糖尿病周围神经病变临床实践指南（2025版）

2025版解读糖尿病周围神经病变临床实践指南（2025版）解读精准诊疗，守护神经健康日期2026年内容导览01疾病认知流行病学与发病机制共识02诊断革新三级分层诊断与筛查体系03治疗体系对因对症分层治疗策略04综合管理非药物干预与老年特殊管理疾病认知每两例糖友，一例神经受损高患病率与低诊断率并存，认知升级刻不容缓01DPN定义与临床分型糖尿病患者在排除其他病因后，出现的周围神经功能障碍相关症状与体征DSPN是PDPN的最主要病理类型，占比约75%定义界定DPN糖尿病周围神经病变PDPN痛性糖尿病周围神经病变，是DPN的常见亚型按受累范围分型分型特征占比印象远端对称性多发性神经病变手套-袜套样分布，下肢重于上肢最常见

60%~90%自主神经病变心血管、胃肠、泌尿生殖、汗腺受累常见局灶性多发性神经病变颅神经麻痹、胸腹部神经痛等较少见临床提示DSPN是PDPN的最主要病理类型占比75%高患病率已成临床常态临床数据解读高发53%总体患病率我国2型糖尿病患者DPN总体患病率达53%，每2例糖友中至少1例面临神经损伤风险病程相关超10年约50%合并神经病变病程超10年者约50%合并不同程度神经病变诊断率低与负担沉重并存未识别率核心数据60%PDPN病人未被识别规范治疗率核心数据19.52%曾疼痛发作病人接受神经病理性规范药治NSAIDs使用率核心数据8.29%病人使用指南未推荐的非甾体抗炎药亚临床损伤核心数据10%~20%确诊糖尿病时已存在亚临床神经损伤2~3倍医疗支出升高幅度低识别率叠加不规范治疗，使患者医疗支出较无DPNP者升高2~3倍。代谢紊乱是核心始动因素三条代谢通路同源于高血糖，共同解释对因治疗中血糖控制的核心地位多元醇通路激活山梨醇在神经细胞内蓄积，引发渗透压损伤与氧化应激失衡晚期糖基化终末产物（AGEs）大量生成后结合神经细胞膜AGEs受体，引发炎症反应与神经结构破坏蛋白激酶C（PKC）通路激活加重神经缺血缺氧，损伤神经传导功能血管与氧化应激协同损伤血管损伤、氧化应激、神经营养因子缺乏与慢性炎症四大机制协同作用，推动糖尿病神经病变进展“血管、氧化、营养三重叠加，解释了单一降糖难以完全逆转神经损伤的机制根源。”“机制根源：单一降糖难以完全逆转神经损伤。”—机制小结血管损伤微血管内皮损伤高血糖损伤微血管内皮动脉粥样硬化致动脉粥样硬化、管腔狭窄滋养血管缺血神经滋养血管缺血缺氧氧化应激线粒体异常线粒体电子传递链异常ROS过量产生过量

