2026版急诊患者护理记录书写规范

2026版急诊患者护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录内容应当与患者病情、抢救措施、用药情况、检查检验结果及生命体征变化等实际情况相符，不得虚构、伪造、隐瞒或随意涂改。（二）护理记录应当使用医学术语和中文书写，药名、诊断名称等应当使用规范全称或公认缩写。计量单位一律使用法定计量单位，如体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、血氧饱和度（%）等。（三）记录时间应当精确到分钟，采用24小时制。如“14:32”不得写作“下午2点32分”。因抢救急危重症患者未能及时书写记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及原因。（四）护理记录应当由取得执业资格并在本医疗机构注册的护士书写。实习期、试用期护理人员书写的记录，应当由本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。修改时应当保持原记录清晰可辨，在错误处画双横线，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。（五）每班护理记录应当有书写护士本人手写签名或电子签名，签名应当清晰可辨认。签名后不得再行修改，如需修改，须按修改要求重新签注。二、记录范围与形式（一）急诊患者从进入急诊科开始，至离开急诊科（收入住院、转往其他医疗机构、离院或死亡）为止，均应建立急诊护理记录。（二）急诊护理记录分为首次护理评估记录、持续护理记录、抢救护理记录、转科/转院护理记录、离院指导记录等。根据患者病情和诊疗需要选择相应记录单，可多类并用。（三）对于病情危重、生命体征不稳定、需要持续监护或抢救的患者，应当建立危重患者护理记录单（或者专页），详细记录病情变化、治疗护理措施及效果。对于病情相对平稳、仅在急诊短暂观察的患者，可以使用急诊观察护理记录单，但必须至少记录一次完整的生命体征及主要处置。三、首次护理评估记录（一）患者入急诊后，接诊护士应当立即进行初步评估，并在15分钟内完成首次护理评估记录。评估应当以护理程序为框架，内容包括但不限于：1.患者一般资料：姓名、性别、年龄、病历号、来诊时间、来诊方式（自行来诊、他人陪送、120救护车送达等）、联系人及电话。2.主诉与主要症状：简明扼要记录患者此次就诊的最主要原因、持续时间及相关伴发症状。如“胸痛2小时伴大汗30分钟”。3.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（必要时记录疼痛评分、意识水平等）。应注明测量时间及是否使用辅助设备（如氧气吸入、无创呼吸机等）。4.意识与瞳孔：意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，可采用GCS评分），瞳孔大小、等大性、对光反射情况。5.皮肤黏膜：颜色、温度、湿度，有无破损、皮疹、出血点、发绀、黄染、水肿、压疮等。如为伤口或创面，需记录部位、大小、深度、有无渗血渗液及异物。6.过敏史：药物、食物及其他过敏史，记录过敏反应类型（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克）及发生时间。7.既往史与用药情况：重点询问与本次急诊相关的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、癫痫等）、手术外伤史、输血史，以及近期是否使用抗凝药物、糖皮质激素、胰岛素等特殊药物。8.饮食与二便：询问末次经口进食时间、饮水情况，有无恶心呕吐，大小便是否正常，有无失禁或尿潴留等。对拟行手术或有误吸风险的患者，此信息尤为关键。9.跌倒/坠床风险评估：根据急诊患者跌倒风险因素（如年龄>70岁、意识障碍、眩晕、步态不稳、低血压、镇静镇痛药物使用等）进行评分并记录，评分结果应当作为护理干预措施的依据之一。