2026年医保保障基金使用监督管理条例知识备考培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识备考培训考核试题及答案1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.国务院B.省级C.设区的市级D.县级答案：A2.以下哪项基金不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》适用的监督管理范畴？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险赔付金答案：D3.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保存期限不得少于（）年。A.5B.10C.20D.30答案：D4.（）应当建立医疗保障基金使用监督管理工作协调机制，加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导。A.县级以上人民政府B.市级以上人民政府C.省级以上人民政府D.国务院医疗保障行政部门答案：A5.参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.医疗保障凭证C.户口本D.工作证答案：B6.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B7.定点医药机构违反条例规定造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处造成损失金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上4倍以下D.3倍以上5倍以下答案：B8.个人骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款，还可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上4倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C9.医疗保障行政部门进行监督检查时，检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B10.定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构（）。A.直接解除服务协议B.暂停其基金拨付C.处1万元以上5万元以下罚款D.吊销其执业资质答案：B11.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开的频次不得低于（）一次。A.每季度B.每半年C.每年D.每两年答案：C12.以下哪项不属于定点医药机构及其工作人员不得实施的行为？A.分解住院、挂床住院B.为参保人员提供合理必要的医药服务C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：B13.参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会（），接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。A.超量开药B.转卖药品C.冒用他人医保凭证D.伪造病历答案：B14.医疗保障基金使用监督管理实行（）相结合、激励与惩戒并重的原则。A.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信B.政府监管、机构自控、行业自律、舆论监督C.行政监管、司法监督、社会监督、个人自律D.行政监管、行业自律、机构自控、个人守信答案：A15.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级高低（），将失信信息纳入全国信用信息共享平台，按照国家有关规定实施联合惩戒。A.减少检查频次B.实施分级分类监督管理C.给予基金拨付优惠D.免除部分监管责任答案：B16.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。A.集体B.一对一C.第三方主导D.行政部门主导答案：A17.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，对实名举报并提供相关事实和证据的，（）将处理结果告知举报人。A.可以B.应当C.视情况D.经审批后答案：B18.定点医药机构违反本条例规定，情节严重的，医疗保障行政部门可以（）医疗保障经办机构解除服务协议。A.要求B.直接作出C.建议D.指令答案：A19.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于（）以外的其他用途。A.医疗保障基金监督管理B.公共服务统计C.医药行业研究D.信用评价公示答案：A20.定点医药机构通过下列哪项行为骗取医疗保障基金支出的，不属于条例规定的可以由有关主管部门依法吊销执业资格的情节严重情形？A.骗取金额达5万元以上B.连续2年存在骗保行为C.造成重大不良社会影响D.骗取金额占同期医保基金支付比例达3%以上答案：D21.以下属于医疗保障基金使用监督管理的基本原则的有（）。A.以人民健康为中心B.保障水平与经济社会发展水平相适应C.坚持合法、安全、公开、便民D.坚持基金结余最大化答案：ABC22.医疗保障经办机构应当履行的职责包括（）。