ROS结构破坏破坏脂质、蛋白质与DNA结构神经营养因子缺乏因子表达减少NGF、BDNF

表达减少轴突再生受损轴突再生受损慢性炎症核因子κB激活核因子κB激活炎症因子释放促进

TNF-α、IL-1β

释放炎症微环境形成炎症微环境加速神经损伤三大系统症状互为印证感觉症状最易被识别，但自主神经症状才是致死性风险的隐匿来源感觉神经症状肢体远端麻木、刺痛、烧灼感、蚁走感，呈手套-袜套样分布呈手套-袜套样分布，下肢重于上肢运动神经症状晚期远端小肌肉萎缩、足下垂、步态不稳相对少见，但提示病程进展自主神经症状体位性低血压、静息性心动过速、胃轻瘫、便秘腹泻交替、排汗异常严重者无痛性心肌梗死麻刺痛是首个警报信号核心症状发生率对比核心症状3项麻木发生率最高达81%刺痛感发生率68.71%针刺感发生率62.9%麻刺痛出现最早、发生率最高，是神经受损的第一声警报诊断革新从模糊到分层，诊断走向精准三级分层诊断体系，重塑PDPN识别路径02排除性诊断是基本路径诊断路径：先明确特征→排除病因→确认糖尿病或前期诊断路径01明确疼痛是否符合周围神经病变特征02再排除其他病因03最后确认糖尿病或前期排除性诊断是基石，避免将颈椎病、吉兰-巴雷综合征误判为DPNDPN通用诊断四项标准明确的糖尿病病史糖尿病时或之后出现神经病变临床症状体征与DPN表现相符5项检查中2项或以上异常三级分层诊断全解析三级分层借鉴多伦多专家组与IASP分级系统，使诊断从主观印象走向循证确认可能的PDPN4项疼痛符合神经损伤特征疼痛符合神经损伤特征疼痛部位与疑似周围神经分布一致明确糖尿病或前期排除其他病因很可能的PDPN2项符合可能标准体格检查证实周围神经分布范围内触觉、针刺觉、温度觉完全或部分缺失确定的PDPN2项符合很可能标准辅助检查进一步证实周围神经病变并能合理解释疼痛新增慢性PDPN诊断定义疼痛持续3个月

是慢性化的分水岭，提示需及时启动系统治疗而非观察等待≥3个月慢性PDPN新定义以时间维度为分界，据此可区分可能的/很可能的/确定的慢性PDPN诊断关键要素01慢性PDPN定义持续性或间歇复发性疼痛持续

≥3个月02诊断分级符合三级诊断标准并满足时间条件03时间维度价值使诊断更贴合临床实际三级诊断分层3级可能的慢性PDPN满足时间条件后可分别诊断很可能的慢性PDPN满足时间条件后可分别诊断确定的慢性PDPN满足时间条件后可分别诊断时间条件长程管理疗效评估五联筛查提升识别率床旁五联检查简便易行，是基层与门诊场景下高性价比的首道防线针刺觉神经系统检查床旁五联温度觉神经系统检查床旁五联128Hz音叉震动觉神经病变筛查床旁五联10克尼龙丝触压觉神经病变筛查床旁五联踝反射神经系统检查床旁五联关键数据与提示两种及以上检查结合，诊断敏感性大于87%10克尼龙丝触压觉丧失与震动觉下降，可预测足溃疡高风险检查同时需关注足部溃疡、硬茧、变形及鞋袜情况床旁五联检查简便易行，是基层与门诊场景下高性价比的首道防线四步法规范筛查流程1问诊第一步

问诊询问病史，确认既往是否患有糖尿病›2筛查第二步

筛查无论有无症状，筛查所有年龄

≥40岁

糖尿病患者是否存在周围神经病症状体征›3评估第三步

评估对筛查阳性者，行

电生理检查

和临床评估›4随访第四步

随访安排疑似患者复诊确定诊断，对确诊者定期随访并制定防治方案1型糖尿病诊断满

5年

后每年筛查，2型糖尿病确诊后每年筛查，血糖波动大或合并三高者需更密集评估电生理检查是诊断金标准电生理金标准与床旁筛查互补，前者精确分层，后者广覆盖初筛电生理金标准与床旁筛查互补前者精确分层，后者广覆盖初筛金标准与辅助手段金标准肌电图神经传导检查诊断DPN的金标准，可准确评估四肢神经传导速度、波幅等指标辅助手段定量感觉测试—检测振动觉、温度觉阈值，用于小纤维神经病变评估皮肤活检—测定表皮内神经纤维密度，辅助判断小纤维神经损伤心血管自主神经功能评估—心率变化次数、瓦尔萨尔瓦检查、站立收缩压反应收缩压阈值收缩压下降幅度临床意义>30mmHg提示自主神经功能障碍10~29mmHg为临界值鉴别诊断须重点排查鉴别诊断决定治疗方向，不能将糖尿病患者的所有神经病变一概归为DPN大纤维神经受累须排除急慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病单克隆丙种球蛋白病维生素B12和叶酸缺乏甲状腺功能减退副肿瘤综合征药物性周围神经病小纤维神经受累须排除尿毒症、甲状腺功能减退、营养缺乏等代谢性疾病中毒、炎症、结缔组织病血管炎、遗传病、淀粉样变性特殊人群提示接受

