2026版体温单记录书写规范

2026版体温单记录书写规范体温单是医疗护理文书的重要组成部分，用于动态记录患者每日体温、脉搏、呼吸、血压及其他相关生命体征和临床观察指标。2026版体温单记录书写规范在原有基础上进一步强化了数值的准确性、符号的标准化、电子病历与纸质记录的衔接要求，并对特殊场景（如发热、手术、危重症监测）的填写细节作出了更明确界定。以下为详细书写规范内容。体温单的眉栏项目包括姓名、年龄、性别、入院日期、住院病案号、床号、住院天数、手术或分娩后日数、转科标记等。姓名应填写患者的有效身份信息，不得使用昵称或缩写；年龄据实填写，婴儿可精确到月或日；床号必须与当前住院信息一致，转床后应及时更新，且在原床号后用箭头注明转床日期及新床号。入院日期写公历年月日，格式为“2026-02-11”。住院天数自入院当日计为第一天，跨零点后累加，记录过程中不得中断或跳项。手术或分娩后日数以实际发生时刻起计算，术后当日记为“手术当天”，术后第一天从次日零时开始书写，直至出院或再次手术时重新起算，连续记录时间不超过两周，超过部分在空格内继续填写。体温单的主体为体温、脉搏、呼吸绘制区。纵坐标代表温度，每小格为0.1℃，横坐标代表日期及小时。每日绘制分四个时间节点，分别标记为2时、6时、10时、14时、18时、22时，具体采集时间依据科室护理及医嘱执行要求，但书写时统一将实际测量时间归入最近的标准记录时段。测量后应立即绘制，不允许凭记忆补绘。若因特殊原因漏测，应在对应记录时间位置不绘制，但在护理记录中注明原因，不得编造数据。腋温使用蓝叉“×”，口温使用蓝圈“○”，肛温使用蓝点“●”，耳温或额温等非接触式工具测量结果统一按腋温符号录入并在备注栏中说明测温方式。患者发热物理降温或药物降温后，需在30分钟后复测体温，复测结果用红圈“○”标注于原测量值的同一纵列下方，并用红色虚线连接降温前后的体温点，以显示降温变化趋势。体温不升（低于35℃）时，仍按实际测得的数值绘制，并在该点下方注明“不升”二字，必要时在护理记录中描述保暖措施及复测情况。体温超过39.5℃时，应每四小时复测并记录一次，连续三次正常后可恢复正常测量频次。高热患者行冰毯、冰帽等亚低温治疗时，体温记录应使用红色描点并注明“亚低温”状态，待复温后再恢复常规记录。脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏点用红线连接。心率以红圈“○”表示，用于记录脉搏短绌、心房颤动或使用监护仪测得的心率数值。当脉搏与体温在同一纵列交叉绘制时，应先绘制脉搏，再以体温符号覆盖于同一点的右上角，保证两者均可辨认。脉率与心率不一致时，应在体温单下方对应时间栏内同时记录两组数字，并且以红线分别连接。脉搏短绌患者要求两人同时测心率和脉率，记录格式为“心率/脉率”，如“120/88”，且心率红圈与脉率红点在同一格内上下对应，相差值用手写标注在下方空白处。使用电子监护设备连续监测时，仍应至少每4小时将瞬时心率及脉率转记至体温单对应时间点，并以手工标记确认。脉搏消失（如心脏骤停）时不得绘制点线，应在该格内记录“未触及”，并注明测量日期及时间。呼吸记录在呼吸栏内，按时间顺序填写实际呼吸次数，正常呼吸以数字直接写于呼吸栏的对应小格内，每格一个数字。使用呼吸机辅助通气的患者，呼吸次数仍按实际呼吸机显示的总呼吸频率记录，并在数字右上角标注“机”字。呼吸数值不得使用红色或绘图符号，一律用蓝黑色或黑色签字笔书写，字迹清晰。若呼吸浅慢或需连续监测，可在对应格内写明具体数值，若干次测量值变化较大时，同时记录最大值和最小值，如“12-18”。新生儿及婴幼儿呼吸频率应单独记录，不混用成人标准，且需在体温单备注栏注明患儿呼吸特点。体温单下部为特殊项目记录区。血压栏记录每日测量血压值，常规为每天一次，测量时间由医嘱确定。血压单位为毫米汞柱，记录格式为“收缩压/舒张压”，如“120/80”，电子血压计测得值应注明。