2026版住院患者护理记录书写规范

2026版住院患者护理记录书写规范住院患者护理记录是护士在临床护理活动中对患者病情变化、护理措施、治疗效果以及相关护理行为等客观资料的真实记载，是医疗文书的重要组成部分。为规范护理记录的书写，提高护理记录质量，保障医疗护理安全，依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及相关法律法规，结合临床实际，制定2026版住院患者护理记录书写规范。本规范适用于各级各类医疗机构住院患者的护理记录书写，包括纸质记录和电子记录。护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，内容应当与其他病历资料相互吻合，避免矛盾。书写应当使用医学术语，中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录时间应当精确到分钟，采用24小时制。护理记录应当由具有执业资格的注册护士书写，实习期或试用期护士书写的记录应当由本机构指定的合法执业护士审阅并签名确认。进修护士由接收机构根据其执业资质和工作能力进行评估后方可书写。护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录适用于病情稳定的患者，危重患者护理记录适用于病危、病重、以及病情发生变化需要严密观察的患者。无论何种记录，均应当体现护理过程的连续性、动态性和完整性。护理记录不得随意涂改，确需修改时，应当在原记录处用双横线划去，保持原记录清晰可辨，并在其上方注明修改内容、修改日期和时间，修改人签名。电子记录修改应当保留修改痕迹，并通过电子签名认证。严禁采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原始记录。每页记录完成后应当立即签名，签名应当清晰可辨认，并注明专业技术职务或护士执业编号。记录中涉及患者身份信息时，应当使用患者的姓名、住院号或病案号，不得使用床号作为唯一标识。入院护理记录应当在患者入院后2小时内完成。记录内容包括患者入院方式、入院时间、生命体征、神志、皮肤、饮食、睡眠、大小便、自理能力、既往史、过敏史以及存在的护理问题等。对于急诊入院或危重患者，应当立即记录首次生命体征和主要病情表现，并评估患者当前的护理需求。入院记录还应当包括入院宣教的内容和患者或家属的知晓情况。对于跌倒、坠床、压疮、误吸、走失等高风险患者，应当有相应的风险评估记录，如跌倒风险评估、压疮风险评估、非计划拔管风险评估等，并记录已采取的预防措施。评估工具应当统一，评估结果应当量化，并动态记录风险评估的变化。日常护理记录的频次依据患者病情和护理级别确定。特级护理患者应当每15至30分钟观察并记录一次生命体征、意识、瞳孔、尿量等病情变化和护理措施实施情况。一级护理患者至少每1小时巡视并记录一次，二级护理患者至少每2小时巡视并记录一次，三级护理患者至少每3小时巡视并记录一次。病情稳定、睡眠良好的患者可适当延长记录间隔，但应当在记录中说明理由。对因病情需要监测血糖、血压、血氧饱和度、中心静脉压、出入量等情况的患者，应当按照医嘱或护理常规要求的频次记录，并标注监测时间和数值。每次记录应当包含患者的生命体征、主要症状、阳性体征、饮食、睡眠、排泄、情绪、活动情况以及实施的护理措施和效果。对于约束、吸氧、留置管路、引流、伤口敷料等情况，应当详细记录约束部位及皮肤状况、氧流量及血氧饱和度变化、管路种类和置管时间、引流液颜色性状量、伤口敷料有无渗血渗液等。换药、口腔护理、会阴护理、翻身拍背、吸痰等基础护理操作，应当记录操作时间和患者反应。病情变化时应当随时记录。