2026版输血记录书写规范

2026版输血记录书写规范输血记录是患者接受全血及各种血液成分输注时形成的专项医疗文书，是病历中不可分割的组成部分。所有输血相关记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，做到医疗记录、护理记录、医嘱、检验报告、血袋标签和发血记录之间相互对应、信息一致。输血记录由主管医师、执行护士以及输血科/血库工作人员共同完成，任何环节不得缺项、漏签、代签名或事后补造。所有时间采用24小时制，精确到分钟；纸质记录应当使用蓝黑色或黑色签字笔书写，字迹清楚、文字通顺，如有修改应双横线划改并注明修改时间和修改人签名，不得涂、刮、粘、抹覆盖原始内容；电子记录应当通过电子签名、身份认证和操作留痕保留全过程信息，保证可追溯。输血前，主管医师应当在病程记录中详细记录输血前评估内容，包括患者的原发病诊断、输血指征、贫血或出血程度、需要纠正的实验室指标、既往输血史、妊娠史、药物过敏史以及有无心力衰竭、肾功能不全等影响输血耐受性的基础疾病。输血前必须完成血型检测和交叉配血，并在病程记录中说明本次申请输注的血液成分品种、剂量和理由，如申请去白悬浮红细胞、洗涤红细胞、辐照血、血小板、血浆、冷沉淀等特殊血液成分，还应记录相应的医学依据。医师应下达正式输血医嘱，写明血液品种、数量、输注方式、顺序和特殊要求；抢救时执行口头医嘱，执行护士须复述确认，事后立即补记医嘱和抢救记录。输血前必须取得患者本人或法定代理人的知情同意，医师应向其充分说明输血目的、拟输注血液成分的品种和血量、可能出现的输血不良反应、替代方案以及拒绝输血可能带来的风险，并由医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，签署时间和医师签名应如实记录。紧急抢救时患者病情危急，无法取得患者或代理人意见的，应由医疗机构负责人或被授权的负责人批准后紧急用血，并将批准时间、批准方式、批准人姓名和岗位记录在案，在抢救结束后六小时内据实补充记录。护理人员在采集交叉配血标本时，必须持输血申请单到患者床旁，使用姓名、住院号、身份证号或条码腕带等至少两种方式核对患者身份，标本试管应在现场标注唯一标识并签名，严禁以床号代替患者姓名。采血后应记录采血时间、采血护士签名、送检人签名，输血科/血库接收人员应记录接收时间和标本是否合格。输血科完成血型复核、抗体筛选和交叉配血后，应出具配血报告单，报告单上应记录患者姓名、住院号、ABO/RhD血型、献血码、血袋编号、血液成分名称、交叉配血或相容性检测结果、检验方法、试剂批号、检验者、审核者签名及发血时间。任何一项资料缺失或结果不符时，一律不得发血。取血和发血环节应有完整记录。输血科/血库发血人员须核对血液成分的外观、数量、有效期、血型、血袋包装及储存温度，确认无溶血、凝血块、颜色异常、标签不清、包装破损等情况，登记发血时间并签名；取血人领到血液后应在发血记录上签名，立即将血液放入专用转运箱，并确保血液离开储存设备后三十分钟内开始输注。病房接收人员接到血液后，应再次核查血袋信息与配血报告一致，记录接血时间和血袋外观状态。血液取出后未输注的，应在规定时限内退回输血科并注明原因、退回时间和接收人；已经启动输注或超出允许退回时限的，不得退回，不得在病房自行保存或丢弃。输血开始前，必须由两名注册护士共同在患者床旁进行核对。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、RhD血型、条码腕带信息、血袋标签上的献血码、血液成分、血型、血量、有效期、交叉配血/相容性检测结果。核对无误后，两名护士在输血护理记录单或输血执行单上双签名，并记录核对时间和开始输注时间。输血前应使用输血器建立独立静脉通道，除生理盐水外，不得将任何药物、含钙液体、葡萄糖注射液或其他血液制品加入同一袋血液中，也不得与血液同管输注。如果使用输血前药物，应当先记录药物名称、剂量、给药时间和给药途径，再开始输血，避免将用药时间作为输血时间。输注过程记录应当连续、具体。开始输血后，应使用较慢速度，观察患者耐受情况，十五分钟内无不良反应方可按医嘱调整输注速度。护士应在输血开始后十五分钟、输注期间每小时以及输血结束时分别记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度以及患者意识、面色、皮肤颜色、尿色、有无寒战、发热、皮疹、胸闷、腰痛、呼吸困难等表现。红细胞类制品从开始输注起应在四小时内输完；血小板应以患者能够耐受的速度尽快输注；血浆融化后应尽快输注；冷沉淀应快速输注。执行护士应当在记录中写明每袋血液的血袋编号、输注顺序、实际输注量、开始时间、结束时间及滴速或输液泵参数。输血过程中如因病情需要调节滴速，应同时记录调节时间、调节依据和执行人。医师在输血期间应对患者进行巡视和评估，并在病程记录中至少完成一次输血过程记录。该记录应当反映本次输血的成分、单位/毫升数、输注时间、患者耐受情况及生命体征变化。若患者出现输血不良反应，应立即停止输血，更换输液管路并以生理盐水维持静脉通道，同时报告上级医师和输血科。医师应记录不良反应发生的时间、症状、体征、疑似诊断、采取的治疗措施和转归；护士应在护理记录中同步记录当时的监护数据、血袋剩余量、保留血袋和输血器情况，并按规定填写输血不良反应反馈单。严重输血不良反应应立即逐级上报，所有相关记录和原始血袋应按规范保留送检，不得随意丢弃。输血结束后，医师应在二十四小时内完成输血后疗效评价，并将其写入病程记录。评价内容至少包括患者自觉症状改善情况，输血前后血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血小板计数或凝血功能等实验室指标的动态变化，输注是否达到预期效果，是否出现无效输注或迟发反应，是否需要继续输血以及再次输注的时间安排。对凝血功能障碍、血小板减少、弥散性血管内凝血或大量失血患者，还应结合出血是否停止、引流量、尿量、微循环状态和器官功能恢复情况作出综合判断。输血护理记录应在本次输血结束后及时完成，做到医疗与护理记录数据一致、时间衔接、描述吻合。对大量输血和紧急抢救输血的记录应更加严格。大量输血时，应记录应急预案启动时间、主持和参与抢救的医师、每次发放血液制品的时间、品种、数量和血袋编号，以及患者体温、心率、血压、血氧饱和度、酸碱平衡、电解质、凝血功能和出入量变化。紧急抢救输血时，如患者血型未明或交叉配血尚未完成，经授权医师批准后可紧急发放O型悬浮红细胞和AB型血浆等相容性血液成分，但必须在记录中写明紧急用血原因、授权过程、使用血液成分、患者输血前后状态，并在抢救结束后六小时内补记完整的检验结果和治疗过程。儿童输血、妊娠期妇女输血、造血功能衰竭患者输血以及使用特殊处理血液成分的，应记录相应的计算依据、剂量和使用理由。输血记录还应当纳入全流程质量管理。电子输血记录系统应设置强制必填项，包括输血前评估、知情同意、配血报告、床旁核对、双人签名、输注起止时间、过程观察和输血后评价；系统应支持条码扫描、腕带比对、血袋唯一码识别以及不合格环节自动拦截，电子签名必