2026版手术安全核查表书写规范

2026版手术安全核查表书写规范一、核查表基本要求2026版手术安全核查表适用于各级各类医疗机构开展的手术诊疗活动，包括择期手术、急诊手术、日间手术及介入诊断治疗操作。核查表由麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前三个时段构成，每个时段设有固定核查项目，所有项目必须逐项完成，不得遗漏、跳项或事后补记。核查表应作为手术病历的必备文件，随病历保存，保存期限不得少于手术患者出院后30年。二、核查表填写总体规则（一）核查表采用纸质或电子形式，纸质版使用黑色签字笔书写，字迹清晰可辨，不得使用铅笔、红色笔或可擦笔。电子版应在手术麻醉信息系统中实时录入，系统应具备强制逐项确认功能，未完成全部项目不得进入下一环节。（二）每个时段的核查由相应责任人主持，主持人口述核查项目，其他参与核查人员逐项口头回答，确认无误后在核查表对应栏签署姓名及时间。（三）所有核查项目必须当场逐项核验，禁止提前填写、代签字或术后补签。如因紧急抢救无法完成完整核查，应在核查表“特殊情况记录”栏注明原因，并由麻醉科医师、手术医师和手术室护士三方共同签字确认。（四）核查表填写内容应与患者实际信息、病历记录、腕带标识完全一致，任何不一致时必须暂停核查流程，核实清楚后方可继续。三、第一时段：麻醉开始前核查本时段核查由麻醉科医师主持，手术医师、手术室护士共同参与。核查应在患者进入手术间后、实施麻醉前完成。核查项目及要求如下：（一）患者身份确认：采用反问式核对，由手术室护士询问患者姓名、出生日期或住院号，同时核对患者腕带信息、病历首页及手术通知单，三者完全一致方可确认。无法自述的患者（如昏迷、儿童）需由家属或授权委托人提供身份信息，并核对其有效身份证件。（二）手术方式确认：由手术医师口述拟实施的手术名称，与手术通知单、患者知情同意书及病历记录核对，确保一致。涉及左右侧或部位的手术，必须同时核对手术部位标识是否清晰、准确，标识位置是否在手术切口部位或其近端，标识是否由手术医师本人于术前一日或当日完成。（三）手术部位标识核查：手术部位标识必须在皮肤上绘制，使用不能被消毒液快速擦除的记号笔，标识符号统一为“○”或“↑”，禁止使用其他符号。核对标识存在且正确后，由手术医师在核查表上确认签字。若为口腔、阴道、鼻腔等腔内手术或皮肤无法标识的急诊手术，应在病历中绘制体表示意图替代，并在核查表备注栏注明“标识替代方式已确认”。（四）手术知情同意书核查：核对患者或其法定授权人签署的手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书（如可能用血）及其他特殊检查治疗同意书是否完整，签署时间是否为术前，签署人身份是否符合法律规定。（五）麻醉知情同意书核查：核对麻醉方式与麻醉同意书一致，如拟变更麻醉方式，需重新签署同意书并记录。（六）过敏史确认：由手术医师或麻醉科医师口述患者已知药物、食物、胶布、消毒液等过敏史，与病历记录核对，有过敏史者在核查表“过敏史”栏填写具体过敏原，无过敏史填写“无”。（七）气道评估与困难气道的准备：麻醉科医师完成患者气道评估（如张口度、颈部活动度、Mallampati分级等），确认已知困难气道病例的应急预案及相应设备（如可视喉镜、纤维支气管镜、环甲膜穿刺包等）已备齐，核查表本项由麻醉科医师签字确认。（八）禁食禁饮确认：由手术室护士或麻醉科医师询问并记录患者最后一次进食、进水时间，对照术前禁食指南判断是否达到要求。急诊手术不符合禁食要求时，需由麻醉科医师评估后决定是否按饱胃处理，并在核查表备注栏记录评估结论。（九）静脉通道及术前准备核查：确认患者静脉通道已建立，术前医嘱中的备皮、灌肠、导尿、胃管、预防性抗生素皮试等准备项目已完成，抗生素皮试结果阳性者需在病历中醒目标注，并通知手术医师和麻醉科医师。（十）设备与物品准备核查：手术室护士确认手术所需器械包、植入物（每件植入物需附合格证）、特殊耗材、电外科设备、吸引装置、止血材料等已备用且功能完好，麻醉科医师确认麻醉机、监护仪、除颤仪、微量输注泵等麻醉设备已检查完毕。双方分别在核查表对应栏打钩并签字。（十一）手术用血核查：如术中可能输血，核对血型鉴定报告、交叉配血结果、血液制品是否已送达手术室；未备血但存在出血风险者，确认血库联系方式有效。