2026版麻醉术前访视记录书写规范

2026版麻醉术前访视记录书写规范一、适用范围本规范适用于各级各类医疗机构中接受麻醉（包括全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、监护性麻醉管理等）的住院患者、日间手术患者及门诊手术患者。所有拟实施麻醉的患者，在麻醉实施前均须完成麻醉术前访视并书写麻醉术前访视记录。二、基本要求（一）访视时限：麻醉医师应在麻醉实施前一日或当日完成访视，对于急诊手术应在麻醉实施前完成紧急访视。建议在术前访视后至麻醉实施前的时间窗内再次确认患者状态，如有变化及时更新记录。（二）访视人员：麻醉术前访视记录应由具有执业医师资格且具备主治医师及以上职称的麻醉医师完成，或由高年资住院医师在上级医师指导下完成，并由上级医师审签。记录应签名并注明时间。（三）记录载体：应使用电子病历系统或专用纸质记录单，确保信息完整、可追溯。电子病历系统应具备结构化录入、智能校验、防篡改及痕迹保留功能。（三）补充说明：本规范所定义的“2026版”在既往版本基础上，强化了围术期风险评估的标准化、患者安全核对的多维度覆盖、以及基于互联网+医疗的远程访视支持。所有记录项目均应客观、真实、准确，严禁虚构或遗漏。三、麻醉术前访视记录的基本内容麻醉术前访视记录应包含以下核心模块：患者一般信息、主诉与现病史、既往史与麻醉手术史、用药史与过敏史、系统回顾、体格检查、辅助检查、气道评估、困难气道风险分级、合并疾病及系统功能状态评估、麻醉风险评估、麻醉方式与麻醉计划、术前准备与医嘱调整、患者知情与沟通、访视结论与签名。各模块应按序逐项填写，不得缺项。（一）患者一般信息包括：姓名、性别、年龄（出生日期）、住院号/就诊号、病案号、科室、床号、体重、身高、体质指数（BMI）、ASA分级（按当日评估填写）。对于婴幼儿应记录体重和月龄；对于妊娠患者应记录孕周。建议同时记录联系方式与紧急联系人，便于术前核对。（二）主诉与现病史简要摘录患者本次入院/就诊的主要症状、体征及诊疗经过，重点描述与麻醉直接相关的症状，如胸痛、呼吸困难、活动后心悸、晕厥、夜间阵发性呼吸困难等。写明当前治疗方案，尤其是否使用抗凝药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、降糖药、激素等。记录目前疾病控制状况，如高血压控制水平、糖尿病血糖控制水平等。（三）既往史系统回顾既往疾病，包括心血管系统：高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常（房颤、室速等）、心脏瓣膜病、先天性心脏病、起搏器/除颤器植入史；呼吸系统：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、近期上呼吸道感染、肺部手术史；神经系统：脑卒中、短暂性脑缺血发作、癫痫、帕金森病、认知功能障碍；肝脏：肝炎、肝硬化、肝功能不全；肾脏：慢性肾病、肾功能不全、透析史；内分泌：糖尿病、甲状腺功能异常、肾上腺疾病；血液系统：贫血、凝血异常、血小板减少、抗凝治疗史；骨骼肌肉及神经肌肉疾病：脊柱侧弯、强制性脊柱炎、重症肌无力等。同时记录既往手术史：手术名称、日期、麻醉方式、有无术中知晓、术后恶心呕吐、恶性高热、过敏反应等麻醉相关并发症。家族史中应特别询问麻醉相关遗传病史（如恶性高热家族史、血浆胆碱酯酶异常史）。（四）用药史与过敏史详细记录当前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中草药、保健品），重点列出：1.抗凝/抗血小板药物：华法林、新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）、氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、低分子肝素等，应记录停药或桥接方案。2.心血管药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、抗心律失常药。建议明确术前是否继续使用（如β受体阻滞剂应继续服用至术晨）。3.降糖药物：胰岛素（具体类型与剂量）、口服降糖药（二甲双胍、磺脲类、SGLT-2抑制剂等），应记录术晨调整方案。4.糖皮质激素：使用种类、剂量、疗程，是否需围术期应激剂量补充。5.抗抑郁/抗焦虑药物：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药等，需评估与麻醉药相互作用。