中国银屑病分层治疗指南（2023版）

中国银屑病分层治疗指南（2023版）一、分层治疗总则（一）定义与分层依据银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性复发性炎症性系统性疾病，中国大陆人群患病率约为0.47%，患者总数超700万，约30%患者可发展为中重度斑块型银屑病，且合并代谢综合征、心血管疾病、自身免疫性疾病、抑郁焦虑障碍的风险是健康人群的1.5~3倍。本指南基于皮损面积、疾病严重程度、对患者生活质量的影响、合并症情况四大核心维度，将银屑病分为轻度、中度、重度三个层级，具体分层标准为：1.轻度：皮损受累面积体表面积（BSA）<3%，或银屑病面积与严重程度指数（PASI）<3，皮肤病生活质量指数（DLQI）<6，皮损局限于局部，对日常生活无明显影响，无严重关节损害；2.中度：3%≤BSA≤10%，或3≤PASI≤10，6≤DLQI≤10，皮损广泛分布，对日常生活产生一定影响，伴或不伴轻度关节损害；3.重度：BSA>10%，或PASI>10，DLQI>10，皮损累及头面部、手足、黏膜等特殊部位，或合并中重度银屑病关节炎（PsA）、严重全身症状，显著影响生活质量，甚至威胁脏器功能。（二）分层治疗原则分层治疗的核心目标是：快速控制炎症、清除皮损、改善生活质量、延缓疾病进展、减少并发症。遵循四大原则：1.个体化分层原则：根据患者严重程度、年龄、生育需求、合并症、经济承受能力选择方案，避免过度治疗与治疗不足；2.安全性优先原则：充分评估不同治疗方案的不良反应风险，优先选择获益风险比更高的方案；3.长期管理原则：银屑病为慢性复发性疾病，需制定长期维持治疗方案，降低复发频率与复发严重程度；4.共病管理原则：同时评估并处理合并症，将共病状态作为治疗方案选择的重要依据。二、轻度银屑病分层治疗方案轻度银屑病占所有银屑病患者的60%~70%，多数患者仅需外用药物治疗即可达到满意控制，无需系统用药。（一）一线治疗方案：外用药物单药治疗1.维生素D3衍生物为轻度银屑病外用治疗首选药物，可抑制角质形成细胞增殖、调节局部免疫炎症，常用药物包括卡泊三醇、他卡西醇，总体有效率可达70%~80%，长期使用不会产生糖皮质激素样的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。卡泊三醇禁用于面部及褶皱部位，可用于躯干四肢皮损，每日外用2次，注意控制每日用量不超过100g，避免升高血钙，肾功能不全者慎用；他卡西醇刺激性更小，可用于头面部、褶皱部位皮损，每日1~2次。2.外用糖皮质激素为快速控制皮损的首选联合或备选药物，抗炎作用强，起效快，一般用药1~2周即可见效，根据效力分为弱效、中效、强效、超强效：弱效氢化可的松、地奈德适用于面部、婴幼儿皮损；中效糠酸莫米松、丙酸氟替卡松适用于躯干四肢轻度肥厚皮损；强效卤米松、氯倍他索适用于手掌足底肥厚性斑块。外用糖皮质激素连续使用不超过4周，间歇给药（如每周连续使用3天，停药4天）可降低不良反应风险。3.钙调磷酸酶抑制剂适用于面部、腹股沟、腋窝等褶皱特殊部位的轻度皮损，常用他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，无糖皮质激素相关皮肤萎缩不良反应，长期使用安全性良好，部分患者用药初期可出现局部烧灼感，一般1~2周可自行缓解。4.