本项由麻醉科医师和手术室护士共同确认。（十二）影像资料核查：手术涉及需要影像引导或比对定位的，核对X光片、CT、MRI、血管造影等影像资料是否已调取并悬挂于观片灯或显示于手术间屏幕，由手术医师确认影像所示部位与手术部位一致。（十三）核查结果记录：以上项目全部确认后，由麻醉科医师在“第一时段核查”栏末尾签署全名及完成时间（精确到分钟），手术医师和手术室护士同时签字。若任何项目存在未完成、不明确或矛盾情况，禁止开始麻醉，待问题解决并重新确认后方可继续。四、第二时段：手术开始前核查本时段核查由手术医师主持，麻醉科医师、手术室护士及手术相关团队成员（如技师、灌注师等）共同参与。核查应在皮肤切开或穿刺操作开始前完成。核查项目及要求如下：（一）团队自我介绍与角色确认：手术医师在切皮前，组织所有手术间内成员逐一自报姓名、姓名拼音首字母、在本台手术中的岗位角色（术者、第一助手、第二助手、器械护士、巡回护士、麻醉科医师等），以促进沟通和快速识别。（二）手术名称及床旁最终确认：手术医师再次口述拟实施手术的完整名称，并与手术通知单、患者知情同意书核对，重点确认是否涉及左右、前后、上下等方位描述，确认无误后由手术医师本人回答“确认”。（三）手术部位及标识再次核对：由手术医师、手术室护士、麻醉科医师三方，共同查看患者体表手术部位标识，并对照病历记录及影像资料，确保标识与手术通知单完全一致。标识不清、被消毒液擦拭或位置错误者，手术医师必须在消毒铺巾前重新标识，否则不得开始手术。（四）手术体位确认：巡回护士口述当前患者体位（如仰卧位、左侧卧位、截石位），手术医师确认该体位满足手术操作要求，并确认已采取相应的体位保护措施（如受压部位衬垫、约束带固定、臂托、眼贴保护等）。（五）关键事件预判（手术团队沟通）：1.手术医师陈述手术的关键操作步骤、预计手术时间、预计出血量、可能发生的风险及应对预案。2.麻醉科医师针对患者生理状态、麻醉计划、术中可能出现的循环呼吸波动、特殊用药等提出关注点。3.手术室护士确认器械物品灭菌合格、手术器械数量完整、需要特殊准备的耗材（如止血夹、吻合器、缝线等）已经备用，并通报手术间内设备状态。4.若为感染手术，手术医师应说明感染类型及特殊防护要求；若为肿瘤手术，应说明标本送检要求；若涉及植入物，应确认所需植入物已到位且大小、型号与术前计划一致。5.若使用强化放疗、术中导航、神经电生理监测等特殊技术，相关技师或技术操作人员应自我介绍并确认设备准备就绪。（六）预防性抗生素使用确认：手术医师根据《抗菌药物临床应用指导原则》及本院分级管理制度，确认是否需要在切皮前使用预防性抗生素。若需要，巡回护士核对抗生素药品名称、剂量、给药途径，并由麻醉科医师在切皮前30至60分钟内静脉滴注完毕；若不需要，手术医师应明确回答“不需要”，并在核查表相应栏注明原因（如已使用治疗性抗生素、手术时间短且无感染风险等）。已使用者在核查表记录给药时间及执行护士姓名。（七）深静脉血栓预防措施确认：对符合深静脉血栓风险评分的中高危患者，手术医师或巡回护士确认是否已采取静脉血栓预防措施（如间歇性充气加压装置、梯度压力弹力袜、预防剂量肝素等），并核对设备运行状态或药物给药时间。（八）血糖、体温及其他关键指标确认：需由麻醉科医师根据患者病情和手术需求，口述患者当前血糖值、预计体温管理措施（保温毯、液体加温仪等），手术医师确认是否需要特殊控制目标。（九）输血计划最终确认：若第一时段已确认备血，再次核对血液制品是否已到手术间，患者配血标本信息是否正确，是否需在手术开始前建立第二静脉通道或中心静脉导管。（十）核查完成确认：以上项目全部完成后，手术医师在“第二时段核查”栏签署全名及时间，麻醉科医师、手术室护士同时签名。只有三方签字完成后，手术医师方可铺单、切皮。五、第三时段：患者离开手术室前核查本时段核查由麻醉科医师主持，手术医师、手术室护士共同参与。核查应在手术结束、患者尚未离开手术间时进行，具体节点为关闭体腔或切口后、患者转运前。核查项目及要求如下：（一）实际手术方式确认：手术医师口述已完成的实际手术名称（包括探查后确认的最术式）与术前计划是否一致。若实际手术与术前通知单不符，或增加了未计划的手术操作，必须说明原因，并确认已向患者家属或授权委托人补充告知并签署知情同意书（紧急抢救除外），同时记录于手术记录和核查表备注栏。