6.免疫抑制剂、抗肿瘤药物、抗癫痫药物、阿片类药物（长期使用者的耐受性与戒断风险）。过敏史：记录药物过敏、食物过敏、乳胶过敏、胶带/消毒液过敏的具体物质及过敏反应类型（皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克等）。对于不明原因的“过敏”应具体描述当时表现，避免简单记录为“过敏”。（五）系统回顾针对主要合并症进行功能状态评估：1.心血管功能：按纽约心脏协会（NYHA）心功能分级；有无不稳定心绞痛；6分钟内步行试验或代谢当量（MET）评估（活动量低于4METs提示风险增加）；有无活动性胸痛、心悸、晕厥。2.呼吸功能：有无咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难；有无吸烟史（支/年）；有无阻塞性/限制性通气功能障碍；有无近期呼吸道感染（2周内）。建议记录SpO2（静息状态下）。3.肝肾功能：有无黄疸、腹水、水肿；近期肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）和肾功能（肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率eGFR）结果。4.中枢神经系统：有无意识障碍、运动/感觉异常；有无颅高压；有无颅内占位；有无癫痫控制情况。5.凝血功能：有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、瘀斑；有无深静脉血栓病史；实验室凝血指标。（六）体格检查1.生命体征：心率、血压、呼吸频率、体温、SpO2。血压应在静息状态下测量，建议记录双侧上肢血压（如拟行主动脉缩窄手术或动脉导管置入）。对于高血压患者应记录是否规律服药及控制情况。2.一般情况：体型、营养状况（恶液质/肥胖）、脊柱畸形、四肢活动度、有无下肢水肿、有无皮肤感染或皮疹。3.头颈部：张口度（正常≥3指，<2指为受限）、甲颏距离（正常>6cm）、颈部活动度（屈伸及旋转范围）、有无颈椎病变或手术史、有无颈部肿块、有无气管偏移、有无义齿/松动牙、有无牙套/固定牙。Mallampati分级（Ⅰ~Ⅳ级）必填。4.心肺：心音是否遥远、有无杂音/奔马律/心包摩擦音；肺部听诊有无啰音、哮鸣音；有无胸廓畸形或压痛。5.脊柱与椎管内穿刺相关：脊柱有无侧弯、后凸、强直、压痛、感染；有无腰椎手术史；有无下肢感觉/运动异常（评估椎管内阻滞可能的影响）。6.外周静脉与神经阻滞相关：穿刺部位皮肤有无破损、感染；有无血管变异、动静脉瘘；拟行区域阻滞的患者需评估神经功能。（七）辅助检查逐项记录近期（通常指术前1月内，急诊除外）的实验室及影像学检查结果，包括：1.血常规：血红蛋白、血小板计数、白细胞计数及分类。男性Hb<100g/L、女性<90g/L或血小板<80×10^9/L需特别关注。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）。使用抗凝药者需结合停药时间和血栓风险综合评估。3.生化检查：肝功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白）、肾功能（肌酐、尿素氮、eGFR）、电解质（钾、钠、氯、钙、镁）。血钾<3.0或>5.5mmol/L需纠正后择期手术。4.血糖与糖化血红蛋白：糖尿病患者记录空腹血糖、餐后血糖及近期HbA1c。用于评估血糖控制状况。5.血气分析：对于心肺疾病、危重患者或拟行大手术者，记录动脉血气（pH、PaCO2、PaO2、BE、乳酸等）。6.心电图：记录有无心律失常、心肌缺血、传导阻滞、起搏心律等。年龄>65岁或合并心脏病者必须有心电图结果。7.胸部X线/CT：记录有无肺部感染、肺不张、胸腔积液、气胸、心脏扩大、占位等。拟行肺部手术或慢性肺疾病者需具备。8.心脏超声：如有，记录射血分数（EF）、瓣膜狭窄/关闭不全程度、右心室压力、心包积液等。EF<40%或重度瓣膜病变应重点标注。9.其他：肺功能（FEV1、FVC、FEV1%）、颈胸部CT（评估气道）、椎管内影像（腰椎X线/CT/MRI）等，根据病情需选择性记录。（八）气道评估1.气道评估指标：张口度、Mallampati分级、甲颏距离、颈部活动度、下颌前伸能力、牙列情况（是否松动、假牙、齐整）、有无舌体肥大、有无小颌畸形、有无面部创伤、有无颈椎不稳定、有无气道肿瘤/感染/出血。2.综合困难气道风险分级：采用困难气道学会（DAS）或中国困难气道管理指南推荐的评估流程，将患者分为：无困难气道风险、可疑困难气道、明确困难气道。