10.疼痛评估：对意识清醒且能主诉的患者，采用数字评分法（0-10分）或面部表情评分法；对不能表达的患者，采用行为评估工具。记录疼痛部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素。11.心理与社会状况：情绪状态（焦虑、紧张、恐惧、激动等），有无语言交流障碍，有无自杀或自伤倾向，有无家属陪伴或特定需求。（二）首次护理评估记录完成后，应当针对评估中的异常情况提出护理问题或风险预警，如“有窒息的危险”“有血压过低的危险”“有跌倒的危险”等，并制定初步护理措施，在持续护理记录中体现执行情况及效果。四、持续护理记录（一）记录频次：1.危重症患者：每小时至少记录一次生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度等，病情变化时随时记录。使用有创血压、中心静脉压等监测的，至少每2小时记录一次监测数值。使用呼吸机的患者，至少每2小时记录一次呼吸机模式、参数、实际呼吸频率和潮气量、气道压力、氧浓度、人机配合情况及气道分泌物特征。2.病情相对稳定的观察患者：至少每2小时记录一次生命体征；病情有变化或接受特殊治疗护理操作时随时记录。3.夜间（22:00至次日6:00）经评估病情稳定且处于睡眠状态的患者，可视情况延长记录间隔，但不得超过4小时，且晨间交接班时必须补记完整情况。（二）记录内容应当包括：1.病情变化：症状加重或缓解、新出现的症状体征、异常检查结果、患者主诉等。描述应具体准确，如“呼吸困难加重，呼吸频率32次/分，三凹征明显，血氧饱和度下降至85%”或“患者诉胸痛较前缓解，疼痛评分由6分降至3分”。2.生命体征与基本监测数据：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、格拉斯哥评分、瞳孔变化、血气分析结果（如有）、血糖值（对糖尿病患者或血糖异常者），以及其它特殊监测指标（如体温异常时的复测值、血压动态变化）。3.治疗与护理措施：包括静脉输液（药名、浓度、剂量、滴速或泵速、输液通路情况）、口服药、注射剂的使用，氧气吸入（方式、流量、浓度）、气管插管或切开后的气道护理、吸痰（时间、清除痰液的颜色、性状、量）、导尿（尿色、尿量、尿比重）、胃肠减压（引流量及性状）、伤口敷料更换情况、体位摆放、约束措施、心理护理等。所有措施均应当记录执行时间及执行人（签名体现）。4.护理措施的效果及患者反应：如给予降压药后血压是否下降，吸痰后呼吸是否平稳，镇痛药后疼痛评分是否降低，冰毯降温后体温是否控制等。对无效或不良反应应当据实记录，并及时通知医生处理。5.出入量记录：对需要严格记录出入量的患者（休克、心力衰竭、肾功能不全、多器官功能障碍、大手术前后等），应登记每次入量（静脉输液量、口服量、鼻饲量等）和出量（尿量、呕吐量、腹泻量、引流量、出汗量等），每班小结，24小时总结。应注明测量方法与单位。6.实验室及影像学检查：急诊期间进行的床旁检查或采血项目，应记录采血时间、送检项目，并记录回报的危急值（如肌钙蛋白增高、钾离子浓度异常等）。危急值出现时，应及时报告医生并记录处理措施。7.与家属或患者的重要沟通：病情告知、风险说明、转科转院建议、拒绝治疗或自动离院等知情同意情况。记录中应注明沟通时间、谈话对象和主要内容。8.交接班记录：每班结束时，应当对本科室下一班护士进行床旁交接，并在护理记录中书写交班小结，内容包括患者目前诊断、主要病情变化、已采取的措施、还需注意观察的事项、尚未完成的任务和风险提示等。交班内容应简明扼要又具体。五、抢救护理记录（一）抢救护理记录适用于心肺复苏、休克、严重创伤、中毒、急性器官功能衰竭等危及生命的紧急情况。记录应当迅速、准确、连续，可使用专门设计的抢救记录单或使用一般护理记录单并注明“抢救记录”。（二）基本要求：1.