维A酸类制剂常用他扎罗汀凝胶，适用于肥厚性斑块状银屑病，可调节角质形成细胞分化，建议每晚1次外用，孕妇及备孕期女性禁用，可与糖皮质激素联合使用提高疗效，降低刺激性。（二）二线治疗方案：物理治疗联合外用药物对于外用药物治疗应答不佳的轻度银屑病，可联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗，NB-UVB波长为311~313nm，是目前银屑病光治疗的金标准，初始剂量根据患者皮肤分型确定，一般起始剂量为0.3~0.5J/cm²，每周治疗2~3次，总疗程一般不超过12周，多数患者治疗8周后可达到皮损清除率50%以上，长期使用NB-UVB的皮肤肿瘤发生风险极低，安全性良好，不适用于光敏感、红斑狼疮、皮肤肿瘤病史的患者。（三）特殊部位轻度银屑病治疗1.头皮银屑病：可选择卡泊三醇搽剂、复方丙酸氯倍他索软膏，煤焦油洗剂洗头，每周2~3次，对于厚屑明显的患者可先用水杨酸软膏溶解角质后再外用抗炎药物；2.甲银屑病：可外用卡泊三醇软膏、糖皮质激素甲周封包治疗，或皮损内注射曲安奈德，有效率可达40%~60%。三、中度银屑病分层治疗方案中度银屑病占银屑病患者的20%~25%，治疗选择需根据患者治疗需求、对生活质量的影响程度确定，可选择光疗联合外用药物、传统系统药物治疗或生物制剂治疗。（一）一线治疗方案：NB-UVB或308nm准分子激光联合外用药物对于不伴关节损害、无共病的中度斑块型银屑病，NB-UVB光疗作为一线方案，有效率可达60%~70%，PASI75（治疗后皮损面积严重程度指数改善≥75%）应答率约为65%，治疗期间需联合外用维生素D3衍生物、糖皮质激素提高疗效，缩短疗程。对于皮损局限于少数斑块的中度银屑病，可选择308nm准分子激光治疗，靶向照射皮损，对正常皮肤无损伤，每周治疗1~2次，适合皮损数目少、不愿接受系统用药的患者，PASI75应答率可达70%以上。（二）二线治疗方案：传统系统药物治疗对于光疗应答不佳、不能耐受光疗的中度银屑病患者，可选择传统系统药物治疗，常用药物及使用规范如下：1.甲氨蝶呤（MTX）推荐剂量为每周7.5~25mg，口服给药，可分3次间隔12小时服用，也可每周单次口服，起效时间为2~4周，治疗中度银屑病PASI75应答率约为50%~60%。用药前需评估肝功能，活动性肝病、酗酒、严重肾功能不全、血常规异常（白细胞<4×10⁹/L、血小板<100×10⁹/L）、妊娠/备孕期禁用。用药期间每4~8周监测血常规、肝肾功能，补充叶酸5mg/d（非给药日服用）可减少恶心、骨髓抑制、肝酶升高等不良反应。2.阿维A推荐剂量为每日0.5~1mg/kg，口服，起效时间为4~8周，对于斑块型、红皮病型、脓疱型银屑病均有效，PASI75应答率约为40%~50%。不良反应主要为口唇干燥、脱屑、血脂升高、致畸性，禁用于妊娠、备孕期男女，停药后2年内需严格避孕，肝肾功能不全、严重高脂血症、哺乳期禁用，用药期间每4~8周监测血脂、肝功能。3.环孢素推荐剂量为每日2.5~5mg/kg，分2次口服，起效快，一般2~4周即可起效，适合用于短期诱导治疗，PASI75应答率可达70%以上，长期使用可引起肾毒性、高血压，连续使用不超过2年，用药期间需监测血压、肾功能，禁用于未控制的高血压、肾功能不全、免疫缺陷、肿瘤病史患者。（三）三线治疗方案：生物制剂治疗对于存在以下情况的中度银屑病患者，可优先选择生物制剂治疗：①DLQI>10，皮损对生活质量影响显著；②传统治疗（光疗、传统系统药物）应答不佳、不能耐受或存在禁忌证；③合并关节损害；④存在共病风险，对传统药物安全性顾虑较高。