建议记录预计困难气道的类型（面罩通气困难/喉镜显露困难/声门上气道置入困难/气管切开困难）及相应预案。（九）合并疾病及系统功能状态评估对于既往存在的疾病，应按照相关指南进行严重程度分级和围术期风险调整：1.冠心病：是否行冠脉血运重建（PCI或CABG）、近期有无急性冠脉综合征。参照关键管理方案，如需继续抗血小板治疗，应明确桥接计划。2.心力衰竭：NYHA分级、左室射血分数（LVEF）、容量状态。建议记录术前容量管理策略。3.高血压：分级（1~3级）、控制情况、靶器官损害。4.糖尿病：分型、血糖控制、有无并发症（心血管、肾、神经病变）。注意SGLT-2抑制剂围术期停药建议（术前3天停药，以减少酮症酸中毒风险）。5.慢性阻塞性肺疾病/哮喘：控制状态、近期急性发作史、有无激素依赖。6.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：采用STOP-Bang评分或Berlin问卷进行筛查，评分≥3分或高危患者应记录并调整术后监测级别。7.肝肾功能障碍：Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分；CKD分期。严重肝功能不全者需评估药物代谢及凝血异常。8.老年患者：进行衰弱评估（如Fried衰弱量表、临床衰弱量表），记录认知功能状态（如MMSE评分），判断术后谵妄风险。9.妊娠期患者：记录孕周、合并产科疾病、禁食时间等，并制定相应的麻醉方案和胎儿监测计划。10.精神疾病与认知障碍：记录诊断、治疗药物及配合程度，考虑围术期镇静或全麻方案调整。（十）麻醉风险评估1.ASA分级：按照美国麻醉医师学会分类（Ⅰ~Ⅴ级，加急症标识“E”）。2.围术期心脏风险预测：可采用修订心脏风险指数（RCRI）评分，评估高危手术类型（如腹腔内、胸腔内、腹股沟以上血管手术）、缺血性心脏病史、心衰病史、脑血管病史、胰岛素依赖糖尿病、术前肌酐>2mg/dl。分值≥2分者建议完善进一步检查或优化治疗。3.肺栓塞/下肢深静脉血栓（VTE）风险评估：使用Caprini评分或等效力模型，高危者记录预防性抗凝或机械预防措施。4.术中知晓风险：对于高风险患者（如创伤大出血、紧急手术、心肌梗死或不稳定心绞痛、严重瓣膜病等），应制定预防策略（如使用麻醉深度监测）。5.恶性高热风险：如家族史或既往史提示，应计划非触发药物（纯静脉麻醉）及备好丹曲林。6.术后恶心呕吐（PONV）风险：采用Apfel简易评分（女性、晕动病史/饱胃、不吸烟、术后阿片使用），≥2种风险因素的患者应预防性止吐。7.患者安全核对：与患者/家属核对手术部位、手术方式、术前禁食（清流质2小时、牛奶等4小时、固体6小时、油炸/高脂8小时）、呼吸道准备等。8.全面风险告知并记录：包括麻醉风险、可能并发症、替代方案等，签署麻醉知情同意书。具体流程见后。（十一）麻醉方式与麻醉计划1.拟定麻醉方式：根据手术类型、患者状态、医疗条件及患者意愿，明确选择全身麻醉（经口/经鼻气管插管、喉罩）、椎管内麻醉（蛛网膜下腔、硬膜外、腰硬联合）、神经阻滞（臂丛、腰丛、坐骨神经等）或局部监护麻醉（MAC）。如为复合麻醉，应写明各组成部分。2.麻醉方法具体方案：全麻：诱导用药（镇静药、镇痛药、肌松药）、维持用药（吸入麻醉药浓度/静脉靶控输注目标浓度）、气道管理方式（普通喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜、声门上气道）、是否需快速序贯诱导（饱胃）、肌松监测方案、拔管时机及拔管后处理（是否返回普通病房或ICU）。椎管内麻醉：穿刺间隙（如L3-4）、穿刺针类型、阻滞范围、药物种类和剂量、辅助镇静用药。如为持续硬膜外，需注明置管深度和术后镇痛计划。神经阻滞：解剖入路、超声引导还是神经刺激仪引导、局麻药种类、浓度、容量、是否置管持续阻滞。监护麻醉（MAC）：镇静深度、监护项目（心电图、SpO2、血压、呼气末二氧化碳），备用气道工具。3.输血及血液保护计划：预计出血量、术前备血情况、是否使用自体血回输、抗纤溶药（氨甲环酸）应用。4.术后镇痛计划：术后镇痛方式（静脉病人自控镇痛PCIA、硬膜外PCA、周围神经阻滞）、用药方案、并发症防治。5.术前用药及医嘱：是否给予术前镇静（如咪达唑仑）；儿童或高焦虑患者可酌情。抗高血压药：术晨是否继续服用（建议继续服用长效降压药，ACEI/ARB目前推荐在麻醉诱导前根据情况决定，如存在低血压风险则暂停苦于术前，但需结合指南）。