患者出现心搏骤停、呼吸困难、昏迷、抽搐、大出血、严重过敏、剧烈疼痛等危急情况，护士应当立即记录发现时间、患者状态、已采取的措施和呼叫医师的时间。抢救记录应当由参加抢救的护士在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救开始和结束时间、抢救经过、用药情况、生命体征变化、以及患者的转归。补记内容应当与医师抢救记录一致。病情变化记录应当连续，每次记录后应当注明下一次观察时间。对于患者的异常检验结果、影像学结果和特殊检查结果，护士应当记录获知时间及已通知医师的情况，并记录医师的处理意见。手术患者的护理记录应当包括术前准备和术后护理。术前记录应当包括术前宣教、饮食指导、皮肤准备、肠道准备、药物过敏试验及结果、术前生命体征、心理状态、是否已签署知情同意书等。手术日记录应当包括术前留置导管情况、带入手术室物品、以及患者离室时间。术后记录应当记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识状态、生命体征、引流管种类及固定情况、引流液颜色性状量、伤口情况、输液输血情况、疼痛评分及镇痛措施、体位和活动要求等。全麻患者术后应立即记录，此后根据医嘱和病情每半小时至每小时记录一次，直至生命体征平稳。输血患者在输血开始前、开始后15分钟、输血过程中每小时以及输毕后均应当记录相应内容包括血型、血液成分、输注量、有无输血反应等。输血反应记录包括发现时间、患者症状、采取的处置措施和医师处理意见。静脉治疗护理记录应当包括穿刺部位、留置针类型及型号、穿刺日期和操作者，每日至少评估一次穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗液、静脉炎等情况并记录。输液记录应当包含药物名称、剂量、溶媒、输注时间、滴速及患者反应。使用高渗性药物、血管活性药物、化疗药物等特殊药物时，应当增加观察频次并记录局部情况和患者主诉。持续泵入药物的患者，应当记录泵入速度、药物浓度、管路通畅情况以及更换药物的时间。中心静脉导管和经外周静脉置入中心静脉导管的护理记录应当包括置管时间、置管深度、外露长度、每日测量结果、敷料更换时间、以及导管相关感染风险评估等。导管拔除时应当记录拔除时间、导管完整性及局部情况。引流管护理记录应当包含引流管名称、置管时间、置管部位、引流液颜色、性状、量，以及引流管是否通畅、固定情况、引流袋更换时间轴。对于负压引流、冲洗引流、胸腔闭式引流等应当记录压力或水位情况。每日总结引流量并记录于体温单或护理记录中。发现引流液突然增多、减少、颜色改变或性状异常时，应当立即记录并通知医师。排泄护理记录中，对于大、小便失禁或留置导尿的患者，应当记录排尿量、颜色、性状，必要时记录24小时出入量。出入量总结应当准确，入量包括饮水量、输液量、鼻饲量、口服药水量等，出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量、汗液量等，每日在固定时间进行总结并记录。体重、腹围等指标按医嘱或常规测量并记录。对于压疮高危患者及已有压疮的患者，应当采用压疮危险因素评估表进行评估，记录评估总分及各分项分值。压疮发生或发现时，应当记录压疮的部位、分期、大小、深度、渗液、气味及周围皮肤情况，并记录已采取的护理措施包括更换体位、减压敷料使用、营养支持等，并动态描述压疮愈合变化。对院内发生的压疮，应当按要求上报并记录，记录包含发现时间和报告时间。对院外带入的压疮，应当在入院评估中详细描述并记录延续护理措施。护理记录中涉及健康教育时，应当记录教育内容和患者或家属的理解程度及反馈，如饮食指导、药物知识、疾病认知、康复锻炼、出院指导等。