二甲双胍

治疗者应评估维生素B12缺乏，必要时检测同型半胱氨酸和甲基丙二酸具遗传性多神经病变特点者应行

基因检测，排查家族性甲状腺转蛋白相关淀粉样变性治疗体系对因对症双轨，分层精准用药从血糖基石到疼痛控制，构建完整治疗链条03对因对症双轨并进双轨缺一不可，单一降糖难以逆转已形成的神经损伤，单一止痛也无法阻断病情进展对因对症双轨并进，一因一症精准施策，三线协同阻断病情进展对因治疗以优化血糖控制为基石，辅以改善微循环、醛糖还原酶抑制、抗氧化应激、神经营养修复对症治疗以缓解神经病理性疼痛为核心，按一线、二线及局部用药分层选择综合策略病因治疗、症状控制、并发症预防三线并进，个体化制定方案血糖控制是治疗基石血糖控制是糖尿病周围神经病变对因治疗的基石，1型和2型糖尿病患者均应优化血糖控制。血糖控制是基石预防或减缓DPN进展1型&2型均应优化血糖平稳控制是对因治疗的基础，对1型患者效果更为显著严格控糖的同时需避免血糖大幅波动，波动本身会加剧神经损伤糖化血红蛋白（HbA1c）目标值≤7%空腹血糖目标值4.4~7.2mmol/L餐后血糖目标值<10mmol/L对因治疗三类核心药物三类药物分别针对代谢、微循环、氧化应激三大机制，与发病机制形成精准对应三类药物分别针对代谢、微循环、氧化应激三大机制，形成精准对应改善微循环前列腺素E1舒张血管平滑肌、降低血液黏度，改善神经滋养血管血供醛糖还原酶抑制剂依帕司他抑制多元醇通路异常，建议

50mg

每日三次口服，疗程

≥3个月抗氧化应激α-硫辛酸抑制脂质过氧化、清除自由基，600mg每天

静脉滴注

2~4周

后改口服维持神经营养修复药物定位营养修复是对因治疗的重要补充，适合早期轻中度患者长期使用神经营养药物须结合多靶点干预与综合管理，单药难以逆转已形成的结构性损伤神经营养药物须结合多靶点干预与综合管理，单药难以逆转已形成的结构性损伤甲钴胺（活性维生素B12）促进神经细胞内核酸、蛋白质及脂质合成修复受损髓鞘用法：500μg

每日三次口服，或

500~1000μg

隔日肌注神经生长因子（NGF）促进神经轴突修复与再生改善神经传导一线止痛首选钙通道调节剂药物定位特点克利加巴林国内首个获批PDPN适应证无需滴定，起效快，可直用推荐剂量美洛加巴林第三代钙通道调节剂疗效好、不良反应少，亚洲人群研究充分普瑞巴林FDA/NMPA批准线性药代动力学，起效较快，推荐强度强国内目前获批PDPN适应证的药物仅为克利加巴林与美洛加巴林，二者均可作为首选不良反应以头晕、嗜睡、头痛为主，多为轻中度，耐受性良好SNRI兼顾镇痛与情绪不良反应：用药初期常见，饭后服用可减轻恶心、口干、便秘等不适疼痛与情绪障碍常互为因果，SNRI双通道作用使伴抑郁焦虑者的获益更为突出度洛西汀起效快，兼具抗抑郁与镇痛作用伴情绪障碍者的理想选择成人起始剂量