降糖药：建议术晨暂停口服降糖药（尤其二甲双胍、SGLT-2抑制剂），可保留基础胰岛素（减量）或按方案静脉输注。谨慎用药：继续使用β受体阻滞剂者维持原剂量；停用单胺氧化酶抑制剂（需停药2周）建议在专科评估。禁食水医嘱：明确告知具体禁食时间。（十二）术前准备与医嘱调整1.纠正可逆因素：贫血（必要时输血）、电解质紊乱、低血容量、心力衰竭控制、高血压控制（但无需严格降至正常）、血糖控制（避免酮症）、下呼吸道感染的抗感染治疗。2.调整心脏植入装置：起搏器/除颤器（ICD）需术前程控（ICD可暂时关闭抗心动过速功能）、体外除颤监护仪备用。3.药物调整具体建议（按2026年共识）：华法林：术前5天停药，国际标准化比值（INR）降至<1.5（低出血风险手术可保留较低INR），或使用肝素桥接。新型口服抗凝药：术前48~72小时停药（按肾功能调整），无需常规桥接。氯吡格雷/替格瑞洛：建议术前5~7天停药（心肌梗死/支架患者需心内科会诊），阿司匹林是否连续应用取决于手术出血风险与血栓风险。利培酮、抗抑郁药：一般继续使用。二甲双胍：术前48小时停用或按肾功能决定，在无肾功能损害者可在手术日停用。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：术前3~4天停药。糖皮质激素：长期使用（>5mg泼尼松等效剂量/日×3周以上）者，给应激剂量（如氢化可的松100mg静脉，手术中每8小时50mg）。4.呼吸道准备：吸烟者建议术前戒断至少2周（或尽可能长）；哮喘/COPD患者优化支气管扩张剂治疗。5.特殊准备：明确需要放置深静脉导管或动脉导管的计划。（十三）患者知情与沟通1.麻醉知情同意：使用2026年修订版《麻醉知情同意书》，向患者及其授权家属详细说明：（1）患者病情特点和拟施行麻醉方案的必要性。（2）麻醉方式及操作过程、用药情况。（3）麻醉风险：包括麻醉意外、心律失常、过敏反应、气道损伤、牙齿损伤、神经损伤、术后意识障碍、术后恶心呕吐、寒战、尿潴留、血栓、感染、局麻药中毒、全脊麻（椎管内）、术中知晓、以及对合并症的诱发加重等。（4）替代麻醉方案及选择理由。（5）术后镇痛选择及风险。（6）如为临床研究或教学医院，需告知是否接受教学操作。2.应包括医生签名、患者/家属签名、日期、时间；需记录沟通要点和患者疑问反馈。3.对于无完全民事行为能力者，需由法定代理人签署；紧急抢救情况下，按有关法律执行。（十四）访视结论根据上述资料，形成综合性结论：1.患者目前器官功能能否耐受拟定麻醉和手术？如否，建议延迟或取消手术，并给出具体调整方案。2.麻醉风险等级：低危/中危/高危。3.需重点关注的围术期问题：如困难气道、出血风险、心功能不全等展开细化策略。4.是否需要请相关专科会诊（心内科、呼吸科、内分泌科、血液科、药学科等）？5.是否建议转至更高级别医院或ICU？是否可能需要在术后转ICU？6.若患者拒绝麻醉或拒绝手术，应记载并履行相应程序。四、记录格式与要求（一）格式要求麻醉术前访视记录可以采用文本形式或表格形式，但必须包含上述全部模块。建议以结构化电子表单形式，并根据规范设置必填项和智能提示。记录中不应留白，无法提供时应填写“不详”或“未查”并注明原因。（二）记录时限麻醉术前访视记录应在访视完成后立即或当日内完成。若麻醉计划有变更，应补充记录并注明更新理由、时间和签名。（三）签名要求记录完成后由完成访视的麻醉医师签名（电子签名同）及上级医师审签。签名后并注明具体时间（含年月日时分）。实习学员或进修医师书写的记录须由本科室带教老师审核签名。（四）电子病历与纸质记录电子病历系统应支持标准术语库、参考范围预警、药物相互作用提示、气道评估图片/视频上传。纸质记录应用黑色或蓝黑色墨水填写，字迹清晰可辨，不得涂改、刮痕，如写错须在错字上划双线并签名。应防止任何形式的伪造、篡改。五、特殊情况的处理（一）急诊手术在紧急情况下，麻醉医生到达现场后立即进行快速评估，但必须尽量收集重要信息：气道情况、心肺功能、意识状态、饱胃、血容量、过敏史、用药史（尤其抗凝药）。可采用简化访视单并在麻醉实施后24小时内补记完整麻醉术前访视记录，且明确标注“急诊”。（二）日间手术/门诊手术术前访视可集中在麻醉门诊完成，麻醉门诊访视记录应作为麻醉术前访视记录的重要组成部分。日间手术患者在手术当日应于麻醉前再次确认，重点核查禁食时间、健康状况有无变化。记录中应注明“日间手术”。术毕随访应包括术后30分钟及24小时电话随访，但此部分不属本次访视记录必需内容。（三）远程访视（2026版新增）为便利患者及提升效率，允许在有资质的医疗机构内