甲状腺髓样癌诊疗指南（2025版）

甲状腺髓样癌诊疗指南（2025版）解读从罕见凶险到精准可治：一份指南的全程管理路径汇报人临床医师|日期2026年9月内容导览01疾病认知流行病学特征与分子机制基线02精准诊断2025诊断阈值优化与基因分型03外科治疗分层手术策略与预防性切除04靶向治疗RET抑制剂矩阵与耐药序贯05随访管理动态生化监测与前沿进展疾病认知罕见却凶险，基因驱动全程从C细胞起源到RET突变，建立MTC疾病认知基线从C细胞起源到RET突变，建立MTC疾病认知基线01罕见却高度致死的内分泌肿瘤甲状腺髓样癌（MTC）起源于甲状腺滤泡旁C细胞，属神经内分泌肿瘤，占所有甲状腺癌约2%~10%恶性程度核心定性中等恶性预后差于分化型甲状腺癌（DTC）、优于未分化癌，是甲状腺癌主要致死亚型之一。淋巴结转移初诊受累比例约50%早期易发生颈部淋巴结转移，约50%患者初诊时即存在淋巴结受累。中位生存期疾病中位生存期8.6年晚期可转移至肺、肝、骨，疾病中位生存期仅约8.6年。治疗路径核心特征无摄碘功能不常规行放射性碘治疗，治疗路径与分化型甲状腺癌截然不同。散发与遗传两大临床分型比较散发性与遗传性MTC核心特征散发性MTC75%~85%占散发性分型75%~85%无家族史无胚系RET突变多单侧单发结节中老年高发遗传性MTC15%~25%占遗传性分型15%~25%均为RET胚系突变常染色体显性遗传发病提前较散发型提前10~20年遗传性MTC三型3型MEN2A最常见，合并嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进MEN2B恶性程度最高，发病早、侵袭性强、预后最差，伴马凡样体态与黏膜神经瘤FMTC仅表现为MTC，无其他内分泌肿瘤，恶性程度最低RET通路驱动C细胞恶变RET通路是C细胞恶变的核心驱动，从基因突变到信号失控构成MTC发病的分子底层逻辑基因定位10q11.2跨膜受体酪氨酸激酶编码跨膜受体酪氨酸激酶，参与细胞生长、分化与存活关键突变M918T突变50%~60%

散发性MTC发生于激酶结构域，使RET保持"常开"构象，持续激活MAPK、PI3K-Akt信号轴遗传突变C634突变MEN2A最常见位点胞外半胱氨酸异常，诱发配体非依赖受体二聚化替代路径与演进RAS家族HRAS、KRAS构成替代代谢路径；CCH为MTC前期病变，多灶聚集逐步发展为微小髓样癌症状隐匿却暗藏遗传线索局部症状最常见颈部无痛性肿块，多位于甲状腺两侧叶中上部进展期压迫症状：声音嘶哑（喉返神经侵犯）、吞咽困难（食管压迫）、呼吸困难（气管侵犯）内分泌症状C细胞分泌降钙素、CEA及血管活性肠肽约

20%~30%

患者出现腹泻、面部潮红，少数合并库欣综合征遗传性警示若年轻（＜40岁）、双侧甲状腺病灶、合并嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进（MEN2A）、黏膜神经瘤（MEN2B），需高度怀疑遗传性MTC精准诊断阈值优化，基因先行以生化标志物与RET检测实现精准定位与病因溯源以生化标志物与RET检测实现精准定位与病因溯源02血清双标志物构成诊断金标准血清降钙素（Ctn）+癌胚抗原（CEA）联合检测，构成MTC诊断金标准高敏电化学发光法降钙素（Ctn）核心指标最敏感、最特异的核心指标正常参考值：男性