每次健康教育后应当记录实施者和实施日期，患者有疑问时应当记录答疑内容。危重患者护理记录应当使用专用记录单或电子模块，内容包括生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、血氧饱和度、出入量、各种管路、皮肤黏膜、液体输注、护理措施及效果、病情观察要点等。记录频次按照特级护理要求执行，病情恶化时随时记录。危重患者的液体出入量应当每班小结，24小时总结，并记录于相应栏目。使用呼吸机的患者，应当记录呼吸机模式、参数、气道压力、氧浓度、吸痰情况、痰液性状及量、气囊压力、口腔护理及呼吸机管路更换时间等。气管插管或气管切开的患者，应当记录插管深度、固定情况、气囊放气时间及护理措施。持续监测中心静脉压、有创动脉血压等时，应当记录监测数值和零点校正时间。对于使用镇静镇痛药物的危重患者，应当采用镇静评分和疼痛评分进行评估并记录。危重患者转运至检查科室或手术室时，应当记录转运时间、陪同人员、转运途中的生命体征及携带的设备和药品，转运回来后记录交接情况。出院护理记录应当在患者出院当日完成，内容包括出院时间、出院诊断、患者当前生命体征和一般情况、伤口敷料情况、各种管道拔除或留置情况、出院带药及用法、饮食活动要求、复诊时间、以及遗留的护理问题和健康指导。对于需要继续行延伸护理的患者，如带管出院、压疮护理、管路维护、肠外营养等，应当记录具体的指导内容和为此联系的相关社区或随访安排。出院记录应当由责任护士签名。转科患者应当记录转科时间、转往科室、患者当前病情、各种管路和皮肤情况、转运方式、以及交接的护士姓名。接收科室护士应当记录转入时间、病情、物品交接内容和患者当前的护理需求。转院或转诊患者参照转科要求记录。死亡患者的护理记录应当记录死亡时间、死亡前的抢救经过、生命体征变化、瞳孔变化、心电图表现、以及停止抢救的时间。尸体护理记录应当记录尸体护理实施时间、家属沟通情况、遗物处理方式等。死亡患者的护理记录应当与医师的死亡记录病历相吻合。护理记录的格式应当统一。一般患者护理记录采用表格式记录单，内容包含日期、时间、生命体征、神志、饮食、排泄、症状及体征、护理措施及效果、护士签名等栏目。危重患者护理记录单应当包含栏目更细致，如出入量、中心静脉压、氧饱和度、使用镇痛泵等。记录应当按照时间顺序排列，先记录客观病情，再记录护理措施，最后记录效果和评价。同一时间记录应当在一行内完成，内容空余处应当划线终止，防止添加。换页时应当在页末记录“以下空白”或画终止线，并由书写护士签名。电子护理记录应当采用结构化模板，填写数据，保存后自动生成记录。电子记录应当具备严格的权限管理和时间戳，修改应当留痕。电子记录打印后需要手写签名时，打印记录应当与实际电子记录一致。医疗机构应当对护理记录实行质量控制，包括科室每月自查、护理部定期抽查和反馈，重点检查记录的客观性、准确性、及时性、完整性和与病程记录的一致性。对存在的问题应当提出改进措施并追踪评价。护理记录中应当避免使用模糊用语，如“病情平稳”应具体描述为“生命体征数值、神志状态、主诉等”；“睡眠尚可”应描述为“入睡困难，夜醒两次，总睡眠时间约4小时”；“食欲差”应描述为“进食量约半碗稀粥”。计量单位采用法定单位，如毫升、千克、厘米、毫米汞柱等。血压单位统一为毫米汞柱，压力单位换算时应当注明。体温单位采用摄氏度，脉搏单位为次/分，呼吸单位为次/分。所有数值应当准确录入，避免估算。记录中涉及时间时，需要精确到分钟，如“14:30”。抢救记录中的时间应当以实际发生的时间为依据，按时间顺序记录，不得缺漏关键事件。签名不得代替，必须由记录者本人书写。电子签名应当符合相关法律要求，具有唯一性和可验证性。