记录内容除一般要素外，应当重点记录：心脏骤停发生时间、发现时间、开始心肺复苏的时间、胸外按压的周期及换人时间（如无法精确记录每次按压的互换时间，可以记录总持续时间）；除颤时间和能量，电复律次数及效果；气管插管时间、插管型号、导管深度、固定情况，连接呼吸机或球囊辅助呼吸的方式和参数；给药信息：药物名称、剂量、给药途径及时间，如“14:35肾上腺素1mgiv”或“14:40给予0.9%氯化钠注射液250ml加多巴胺80mg持续泵入，起始剂量5μg/kg/min”；复苏过程中每2-5分钟记录一次血压、心率/脉搏、血氧饱和度及自主循环恢复情况，如无法测量血压时记录脉搏搏动部位及强弱；抢救过程中进行的床旁检查或抽血，记录结果回报时间；心跳骤停期间首次记录使用心肺复苏总结表时，可按照时间轴方式连续记录，避免间断。2.抢救记录应当在抢救过程中边实施边记录，确有困难时可在抢救结束后6小时内补记，但补记前应当尽量在急救现场或相关草稿纸上做到及时标识，以防止遗忘和错漏。补记时应当注明“补记”字样并记录时间。3.参与抢救的护士应当在记录上签字，主持抢救的医师签字确认。若多个护士参与，由记录者签名但应反映各班次或各阶段护理人员变动情况。4.抢救记录中不得出现“病情无明显变化”“处理同前”等笼统表述。每一次用药、每一次操作均应独立记录，包括操作过程中发生的并发症或不良事件。六、转科、转院及离院记录（一）转科或转收入院记录患者经急诊诊断明确后收治入专科或收入ICU、病房的，应当完成急诊转科（转院）护理记录。内容包括：患者身份信息、诊断、转出时间、转往科室（医疗机构）、生命体征、意识、用药情况（特别是正在泵入的药物及速度）、各类管路（吸氧管、胃管、尿管、引流管、深静脉置管等）及固定情况、皮肤状况、过敏史、已交代的注意事项、转运方式（平车、轮椅、步行）及途中陪同人员等。转出前应与接收科室护士进行电话沟通，并尽可能做到床旁交接，双方签名确认。（二）转院记录因病情需要转往其他医疗机构时，应记录转院原因、转往医院名称、转运方式、转运医护组成（如是否需要医生陪同），转出前患者生命体征和病情是否相对稳定，转运途中携带药品和器械情况。应告知家属转运风险并由家属签署转运同意书，记录签署时间及知情同意内容。（三）离院记录患者经急诊留观或处理完毕后允许离院时，护士应当记录离院时间、离院时生命体征和病情状态。同时记录已给予的离院教育内容，包括：主要诊断或疑似诊断、可能的病情变化征象及就医指征、复诊建议、用药指导、休息与活动安排、饮食注意事项、有关安全带/防护措施（如外伤患者的换药和拆线时间）等。如患者拒绝住院或要求自动离院，应记录患者（或家属）签署的“自动离院知情同意书”内容，并注明已告知相关风险，签字确认后放行。七、电子护理记录要求（一）使用电子病历系统书写急诊护理记录的，应当遵循电子病历管理相关规范，采用结构化模板与自由文本相结合的方式录入。护理记录系统应当具备时间戳、身份认证、操作留痕及修改可追溯功能。（二）电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》要求，确保护士本人操作并无法由他人代签。任何形式的共享账号或代为登录均属违规行为。（三）电子护理记录单一旦提交，原则上不得修改原记录。如确有录入错误，需通过系统“修正”功能进行，保留原记录及修改痕迹，并注明修改原因、修改时间及修改人签名。（四）电子记录系统应当支持危急值自动提示、医嘱执行闭环管理、生命体征数据自动采集（如监护仪数据导入），但来源于设备的数据仍需护士确认后方可记录。（五）因数据灾害或系统故障导致电子记录无法使用时，应当转为纸质记录，并记录故障起止时间及负责人；系统恢复后应将纸质记录内容补充录入至电子系统，确保一致性。八、质量控制与考核（一）急诊护理记录的质量纳入护理质量管理体系。护士长或其指定质控人员每日抽查当班护理记录，重点检查记录的及时性、真实性、完整性及与医嘱的一致性。（二）质控标准应当包括：基本项目完整（姓名、时间、生命体征等）、记录频次符合病情要求、内容连续且无断档、关键字词