A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为C.定期向社会公开医疗保障基金相关情况D.开展医疗保障基金使用监督检查，对违法行为作出行政处罚答案：ABC23.定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，下列属于应当报送的信息的有（）。A.医药费用明细B.药品和医用耗材采购价格C.医师、药师等从业人员资质信息D.内部员工工资发放明细答案：ABC24.定点医药机构及其工作人员不得实施的骗取医疗保障基金支出的行为包括（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.为参保人员开具慢性病长期处方答案：ABC25.参保人员不得实施的骗取医疗保障待遇的行为包括（）。A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.使用医疗保障凭证支付本人住院费用答案：ABC26.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.要求被检查单位提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明D.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料答案：ABCD27.医疗保障行政部门对违法违规使用医保基金的行为作出的行政处罚决定，应当依法公开的内容包括（）。A.违法主体名称B.违法事实C.处罚结果D.相关工作人员个人隐私信息答案：ABC28.有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以对定点医药机构法定代表人、主要负责人或者直接责任人处1万元以上5万元以下的罚款（）。A.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁相关资料造成基金重大损失B.拒绝、阻碍医疗保障行政部门监督检查C.连续3年因违反医保基金监管规定被处罚D.主动退还骗取的医保基金，积极配合整改答案：ABC29.以下关于举报奖励的说法，正确的有（）。A.对举报违法违规使用医保基金行为的有功人员，按照国家有关规定给予奖励B.举报人故意捏造事实诬告陷害他人的，依法承担法律责任C.医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密D.只有举报金额达到10万元以上的才可以获得奖励答案：ABC30.医疗保障基金使用过程中，（）不得收受贿赂或者取得其他非法收入。A.医疗保障等行政部门工作人员B.医疗保障经办机构工作人员C.定点医药机构及其工作人员D.参保人员答案：ABCD31.定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以责令改正，约谈有关负责人，处1万元以上5万元以下的罚款（）。A.未按照规定保管财务账目、处方、病历等资料B.未按照规定向医疗保障行政部门报送医保基金使用相关信息C.拒绝、阻挠医疗保障行政部门开展监督检查D.按照服务协议约定为参保人员提供上门护理服务答案：ABC32.医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，可以联合下列哪些部门开展联合检查（）。A.卫生健康主管部门B.市场监督管理部门C.财政部门D.公安机关答案：ABCD33.个人有下列哪些情形的，除责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款外，还应当暂停其3至12个月的医疗费用联网结算（）。A.将本人医保凭证交由他人冒名使用骗取医保待遇B.伪造病历骗取医保基金支出C.转卖开取的医保药品获得非法利益D.因急诊在非定点医疗机构就医产生的费用申请报销答案：ABC34.医疗保障经办机构有下列哪些情形的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分（）。A.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责C.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况D.按照协议约定对定点医药机构的费用进行审核扣除不合理费用答案：ABC35.以下关于《医疗保障基金使用监督管理条例》的法律效力和适用范围，说法正确的有（）。A.本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用监督管理B.职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的使用监督管理，参照本条例执行C.居民大病保险资金的使用监督管理，按照国家有关规定执行，国家没有规定的参照本条例执行D.退役军人医疗保障基金的使用监督管理直接适用本条例答案：ABC36.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：√37.医疗保障经办机构可以根据工作需要，与非定点医药机构签订服务协议，允许其为参保人员提供医保结算服务。答案：×38.定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务，优先使用医保目录内的药品、医用耗材和诊疗项目。答案：√39.参保人员持他人医疗保障凭证就医购药的，只要经过持有人同意，就不属于违法违规行为。