各种评估单如跌倒、压疮、自理能力、疼痛、营养风险评估记录，应当与护理记录在同一时间段内完成，并作为记录的重要组成部分。评估结果分值变化时，应当重新评估并记录。护理计划应当在入院后24小时内制定完成，并根据病情变化和评估结果及时修订。护理计划中提出的护理问题应当有相应的护理措施和效果评价记录。若未落实措施或措施无效，应当记录原因和调整后的方案。对于患者的隐私信息，应当依法保密，护理记录应当妥善保管，不得泄露。患者及家属对护理记录提出异议时，应当及时核对原始记录，并按规定程序处理，不得擅自销毁或更改。体温单是护理记录的重要组成部分，用于绘制患者每日的体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重等。体温单上的记录数值应当与护理记录中的描述相互对应，如护理记录中记载发热及用药后出汗，体温单上应当有相应的体温趋势和降温措施标识。体温单的绘制应当规范，纳入护理记录质量评价范围。交接班记录是护理记录的形式之一，应当体现交班患者的病情变化、当班所实施的护理措施、尚未完成的工作和下一班需要重点观察的内容。交接班应当采用书面记录与床旁交接相结合的方式，交接双方均需签名确认。危重患者、围手术期患者、产妇、新生儿、老年人、精神疾病患者等特殊人群的护理记录，除遵循普通规定外，还应当结合专科特点增加相应评估和观察项目。例如新生儿应当记录出生体重、母乳喂养、皮肤黄染、脐部情况、排尿排便次数；产妇应当记录子宫收缩、恶露、乳房护理和会阴伤口情况；精神疾病患者应当记录自杀自伤风险、攻击行为、约束隔离、用药依从性等。护理记录的保存期限按照医疗机构病历管理规定执行。住院护理记录随病历归档长期保存，电子护理记录应当定期离线备份，确保可读性。护理记录借阅、复制、复印应当依照法定程序办理，不得违规操作。护理记录书写规范培训应当纳入新护士岗前培训和在职护士继续教育内容，每年开展相关法律法规和质量标准的培训。护士长和责任护士对护理记录负有管理和监控职责，发现问题应当及时纠正并反馈到个人。信息化环境下，护理记录应当与医嘱、检验、检查、手术、床位管理等系统实现数据共享，但涉及集成交互时应当确保数据来源的可靠性和记录的不可篡改性。电子护理记录应当设置必填项和逻辑校验，防止关键项目缺失或录入错误。当系统升级或故障时，应当有应急预案，并在故障排除后及时补录记录，注明延迟补录的原因。护理记录书写应当突出记录的真实性，不得提前记录，不得补记，不得通过回忆模拟记录，不得将观察到的病情与推测混为一谈。对于患者的主诉，应当使用引号标明原话，如患者自述“心慌，胸闷，像压了块石头”。对于护士观察到的事实，应当直接描述，如“面色苍白，出冷汗，四肢湿冷”。对于护理诊断或判断，应当记录依据，如“依据评估表总分为12分，患者存在高坠床风险”。使用医嘱时应当注明执行时间，如“15:20遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射后，于16:10排尿约800ml”。药物不良反应的记录应当包含反应类型、发生时间、处理措施和转归。输血反应的处理过程应当与病程记录保持一致。各类知情同意书、风险评估单中的签字日期和时间，应当与护理记录中相应事件的时间逻辑一致。护理记录中对于管路护理的细节，往往需要记录固定胶布的更换情况、周身皮肤出汗状态、导管尖端位置有无移位、留置时间是否需要更换等，这些应当定期记录，例如每日记录“导管外露长度10cm，尖端位置未见移位，敷料清洁干燥，固定牢靠”。对于引流装置的更换，应当记录更换日期、时间、操作者及新引流袋名称。对于腹膜透析患者，应当记录透析液的出入量、透明度、色泽、纤维蛋白凝块、出口处感染征象和灌注引流时间；对于血液透析患者，应当记录血管通路情况、有无血肿、渗血、内瘘震颤情况、以及透析前后体重和生命体征。