，是降低我国心血管病疾病负担的核心策略。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国现有心血管病患者3.3亿，每年因心血管病死亡人数超400万，占全因死亡人数的40%以上，远高于肿瘤及其他疾病，基层医疗卫生机构作为我国基本医疗卫生服务的网底，承担着辖区人群健康管理、危险因素筛查与干预、健康教育的核心职责，是心血管病一级预防的主要实施阵地。本指南结合我国基层医疗卫生服务实际，整合最新循证医学证据，制定可操作、可推广的一级预防实践方案，具体内容如下：一、心血管病危险因素筛查与风险分层评估1.危险因素分类心血管病主要危险因素分为不可控危险因素与可控危险因素两类：不可控危险因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、男性性别、早发心血管病家族史（直系亲属男性<55岁、女性<65岁发生心血管病）；可控危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟与二手烟暴露、超重肥胖、不健康饮食、缺乏身体活动、高同型半胱氨酸血症、长期精神压力过大、焦虑抑郁等，90%以上的心血管病发病可归因于可控危险因素，因此一级预防核心是控制可控危险因素。2.基层筛查方案基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务要求，落实以下筛查策略：①对辖区内所有35岁及以上常住居民，每年免费测量1次血压，对首诊患者常规测量血压；②对40岁及以上人群，每年检测1次空腹血糖，对糖尿病高危人群（有糖尿病家族史、超重肥胖、高血压、血脂异常、既往妊娠糖尿病史）每半年检测1次空腹血糖或糖化血红蛋白；③对所有20岁及以上成人，每2~3年检测1次血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C），对有心血管病危险因素的人群每年检测1次血脂；④对所有就诊人群常规询问吸烟史，测量体重、身高、腰围，计算BMI，评估饮食与身体活动情况。3.风险分层评估基层优先采用《中国心血管病风险评估和管理指南》推荐的“中国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD，包括急性心梗、冠心病猝死、脑卒中等，是我国心血管病的主要类型）10年发病风险预测工具”，该工具配有纸质评分表与官方微信小程序，操作简单，适合基层快速评估，评估后分为三个风险层级：①低危：10年ASCVD发病风险<5%；②中危：10年ASCVD发病风险为5%~9.9%；③高危：10年ASCVD发病风险≥10%。若评估为中危人群，满足以下任意一项者直接归为高危：高血压、糖尿病、吸烟、LDL-C≥2.6mmol/L、BMI≥28kg/m²、早发心血管病家族史。对于年龄<45岁的中青年人群，若10年风险为低中危，需补充评估终生（Lifetime）ASCVD发病风险，终生风险≥30%者也归为高危人群，需尽早开展干预，因为中青年人群长期暴露于危险因素下，累积发病风险远高于10年风险评估结果。二、核心可控危险因素的基层干预策略1.高血压干预高血压是我国ASCVD发病的第一位危险因素，我国18岁以上成人高血压患病率为27.5%，知晓率仅51.6%，治疗率45.8%，控制率仅16.8%，防控形势严峻。（1）干预目标：一般高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg，能耐受者、合并糖尿病、慢性肾脏病的患者，血压控制目标为<130/80mmHg；年龄65~79岁的老年高血压患者，控制目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄老年患者，收缩压控制目标为<150/90mmHg，若能耐受可降至<140/90mmHg。（2）非药物干预：所有高血压患者均需终身坚持非药物干预，具体要求：限盐减钠，每人每天食盐摄入量不超过5g，减少酱油、咸菜、腌制品、加工肉类等隐性盐含量高的食物摄入，烹饪使用定量盐勺，推荐肾功能正常者选用低钠高钾盐；增加新鲜蔬菜、水果、豆类等富钾食物摄入；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；彻底戒烟，避免二手烟暴露；限制饮酒，最好戒酒；规律运动，减轻精神压力。（3）药物干预：基层常用的五大类降压药物（钙通道阻滞剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂）均可作为初始治疗用药，优先推荐长效降压制剂（每日服药1次即可平稳降压24小时），如氨氯地平、贝那普利、缬沙坦、吲达帕胺等，以提高患者用药依从性。