答案：×40.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查的单位和个人应当配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。答案：√41.定点医药机构因违反服务协议被解除服务协议的，5年内不得再次申请定点资格。答案：√42.医疗保障行政部门工作人员在履行监督管理职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。答案：√43.参保人员因骗保被暂停医疗费用联网结算期间，发生的所有医疗费用都不得报销。答案：×44.医疗保障经办机构应当及时足额支付符合规定的医疗保障待遇，不得拖欠定点医药机构的医保基金拨付。答案：√45.新闻媒体应当开展医疗保障基金使用监督管理相关法律法规和知识的公益宣传，对违反本条例的行为进行舆论监督。答案：√46.定点医药机构可以根据参保人员的要求，将不属于医保支付范围的药品、保健品串换成医保目录内的药品进行结算。答案：×47.举报人举报医保基金违法违规行为，只要提供的线索属实，即便没有明确的证据，医疗保障行政部门也必须给予奖励。答案：×48.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医保基金的单位和个人，可以直接查询其银行账户，不需要经过其他审批程序。答案：×49.定点医药机构的从业人员如果有骗保行为，情节严重的，卫生健康、中医药、市场监管等主管部门可以依法吊销其执业资格。答案：√50.医疗保障基金使用监督管理相关信息不属于政府信息公开的范畴，不需要向社会公开。答案：×案例分析一：2026年3月，某市医保局接到群众举报，称辖区内A私立骨科医院存在挂床住院、虚增医疗费用骗取医保基金的行为。医保局随即组织执法人员开展检查，查明2025年10月至2026年2月期间，A医院通过向周边社区发放“免费体检、免费住院理疗”宣传页，诱导行动不便的老年参保人员办理住院手续，实际上仅为其提供每次15分钟的常规按摩、艾灸服务，未达到住院指征，部分参保人员甚至仅在办理住院和出院手续时到院，期间并未实际在院接受治疗。经统计，该时段内A医院共通过此类方式办理虚假住院127人次，骗取医保基金支出共计89.2万元。检查过程中，A医院负责人故意隐匿2025年12月的全部处方、病历、费用台账等资料，还指使工作人员阻挠执法人员调取医院HIS系统数据，造成检查工作一度停滞。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）对A医院的违法行为应当作出哪些行政处罚？（2）对A医院直接负责的主管人员和相关直接责任人员应当作出哪些处理？（3）涉事的参保人员如果存在明知不符合住院条件仍办理住院手续、配合医院骗取医保待遇的行为，应当承担什么法律责任？答案：（1）对A医院的行政处罚：①责令退回骗取的89.2万元医疗保障基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额区间为178.4万元至446万元；③鉴于其存在故意隐匿相关资料、阻挠执法检查的情节，属于法定从重情形，责令其暂停骨科住院服务12个月，同时由医疗保障经办机构解除与其签订的医保服务协议，5年内不得再次申请医保定点资格；④将其违法失信信息纳入全国信用信息共享平台，按照相关规定实施跨部门联合惩戒。（2）对直接负责的主管人员和相关直接责任人员的处理：①由医疗保障行政部门对上述人员处1万元以上5万元以下的罚款；②对涉事的执业医师，由卫生健康主管部门依法吊销其医师执业证书；③其违法行为涉嫌构成诈骗罪的，依法移送公安机关追究刑事责任。（3）对涉事参保人员的处理：①责令退回其骗取的医疗保障待遇对应的基金支出；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③根据违法情节轻重，暂停其3个月至12个月的医疗费用联网结算；④骗取金额达到诈骗罪立案标准的，依法移送司法机关追究刑事责任。案例分析二：2026年5月，某县医保局在医保基金运行大数据动态筛查中发现，参保人员张某的医保账户近半年内的购药记录存在明显异常，涉及辖区内12家定点零售药店，购药种类均为降压、降糖、心脑血管类慢性病常用药，累计购药金额达72600元，远超出同类慢性病患者每月常规用药的费用标准。医保局随即联合市场监管部门开展核查，查明张某为高血压合并糖尿病的慢性病医保待遇享受人员，其本人每月仅需服用约320元的医保药品，其余药品均是其利用慢性病长期处方单次可开12周药量的政策，先后在12家药店重复开取药品后转卖给上门收购的药品回收人员，累计非法获利28700元。同时查明，有3家定点零售药店的工作人员明知张某超量购药是为了转卖牟利，仍然多次为其提供医保结算服务，涉及医保基金支出共计47100元，该3家药店还存在未按规定留存购药凭证、处方药销售记录与库存记录不匹配的问题。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）对参保人员张某的骗保行为应当如何处理？（2）对涉事的3家定点零售药店应当如何处理？（3）结合本案实际，说明医保部门可以采取哪些针对性措施防范此类超量开药转卖的骗保风险？答案：（1）对张某的处理：①责令退回骗取的医疗保障基金72600元；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款金额区间为145200元至363000元；③暂停其6个月的医疗费用联网结算，暂停结算期间发生的医疗费用需经医保经办机构严格审核后按规定