对于肿瘤化疗患者，应当记录化疗药名称、给药途径、输注时间、以及恶心呕吐、口腔黏膜炎、静脉炎等毒性反应，同时记录相应的症状护理措施。对于疼痛患者的护理记录，应当使用疼痛数字评分法或面部表情评分法，在给药前和给药后分别记录疼痛分值，并记录药物名称、剂量、给药途径和起效时间，非药物镇痛措施如冷敷、安慰、分散注意力也应当记录。对于患者的皮肤黏膜情况，应当记录完好、破损、皮疹、黄疸、发绀、水肿及程度。对于水肿患者，应当记录水肿部位、可凹性与否、皮肤紧张度、体重和液体出入量。对于口服药给药护理记录，应当记录给药时间、药名、剂量、用法以及患者的服用情况和服药后反应。执行中药汤剂时，应当记录煎煮方法、温度、服用量。对于其他疗法如雾化吸入、氧气吸入、物理降温、冷热湿敷、膀胱冲洗、灌肠、阴道冲洗等，应当记录操作时间、方法、参数、溶液温度浓度和患者耐受情况。物理降温后30至60分钟应当复测体温并记录效果。灌肠应当记录灌肠液种类、量、温度、保留时间和排泄结果。交班时护理记录应当便于下一班快速掌握患者关键信息。因此，建议在每班记录结束前写一个简要的小结部分，包括本班患者病情进展、有无特殊情况、当前治疗和护理要点、未完成的工作和需要交班的注意事项。但该小结并不取代逐条记录，仍需对每个时间点的具体内容详细记录。多班记录之间应当保持衔接，上一班的小结内容应当与下一班的首条记录在时间上吻合。例如上一班记录“17:30患者血压110/70mmHg，已确认20:00复测血糖”，则下一班的首条记录应当有20:00测得的血糖值。对于转入ICU的患者，接收记录中应当包含从转出科室获得的完整交接信息，如过敏史、当前药物治疗、管路留置、皮肤状况、患者和家属的知情情况等。对转出患者，转出记录必须包含转出时状态和转运交接双方认可的信息。ICU患者转出普通病房时，应当记录转运前稳定生命体征的时间、转运过程中的监测数据、到达病房后再次测量的数据，以及管道和药品的交班清单，接收护士签名确认。护理记录的篇幅应当根据病情的复杂程度和发生的事件多少而定，可长可短，但是必须杜绝记录内容空洞、千篇一律。例如，每个班次记录同样都是“患者神志清，生命体征正常，无特殊处理”，这不满足规范要求。每一班次的记录都应当能体现出患者病情在该时间段的演变过程和护理措施的实施效果。病情无变化时，也应如实记录观察到的生命体征数值和无异常事件的情况，但表述应简练。对于健康教育的记录，如果带教护士实施教育而实习学生仅仅旁听，则该记录应当由带教护士书写并签名。集体宣教活动可以在记录中注明主题、参加人员、宣讲护士和听取反馈，而无需每人逐一记录，但若为个体教育则应当记于个体记录中。对于患者死亡记录，应当将最后一页记录终止。死亡时间应当以医师宣布死亡的时间为准，如果先由护士发现心跳呼吸停止，则记录为“发现心跳呼吸停止时间”，然后注明“通知医师，宣布临床死亡时间”。抢救期间使用的心肺复苏仪、除颤仪、临时起搏器、床旁血滤机等设备的使用参数和效果，应当记录。抢救用药的药名、剂量、途径、给药速度和给药后变化，应按时间顺序详细记录。未及时执行的医嘱，在抢救中执行时记录应当注明“遵医嘱先执行后补记”的标识。抢救结束后补写的记录中，各项时间应当与当时的监护记录和医嘱下达时间一致。对于纠纷或可能涉及医疗纠纷的病历，护理记录应当按照规定封存，不得随意修改或补充，封存时应当有患者家属在场并签字。护理记录的电子化正在不断普及，本规范要求电子护理记录系统应当符合国家电子病历分级评价和网络安全等级保护要求。护理记录录入界面应当设计为结构化条目，支持数据字典和常用短语，但常用短语应当经过审核，避免错误表达。系统应能自动获取监护仪、输液泵、呼吸机等设备的数值，但护