＜10pg/mL，女性

＜5pg/mL癌胚抗原（CEA）辅助指标敏感性与特异性低于降钙素Ctn正常而CEA升高时：需警惕肿瘤分化较差降钙素分层阈值指导决策基础降钙素水平临床意义＜10pg/mL基本排除MTC10~50pg/mL可疑MTC，需结合CEA、超声、基因检测复核＞50pg/mL高度提示MTC，具备手术指征评估＞100pg/mL高度提示存在淋巴结转移＞1000pg/mL高度提示远处转移2025版指南优化传统阈值，以基础降钙素水平分层指导诊断与分期评估倍增时间刻画侵袭速度倍增时间与生化比值，将抽象数据转化为预后判断工具01Ctn倍增时间侵袭速度分层＜6个月：侵袭性强，进展风险极高，需及时调整治疗方案＞24个月：疾病稳定，可适当延长随访间隔生化预警信号3项CEA/CT比值＞20尤其CEA快速升高而Ctn稳定时，提示肿瘤分化差、预后不良Ctn≥500pg/mL需警惕远处转移，肝转移风险可达70%术后Ctn进行性升高提示残留或复发，是启动影像学再评估的重要信号超声是肿瘤评估首选影像颈部超声为甲状腺及淋巴结评估的首选影像学方法，推荐采用TI-RADS分类MTC原发灶典型表现低回声、实性、边界不清形态不规则内部微钙化（粗大钙化或点状强回声伴声影）血流信号丰富转移淋巴结超声特征多呈圆形皮质增厚钙化或囊性变精准影像定位隐匿转移灶2025版新增精准影像，为生化复发患者定位隐匿转移灶提供更高灵敏度的选择Ⅰ精准影像I级推荐颈部增强CT/MRI：评估肿瘤外侵（气管、食管、喉返神经）及淋巴结分区转移MTC增强后多呈明显强化，MRI在神经侵犯评估中更具优势常规影像颈胸部评估Ⅱ精准影像II级推荐（2025新增）68Ga-SSAPET/CT、68Ga-FAPIPET/CT：用于生化复发、常规影像阴性的隐匿转移灶定位灵敏度显著高于传统影像2025新增隐匿灶定位病理诊断与强制基因检测所有确诊MTC患者强制行

RET基因检测（胚系+体系），区分突变类型，指导家族筛查、手术范围及靶向药物选择1术前定性细针穿刺FNACtn洗脱液检测术前定性诊断重要手段可疑髓样癌标本提升诊断准确率2晚期拓展扩展NGS检测替代靶点排查晚期患者可扩展检测排查替代靶点3遗传家系家系基因筛查早诊早治检出

RET突变

患者直系亲属全员筛查，早诊早治外科治疗手术根治，分层施策依据基因分型与风险分层制定个体化手术范围依据基因分型与风险分层制定个体化手术范围03手术是唯一可根治的手段手术是唯一可根治MTC的手段，放化疗、碘治疗不用于初治根治依分层决策依据肿瘤肿瘤大小生化生化指标淋巴淋巴结转移状态基因基因分型术核心术式术式根治性全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫目标需兼顾肿瘤清除与并发症控制全全程管理框架根治手术根治分型基因精准分型靶向靶向系统治疗监测动态生化监测分层手术方案个体化定制2025版指南按肿瘤分期与基因分型分层制定手术范围：患者特征推荐术式单侧T1-T2散发性MTC、无淋巴结转移、Ctn轻度升高甲状腺单侧腺叶+峡部切除双侧/多灶病灶、遗传性MTC、淋巴结转移全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫存在颈部淋巴结转移加行侧颈区淋巴结清扫，术后严密生化监测预防性切除按风险等级推进以基因风险分层替代等待观察，实现早诊早治干预时机检出

RET胚系突变

后，无症状期即可考虑预防性甲状腺切除风险分层MEN2B：恶性程度最高，婴儿期尽早干预MEN2A：按突变位点风险等级确定切除时机，实现癌前干预术前安全预防性切除术前需排除嗜铬细胞瘤，避免术中儿茶酚胺危象新辅助靶向衔接手术切除新辅助靶向治疗作为手术桥梁，为局部晚期MTC创造根治机会基因检测先行散发性MTC术前经FNA行RET突变检测，遗传性MTC同步开展胚系检测与家族筛查›靶向降期介入检出RET突变者评估行新辅助靶向治疗，缩小肿瘤体积、提高手术切除率›手术机会再评估局部晚期不可切除患者经靶向降期后再次评估手术机会›序贯治疗闭环靶向降期与手术切除衔接，形成序贯治疗闭环靶向治疗基因优先，序贯破局高选择性RET抑制剂重塑晚期MTC治疗格局高选择性RET抑制剂重塑晚期MTC治疗格局04靶向治疗实现代际跨越2025版指南强调基因检测先行，以RET突变状态决定一线药物选择A多靶点TKI代表药物凡德他尼、卡博替尼作用机制抑制RET/VEGFR/EGFR多通路核心局限脱靶效应带来显著剂量限制性毒性B高选择性RET抑制剂代表药物塞普替尼、普拉替尼作用机制高特异性结合RET激酶结构域，精准阻断致癌信号核心优势选择性高，脱靶毒性显著降低高选择性抑制剂疗效更优高选择性RET抑制剂的客观缓解率整体