40~60mg每天文拉法辛无抗胆碱能副作用，适合老年患者避免与MAOI联用，以防5-羟色胺综合征二线药物严格把握指征二线药物须严格把握指征，阿片类更需在专科医师指导下启动并严密随访阿米替林起始10~25mg睡前服用，适用于无心脏禁忌且伴失眠或抑郁者约1/5患者无法耐受不良反应，建议仅作次选卡马西平、苯妥英钠疗效证据有限且不良事件发生率高，2025版已不推荐使用拉莫三嗪、拉考沙胺有一定疗效，但不推荐作为一线药物及单独使用阿片类仅限非药物与非阿片类疗效不佳时使用，需签知情同意书，严禁咀嚼缓释片局部用药精准覆盖痛点局部用药是局限性疼痛与特殊人群的优选，尤其适合无法耐受口服药物的患者01外用贴片8%辣椒素贴片耗竭P物质缓解疼痛单次应用效果可持续3个月02外用制剂利多卡因凝胶贴膏局部麻醉，适用于局限性疼痛，减少全身性药物暴露老年或肾功能不全者优先考虑外用药物，以降低全身不良反应风险联合治疗优于单药递增联合治疗能更全面覆盖疼痛管理的多个方面，是提升治疗规范率的关键一环联合治疗能更全面覆盖疼痛管理的多个方面，是提升治疗规范率的关键一环联合方案多药联合多药联合优于单药递增，如普瑞巴林联合度洛西汀协同镇痛、抗惊厥药联合外用利多卡因不良反应监测安全监测需监测体重增加及水肿等叠加不良反应个体化原则个体化老年、肾功能不全者优选外用药物或低剂量起始，兼顾经济状况选择高性价比药物足疗程用药疗程管理确保药物达到有效浓度，避免过早停药导致疼痛复发用药现状折射规范缺口19.52%疼痛患者接受神经病理性疼痛药物治疗调查显示仅不足两成的疼痛患者获得了规范药物治疗，且存在指南未推荐用药。8.29%患者使用指南未推荐的非甾体抗炎药部分患者使用了非甾体抗炎药，提示治疗规范化仍有提升空间。PDPN患者用药构成用药占比一览药物使用占比加巴喷丁62.86%普瑞巴林12.57%度洛西汀9.14%非甾体抗炎药（未推荐）8.29%加巴喷丁为主要用药，但8.29%的患者使用了指南未推荐的非甾体抗炎药，治疗规范化仍有提升空间。综合管理药物之外，管理延伸全程非药物干预与老年专项监测，补齐管理拼图04非药物治疗拓展管理边界药物治疗存在疗效有限与依从性差的局限，非药物手段是有益补充而非替代神经调控治疗物理手段经皮神经电刺激、脊髓电刺激、脉冲射频、经颅磁刺激等物理手段中医药与运动循证支持针灸、运动疗法、减重干预均有循证支持行为与心理辅助支持认知行为疗法、正念减压为疼痛管理提供辅助支持神经调控获得权威认可神经调控通过调节痛觉信号通路起效，为难治性疼痛患者提供了药物之外的选项脊髓电刺激（SCS）FDA批准已获FDA批准用于PDPN治疗，循证等级较高。经皮神经电刺激（TENS）非侵入抑制痛觉信号、提高痛觉阈值，缓解PDPN疼痛。其他神经调控手段多模式腰交感脉冲射频经颅磁刺激低强度激光治疗亦显示一定疗效运动针灸减重协同增效三类干预均以改善代谢与神经功能为共同通路，与药物治疗形成互补非药物干预与药物治疗形成互补，协同增效改善代谢与神经功能。“三类干预均以改善代谢与神经功能为共同通路。”针灸安全有效，可显著缓解疼痛，与西药联合治疗可提高有效率运动耐力和感觉运动训练改善平衡、行走能力及神经传导速度，推荐每周150分钟中等强度有氧运动减重超重或肥胖患者减重干预可显著降低神经病变筛查评分，改善HbA1c与血脂饮食行为心理多维护理饮食与心理干预证据等级参差，临床上宜作为个体化综合方案的组成部分饮食与心理干预证据等级参差，临床上宜作为个体化综合方案的组成部分“饮食与心理干预证据等级参差，临床上宜作为个体化综合方案的组成部分。”饮食干预低碳水化合物生酮饮食减轻神经炎症与氧化应激缓解慢性疼痛再生治疗富血小板血浆（PRP）小规模随机对照研究提示可改善VAS评分及神经病理表现仍处探索阶段心理干预CBT与正念减压（MBSR）对缓解疼痛具有辅助作用行为治疗行为治疗与冥想治疗亦有辅助价值足部护理阻断截肢链条感觉缺失使足部失去自我保护能力，每日查足是阻断溃疡与截肢链条的最后防线每日查足，阻断溃疡与截肢链条水温控制·鞋袜防护·循环促进“感觉缺失使足部失去自我保护能力，每日查足是阻断溃疡与截肢链条的最后防线