目前国内获批用于银屑病的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、白介素-17（IL-17）抑制剂、白介素-23（IL-23）抑制剂，用于中度银屑病PASI75应答率均可达80%以上，安全性优于传统系统药物，具体方案选择见重度银屑病治疗部分。四、重度银屑病分层治疗方案重度银屑病占银屑病患者的10%~15%，多伴系统炎症、关节损害、共病，严重影响患者生活质量，目前以系统治疗为主，生物制剂为一线治疗选择。（一）一线治疗方案：生物制剂靶向治疗根据2022年中国银屑病诊疗数据库数据，生物制剂治疗重度银屑病12周PASI75应答率可达85%~95%，PASI90应答率可达60%~85%，PASI100应答率可达30%~50%，显著优于传统系统药物，且长期安全性良好，目前国内获批的常用生物制剂治疗方案如下：1.TNF-α抑制剂依那西普：推荐剂量为每次25mg，每周2次，或每次50mg每周1次，皮下注射，12周PASI75应答率约为75%~80%，同时对银屑病关节炎有明确治疗作用，可用于合并PsA的患者；英夫利昔单抗：推荐剂量为5mg/kg，第0、2、6周静脉输注，之后每8周输注1次，12周PASI75应答率约为80%~85%，起效快，适合用于红皮病型、脓疱型等重度银屑病急性发作期；阿达木单抗：推荐剂量为首次80mg皮下注射，第2周40mg，之后每2周40mg皮下注射，12周PASI75应答率约为80%~85%，可用于合并PsA、克罗恩病的患者。TNF-α抑制剂总体安全性良好，不良反应主要为注射部位反应、上呼吸道感染，活动性结核、活动性肝炎、严重感染、恶性肿瘤病史禁用，用药前需常规筛查结核、乙肝、丙肝。2.IL-17A抑制剂司库奇尤单抗：推荐剂量为每次300mg，第0、1、2、3、4周每周1次皮下注射，之后每4周1次，12周PASI75应答率约为90%~95%，PASI90应答率约为75%~80%，对头皮、掌跖等特殊部位皮损疗效优异；依奇珠单抗：推荐剂量为首次160mg皮下注射，之后每2周80mg，12周后每4周80mg维持，12周PASI75应答率约为90%~92%，PASI90应答率约为70%~75%。IL-17A抑制剂的疗效优于TNF-α抑制剂，不良反应主要为念珠菌感染、上呼吸道感染、炎症性肠病风险轻度升高，活动性炎症性肠病患者慎用，用药前同样需筛查结核、病毒性肝炎。3.IL-23/IL-12抑制剂、IL-23p19抑制剂乌司奴单抗：推荐剂量为体重≤100kg者，第0周45mg、第4周45mg，之后每12周45mg；体重>100kg者，每次90mg，12周PASI75应答率约为85%~90%，维持治疗缓解期长，复发率低；古塞奇尤单抗：推荐剂量为第0、4周100mg皮下注射，之后每8周100mg，12周PASI75应答率约为90%~95%，PASI90应答率可达80%以上，长期缓解率高，适合需要长期维持治疗的患者，不良反应轻微，主要为上呼吸道感染。生物制剂治疗重度银屑病采用“诱导缓解-维持治疗”方案，诱导治疗12~16周达到PASI75以上应答者，可长期维持治疗，维持时间不少于1年，对于长期维持缓解、皮损完全清除的患者，可考虑延长给药间隔或逐渐停药，停药后复发者再次用药仍可获得良好应答。（二）二线治疗方案：传统系统药物联合治疗对于经济条件受限、存在生物制剂使用禁忌证的重度银屑病患者，可选择传统系统药物联合治疗，常用方案包括：1.