显著优于

多靶点TKI四种药物客观缓解率（%）塞普替尼重塑一线治疗格局具良好

血脑屏障穿透性，尤其适用于存在脑转移的患者。一线治疗应优先考虑塞普替尼等高选择性RET抑制剂。NCCN2025新增

塞普替尼

作为RET突变阳性晚期MTC的一线治疗选择01LIBRETTO-531试验疗效优势塞普替尼组中位PFS尚未达到，对照组为

16.8个月（HR=0.28）02停药比例对比安全性优势不良事件导致停药的比例显著更低（

4.7%vs26.8%）凡德他尼开启靶向时代凡德他尼作为首个获FDA批准的MTC靶向药物，开启晚期MTC靶向治疗时代凡德他尼组vs安慰剂组·中位无进展生存期（月）ZETA试验关键结果331例入组患者ZETA试验共纳入

331例

患者54%风险降低疾病进展风险降低

54%45%客观缓解客观缓解率达

45%多靶点药物的价值与定位普拉替尼与卡博替尼在治疗序列中的位置：高选择性次选与多靶点挽救的双重价值普拉替尼：高选择性RET抑制剂ARROW研究：RET突变型MTC客观缓解率达

71%RET融合阳性甲状腺癌客观缓解率达

89%展现深度持久的缓解卡博替尼：多靶点挽救选择EXAM试验：中位PFS11.2个月vs安慰剂

4.0个月（HR=0.28）客观缓解率

28%起始剂量140mg/日，超过

60%

患者需因不良反应调整剂量需注意空腹服药与手术前停药管理卡博替尼因多靶点特性，在非RET驱动或耐药后患者中仍具不可替代地位VS耐药突变与序贯破局耐耐药机制：一代药的瓶颈溶剂前沿突变（如

G810位点）导致药物结合受阻旁路激活如

KRAS/MET，推动多数患者治疗中出现疾病进展序序贯破局：新一代方案序贯用药2025年推荐序贯使用新一代大环化激酶抑制剂

LOXO-260，有效逆转一代药耐药未来方向完全缓解率仍低，聚焦联合疗法与新药探索，形成有序治疗序列随访管理动态监测，全程守护以倍增时间与多组学进展驱动精准随访以倍增时间与多组学进展驱动精准随访05随访以生化倍增时间为核心术后随访以血清

Ctn及CEA倍增时间

为核心指标，驱动全程动态管理倍增时间分层处置＜6个月疾病进展风险极高，需及时调整治疗方案6–24个月风险中等，维持常规随访节奏＞24个月疾病稳定，可适当延长随访间隔随访执行路径动态监测术后定期监测Ctn、CEA，联合影像学评估随访框架动态生化监测+影像复核，形成闭环随访术后生化评估指导后续决策完全切除术后Ctn下降至正常参考值范围，提示肿瘤完全切除。提示肿瘤完全切除。Ctn复常完全切除残留或复发Ctn进行性升高，提示残留或复发，需启动影像学再评估。提示残留或复发。Ctn升高影像再评估远处转移预警Ctn≥500pg/mL

需高度警惕远处转移，肝转移风险达

70%。推荐

68Ga-SSA

或

68Ga-FAPIPET/CT

定位常规影像阴性时，定位隐匿病灶。PET/CT定位遗传高危家系需要长期筛查遗传性MTC随访须从个体延伸至家系，实现个体随访+家系管理的双重闭环检出RET突变的直系亲属应全员行基因筛查随访中同步监测甲状旁腺功能与儿茶酚胺水平，动态关注MEN2相关伴