（二）手术器械、纱布、缝针、刀片等清点无误：巡回护士、器械护士共同清点所有手术用物，包括纱布垫、纱布、纱条、缝针、手术刀片、电刀笔、吸引头、血管夹、吻合器组件、髓内钉尾帽等可遗留物品，按照清点制度逐项唱点并确认数量、完整性准确无误。清点结果必须与术前基数一致，任何数目不符必须立即查找，必要时行X线透视检查，不得在未查清前关闭患者体腔或结束手术。清点无误后由两名护士双签字确认。（三）手术标本确认：手术标本（包括组织、体液、异物等）需由手术医师确认标本名称、部位，巡回护士核对标本容器标签（患者姓名、住院号、标本类型、采集日期时间）、标本固定液（如福尔马林）是否足量，并确认标本送检申请单已填写，标本存放位置明确（如标本台或标本袋）。需做术中冰冻者，确认冰冻结果已反馈。（四）皮肤完整性评估与切口敷料检查：巡回护士、手术医师共同检查患者受压部位皮肤有无压力性损伤或原有压伤加重，评估电灼负极板粘贴部位皮肤有无烫伤，评估其余非手术区域的皮肤有无异常。确认切口敷料干燥、清洁、固定良好，敷料渗透明显时，报告手术医师并更换处理。（五）引流管核查：清点所有术中放置的引流管（如腹腔引流管、胸腔引流管、造瘘管、导尿管、胃管、深静脉导管、动脉测压管等），由手术医师口述引流管名称、放置部位，巡回护士核对导管外露刻度、妥善固定情况及引流袋/瓶连接正确性，并确认各管路引流通畅、无扭曲受压。（六）输液及用药核查：麻醉科医师与巡回护士共同核查术中输注的液体量、输血量（如有）、晶体/胶体比例、术中用药（尤其是抗生素、麻醉药、血管活性药）余量及输液通路通畅情况。若术中使用了局部麻醉药、造影剂或其他有可能引起延迟过敏反应的药物，确认患者已观察足够时间且无异常反应。（七）患者生命体征与麻醉复苏状态评估：麻醉科医师评估患者当前生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温）满足转运条件，意识状态、肌力恢复程度符合全麻苏醒标准（如需拔除气管导管则确认已拔管或按计划带管），疼痛评分在可接受范围，恶心呕吐、寒战等不良反应已处理。（八）术后去向与接收计划确认：麻醉科医师告知术后去向（麻醉复苏室/ICU/普通病房），确认接收部门已通知、床位及必要的监护设备已准备，转运监护仪、氧气袋或便携式呼吸机已就位。手术医师确认术后重要医嘱（如抗感染、抗凝、镇痛方案）已下达至电子医嘱系统。（九）患者身份与病历资料最后核对：由手术医师或巡回护士再次核对患者腕带信息与病历、影像资料、标本标签一致，确认手术通知单、手术记录首页、麻醉记录单等随患者一同转运。核对无误后，麻醉科医师主持宣布“三方核查完毕”，并在“第三时段核查”栏签署全名及时间，手术医师和手术室护士同时签字。六、特殊情况的处理及记录（一）急诊手术核查：急诊手术无法完成全部常规核查项目时，仍应执行核心要素核查，包括患者身份、手术部位、手术方式、知情同意（紧急时可由两名以上医师签字批准）、过敏史、气道评估、器械物品清点。缺失项目必须在核查表“特殊情况记录”栏逐项注明原因，并由三方签字。（二）连台手术核查：每一台手术均需独立填写核查表，不得将同一核查表用于多台手术。上一台手术结束与下一台手术开始的衔接时间不得用于提前填写下一台核查内容。（三）多学科联合手术或多次部位手术：同一患者在一次麻醉中先后进行多个部位或多种术式的手术时，应在第二时段对手术计划中的全部操作依次完成部位、标识、器械和耗材的确认；若手术过程中需增加新的手术部位或术式，必须在切皮前重新完成一次针对新增部位的核查，并记录在备注栏。（四）小儿患者核查：除常规项目外，必须增加患儿年龄、体重与麻醉药用量、术中液体量、输血量、体温调节及射线防护措施的确认，对不能配合者由患儿监护人（如双亲之一）参与身份确认。（五）术中手术团队变更：若手术医师或麻醉科医师中途更换，更换后的医师必须首先核对核查表确认已完成的项目，并由其重新签字确认后才可继续手术。器械护士或巡回护士中途更换时，必须进行器械、纱布、缝针等用物的当面交接并双签字。（六）核查表修改规则：填写错误时，避免涂改。应采用单横线划去错误内容，在其上方写清正确内容，并在错误处签署修改人姓名及修改时间。电子记录修改应保留操作痕迹和审计追踪。七、核查表执行质量监管（一）手术室应建立核查表执行情况的内嵌质控机制，由质控员每周随机抽查核查表填写质量，对漏项、代签、提前填写、时间逻辑错误等情况进行通报和培训。（二）核查表应与麻醉记录