甲氨蝶呤联合阿维A：甲氨蝶呤每周10~15mg，阿维A每日20~30mg，适用于斑块型重度银屑病，PASI75应答率约为55%~65%，需注意监测肝功能与血常规；2.甲氨蝶呤联合NB-UVB光疗：比单药治疗提高疗效15%~20%，可降低甲氨蝶呤用量，减少不良反应；3.阿维A联合NB-UVB光疗：阿维A可增加皮肤对紫外线的敏感性，提高光疗疗效，PASI75应答率可达60%~70%。（三）特殊类型重度银屑病治疗1.红皮病型银屑病：急性发作期首选环孢素或英夫利昔单抗快速控制炎症，环孢素每日3~5mg/kg，症状控制后逐渐减量，避免突然停药，病情稳定后可转换为阿维A或生物制剂维持治疗，治疗期间需注意维持水电解质平衡，补充蛋白质，避免使用刺激性外用药物；2.泛发性脓疱型银屑病：急性发作期伴发热、全身症状者，首选TNF-α抑制剂或环孢素治疗，阿维A也可作为一线选择，剂量为每日0.5~1mg/kg，起效后逐渐减量，合并感染时需联合抗感染治疗，妊娠期脓疱型银屑病避免使用阿维A、甲氨蝶呤，可选择糖皮质激素短期控制病情，病情稳定后终止妊娠；3.银屑病关节炎：根据关节受累程度分层治疗，单侧少关节受累可局部注射糖皮质激素，多关节受累、活动期（DAS28>2.6）优先选择TNF-α抑制剂或IL-17A抑制剂，可同时改善皮肤皮损与关节症状，延缓关节破坏，非甾体类抗炎药可作为对症缓解关节疼痛的辅助用药。五、特殊人群分层治疗（一）儿童银屑病儿童银屑病约占银屑病患者的10%~15%，多为轻度，以外用治疗为主：轻度患儿首选外用低中效糖皮质激素联合维生素D3衍生物，面部皮损选择钙调磷酸酶抑制剂；中度以上患儿可选择NB-UVB光疗，系统治疗中，甲氨蝶呤（0.3~0.5mg/kg/周）、阿维A（0.5mg/kg/d）、阿达木单抗、司库奇尤单抗均已获批用于4岁以上儿童，依那西普获批用于2岁以上儿童，生物制剂疗效与安全性优于传统药物，可用于中重度儿童银屑病。（二）妊娠与备孕期银屑病备孕期男女、妊娠女性禁用甲氨蝶呤、阿维A、环孢素、雷公藤，轻度妊娠银屑病以温和外用药物为主，可选择弱效中效糖皮质激素（如氢化可的松、糠酸莫米松，避免使用强效糖皮质激素），维生素D3衍生物可作为备选；中重度妊娠银屑病，病情严重必须系统治疗时，可选择TNF-α抑制剂，优先选择胎盘通过率低的阿达木单抗、依那西普，妊娠早中期可短期使用低剂量糖皮质激素控制病情，妊娠晚期停药。哺乳期银屑病避免使用系统药物，以局部治疗为主。（三）合并乙肝/结核患者乙肝病毒携带者：使用生物制剂或传统系统药物期间，需要全程联合核苷类抗病毒药物（如恩替卡韦）预防性抗病毒治疗，每3个月监测乙肝病毒DNA定量；活动性乙肝需先抗病毒治疗，病毒控制后再开始银屑病治疗。潜伏结核：使用生物制剂前需要先进行预防性抗结核治疗（异烟肼0.3g/d，服用3个月），治疗结束后再开始生物制剂治疗，活动性结核需先规范抗结核治疗，病情控制后再评估银屑病治疗。（四）合并恶性肿瘤病史患者近5年无恶性肿瘤复发证据的患者，可选择IL-23抑制剂或IL-17抑制剂，避免长期使用免疫抑制作用强的环孢素、大剂量甲氨蝶呤，需密切监测肿瘤复发情况。六、治疗监测与长期管理（一）治疗应答评估治疗后每4~12周评估一次疾病严重程度，诱导治疗12周后PASI应答<50%为治疗失败，需调整治疗方案，更换药物类别或联合其他治疗；PASI应答50%~74%为部分应答，可考虑联合治疗或升