对于初始诊断的二级高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，即血压超过目标值20/10mmHg），直接起始联合用药，优先推荐单片复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平贝那普利等），每日仅需服药1次，显著提高患者依从性，适合基层推广。（4）特殊干预：我国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸血症，合并高同型半胱氨酸的高血压患者脑卒中发病风险显著升高，我国原创CSPPT研究（纳入20702名高血压患者，随访4.5年）证实，每日补充0.8mg叶酸可降低脑卒中发病风险21%，因此推荐基层对所有合并高同型半胱氨酸（≥15μmol/L）的高血压患者，常规补充0.8mg/d叶酸。基层对高血压患者的随访管理要求：低中危患者每1~3个月随访1次，高危患者每月随访1次，根据血压水平调整用药方案。2.血脂异常干预我国18岁以上成人血脂异常患病率为40.4%，治疗达标率仅11.3%，血脂异常是动脉粥样硬化发生发展的核心危险因素。（1）干预目标：根据ASCVD风险分层设定目标值：①高危人群：LDL-C目标值<2.6mmol/L，非HDL-C目标值<3.4mmol/L；②中低危人群：LDL-C目标值<3.4mmol/L，非HDL-C目标值<4.2mmol/L；40岁以上糖尿病患者直接归为高危人群，LDL-C需降至2.6mmol/L以下，合并多个危险因素者降至1.8mmol/L以下。（2）非药物干预：所有血脂异常患者均需开展生活方式干预：减少饱和脂肪与反式脂肪摄入，饱和脂肪供能比不超过总热量的10%，反式脂肪供能比不超过1%，每日胆固醇摄入量不超过300mg；增加全谷物、蔬菜、水果、不饱和脂肪酸摄入；控制体重，规律运动，戒烟限酒。（3）药物干预：起始优先选用中等强度他汀类药物，适合我国人群的体质特征，不良反应发生率低。常用中等强度他汀剂量为：阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d、辛伐他汀20~40mg/d、匹伐他汀2~4mg/d，起始用药后4~8周复查血脂与肝功能、肌酸激酶，若血脂达标，改为每6~12个月复查1次；若中等强度他汀不达标，联合加用依折麦布10mg/d，联合治疗后大部分患者可达标；若他汀不耐受，可直接换用依折麦布或联合PCSK9抑制剂，后者需转上级医疗机构处方。对于甘油三酯轻中度升高（2.3~5.6mmol/L）者，先控制生活方式+降LDL-C治疗，若甘油三酯≥5.6mmol/L，优先加用非诺贝特降甘油三酯，预防急性胰腺炎，再管控LDL-C。他汀类药物不良反应多数轻微，仅约0.5%~2%的患者会出现轻度肝酶升高，若肝酶升高不超过3倍正常值上限，无需停药，定期监测即可，若出现肌肉疼痛、肌无力，及时检测肌酸激酶，排除肌病后调整用药。3.糖尿病干预我国成人糖尿病患病率为11.9%，约50%的糖尿病患者未被诊断，糖尿病患者发生ASCVD的风险是非糖尿病患者的2~4倍，是心血管病一级预防的重点人群。（1）干预目标：一般成人2型糖尿病患者，空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%；病程短、无并发症、年轻的患者可降至<6.5%；老年、合并严重并发症、预期寿命短的患者可放宽至7.5%~8.0%。（2）非药物干预：所有糖尿病患者均需坚持饮食控制与运动干预，控制总热量摄入，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪，碳水化合物占总热量的50%~65%，增加膳食纤维摄入，每周至少150分钟中等强度运动，控制体重，戒烟。（3）药物干预：二甲双胍是2型糖尿病一线基础用药，无禁忌症者均需使用，起始剂量为500mg/d，1~2周内逐渐加量至1500~2000mg/d，分2次服用，胃肠道不良反应多数可耐受。若二甲双胍治疗后血糖不达标，可联合其他降糖药物，对于合并ASCVD高危因素的糖尿病患者，无论血糖是否达标，均优先推荐加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽），两类药物均被证实可显著降低心血管病发病风险，适合基层推广使用。基层对糖尿病患者每3个月检测1次HbA1c，每年筛查一次糖尿病并发症（尿微量白蛋白、眼底检查等）。4.体重管理我国18岁以上成人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，BMI每增加5kg/m²，冠心病发病风险增加27%，脑卒中风险增加18%，中心型肥胖（腰围超标）较全身肥胖对心血管的危害更大。