首次测量血压应记录双上肢数值，以较高侧为常规监测侧，并在体温单备注栏标明显著差异，如“右上肢高于左上肢20mmHg”。同日在不同时间多次测量时，可在同一记录格内分上下行填写，但需注明具体时间。使用血管活性药物的危重患者，血压监测频率不应低于每15分钟一次，但体温单上仅记录每小时末的即时值，其余数据留存于重症护理单中。腿动脉血压或中心静脉压等特殊压力值不直接记入血压栏，应在其他护理记录单中详细书写。体重栏记录患者入院时、每周固定日期或医嘱要求时测得体重值。入院体重应于患者入院后2小时内完成，无法站立者可使用床秤或轮椅秤，并在体重数值旁标注“卧”或“轮”。每日评估体重变化需要时，以“实际体重（kg）”填写，同一横格不得涂抹覆盖，需修改时刻于原错误数字处画双横线，并重新书写正确数值，同时签名确认。体重的动态变化趋势用于液体管理时，应同时结合出量记录进行分析，但体温单上不做结论性描述。儿童患者的体重应精确至小数点后一位，并在每次测量时使用同一校准后的设备，避免误差。出入量记录栏适用于危重症、水肿、心肾功能不全及大手术后患者。入量记录内容包括静脉输液、口服饮水量、流质饮食、鼻饲量、灌洗液量等；出量记录内容包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量、汗液量及隐性失水等。每班小结一次，并注明时间段，如“6-14时入量950ml，出量720ml”。24小时总结值需以红色笔填写于对应日期的底部栏内，入量在上，出量在下，并在总和下方划线。使用量杯、注射器或专用计量袋读数时，应双眼平视刻度，精确至5ml。灌肠后排便量若混有粪水，应结合护理记录估算并注明。对于无法量化的显性出汗，不能记入出量数值，但在备注栏内描述“大量出汗”。动静脉连续血液净化治疗时，超滤量及置换液量需单独分栏记录，避免与常规出入量混淆。大便栏记录每日大便次数。按实际发生次数用数字填写，如“1”，未解大便以“0”表示；灌肠后大便以“灌”或“E”标注，失禁性排便以“失”标识。若为人工肛门或结肠造口排泄，则记录排泄次数并在备注栏写明“造口”。新生儿胎便需特殊描述，第一日按“胎”，第二日按“胎/过渡”，第三日按“过渡”记录，并观察颜色性质。大便颜色异常（如柏油样便、陶土样便）和性状异常（如水样便、黏液脓血便）除在体温单用文字描述外，还应同步记入护理记录。引流量栏记录各类体腔引流或伤口引流液的量及性质。每日引流量在24时总结，填写于对应日期栏底部。若引流多瓶或多管，应分别注明部位后汇总，如“胃液300ml+胸腔250ml”。引流液颜色及性状用简短词组标注于数值下方或备注栏，如“暗红色”“草绿色”“混浊脓性”。引流管拔除后该时间段不再记量，但在管内注明“已拔”。引流瓶更换时，在体温单相应位置记录更换前累计量，并注明更换时间。过敏药物栏用于记录患者首次使用青霉素、头孢菌素或其他易致敏药物后的过敏反应情况，包括皮试结果及临床症状。若皮试阴性，在栏内填写“青霉素皮试阴性”及皮试液批号；若为阳性，用红色笔填写“阳性”，并连续三日醒目标记，同时床头卡、病历首页相应位置均需同步。迟发过敏反应如在药物使用后数日出现，应在发生当日体温单备注栏中描述皮疹部位、形态及处理方式，并在过敏栏补写药名及“迟发过敏”字样。其他特殊信息包括住院期间发生的突发事件，如跌倒、坠床、非计划拔管等，不直接在体温单主体栏内记录，但可在当日备注栏中简要写明事件及处理结果，详细经过仍需在事件报告表中描述。患者请假外出、拒绝治疗或不在病房等情况也应在备注栏注明。备注栏书写应简洁、客观，不使用推测性语言，不用红色笔书写（除特殊规定外），签名要求清晰可辨，具备执业资格的注册护士签名，实习或试岗人员须由带教老师共同签名。每页体温单填写完毕，应进行双人核对，确认时间连续性、数据逻辑性与符号规范性，若有疑义需与执行护士查证，不得擅自修改。电子病历系统内的体温单记录应遵循相同的书写规则