（1）评估与目标：BMI=体重(kg)/身高(m)²，18.5~23.9为正常体重，24.0~27.9为超重，≥28为肥胖；腰围男性≥90cm、女性≥85cm为中心型肥胖。干预目标：超重肥胖者3~6个月内体重降低5%~10%，之后长期维持健康体重。（2）干预策略：①饮食干预：每日总热量减少300~500大卡，保证蛋白质摄入，减少精制碳水与饱和脂肪摄入，每日膳食纤维摄入15~30g；②运动干预：每周累计150分钟以上中等强度有氧运动，每周增加2次全身肌肉力量训练，减少久坐，每久坐1小时起身活动5分钟；③药物干预：对于BMI≥27.5kg/m²，生活方式干预3个月体重下降未达标的患者，可加用奥利司他辅助减重，该药通过抑制肠道脂肪吸收发挥作用，禁忌症为慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症，适合基层短期使用。5.烟草干预我国现有吸烟人数超3亿，二手烟暴露人数超7亿，吸烟可使冠心病发病风险增加2倍，脑卒中发病风险增加1倍，戒烟可使10年后冠心病发病风险降低50%，任何年龄戒烟均可获益，越早戒烟获益越大。基层烟草干预推荐“5A”法：询问吸烟史、建议戒烟、评估戒烟意愿、提供戒烟帮助、安排随访。对所有吸烟者进行当面劝诫，对有戒烟意愿的吸烟者，提供尼古丁替代疗法（尼古丁贴片、口香糖）或处方戒烟药物（伐尼克兰、盐酸安非他酮），提高戒烟成功率，对尼古丁依赖严重者可转上级戒烟门诊干预。同时强调，电子烟并非安全戒烟替代品，同样会损伤血管内皮，增加心血管病风险，需同时戒除。6.饮食与身体活动干预饮食干预推荐采纳《中国居民膳食指南（2022）》推荐的平衡膳食模式：每日摄入蔬菜300~500g，其中深色蔬菜占1/2以上，水果200~350g，全谷物与杂豆类占主食的1/3以上，每日摄入300~500g奶类，优质蛋白（鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品）每日120~200g，优先推荐鱼类，每周吃2~3次鱼，尤其是深海鱼，减少红肉摄入，禁止食用加工肉类，每日食盐不超过5g，烹调油25~30g，添加糖每日不超过25g，不推荐饮酒，最好完全戒酒，现有循证证据证实任何剂量的酒精均对心血管有害，不存在“少量饮酒有益健康”的结论。身体活动干预推荐：健康成人每周至少完成150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，或两者等效组合，每周至少2次全身肌肉力量训练，减少久坐时间。中等强度运动定义为：运动时心率达到（170-年龄），运动中能正常说话但无法连续唱歌，常见包括快走、打太极、骑车、乒乓球等；对于无法连续运动30分钟的人群，可分3次，每次10分钟，累计30分钟，同样具有心血管获益。合并高血压、糖尿病的人群，需在危险因素控制达标后再开展规律运动，避免剧烈闭气运动（如举重），运动中注意监测血压血糖。7.心理社会因素干预长期精神紧张、压力过大、焦虑抑郁状态可使交感神经过度兴奋，血压升高，加快动脉粥样硬化进展，使ASCVD发病风险增加2~3倍。基层在健康管理中需常规询问患者的情绪与压力状态，对存在轻度焦虑抑郁的患者，给予心理疏导，指导通过运动、冥想、社交等方式减压，对症状严重的患者及时转精神科专科干预。三、阿司匹林在心血管病一级预防中的规范应用阿司匹林滥用是基层常见问题，目前循证证据明确，阿司匹林一级预防仅适用于严格筛选的人群：①推荐：ASCVD高危人群（10年发病风险≥10%），年龄40~70岁，无出血高风险，经充分沟通获益大于风险后，可使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防；②不推荐：ASCVD低中危人群、年龄>70岁或年龄<40岁、存在出血高风险（既往消化道溃疡/出血、脑出血病史、活动性出血、同时使用抗凝药/非甾体抗炎药、严重肝肾疾病）的任何人群，均不推荐使用阿司匹林进行一级预防，此类人群出血风险大于心血管获益。四、特殊人群的一级预防1.老年人群（≥65岁）：老年人群多合并多种危险因素，需进行综合状态评估，避免过度干预，降压治疗需避免体位性低血压，收缩压不宜降至<130mmHg以下，降脂治疗从小剂量他汀起始，密切监测不良反应，只要获益大于风险，仍需坚持控制危险因素。2.早发心血管病家族史人群：此类人群ASCVD发病风险比普通人群高2~3倍，需从30岁开始每年筛查危险因素，尽早开展生活方式干预，及时控制异常指标。3.无症状颈动脉斑块/狭窄人群：基层体检发现颈动脉斑块、狭窄<50%者，积极控制所有危险因素，将LDL-C控制在目标值，不推荐常规使用阿司匹林，仅高危人群可考虑小剂量应用；狭窄≥50%者及时转上级医疗机构进一步评估处理。4.妊娠人群：妊娠期间每次产检需常规测量血压、血糖，发现妊娠期高血压或妊娠期糖尿病，先给予生活方式干预，不达标者选用对胎儿安全的药物（