2026版死亡病例讨论记录书写规范

2026版死亡病例讨论记录书写规范死亡病例讨论记录是指对诊断不清、治疗无效、病情危重或死亡原因不明的病例，在患者死亡后规定时限内，由科室组织有关医务人员进行讨论，以总结经验教训、提高诊疗水平、完善医疗质量而形成的专项记录。该记录是医疗文书的重要组成部分，必须真实、客观、准确、及时地反映讨论全过程。各级医疗机构应当依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》及医疗核心制度要求，结合本院实际情况，制定并执行统一的书写规范。本规范适用于2026年度全院各临床科室死亡病例讨论记录的书写、审核、质量控制与归档管理。死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成，特殊病例（如涉及医疗纠纷、传染病、疑似非正常死亡等）应当及时讨论，必要时邀请医务科、相关医技科室或院外专家参加。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医护人员原则上均应参加，对于疑难、重大或典型病例，可邀请护理部、药剂科、病理科、影像科等人员列席。讨论记录由主管医师负责记录，或由主持人指定专人记录，记录人员应当具备一定的临床知识，能够完整准确地反映讨论内容。所有参加讨论人员均须在记录中体现身份信息，包括姓名、专业技术职务、所属科室或部门。死亡病例讨论记录的书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，字迹清晰、页面整洁、内容完整、表述准确，不得涂改、粘贴、挖补。如记录有误，应当在原处用双横线划去，并保持原字迹可辨，再在旁侧更正，修改处由修改人签名，注明修改日期。记录应当与讨论过程同步完成，不得事后补记、追忆或虚构。讨论结束后，记录人应当及时整理，经主持人审核签名后存入病历档案。对于电子病历系统，记录应当遵循电子病历管理规定，使用数字签名及时间戳，确保数据可溯源、不可篡改。一份完整的死亡病例讨论记录，其结构应当依次包含以下内容：患者基本信息、入院日期、死亡日期、讨论日期、讨论地点、主持人、参加人员、讨论目的、病历摘要、诊疗经过、死亡经过、讨论意见、主持总结、结论与整改措施、签名栏。各部分书写应当条理分明、逻辑清晰，避免使用模糊笼统的表述。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住院号、病案号、科室、床号等，应当与住院病历首页完全一致。入院日期、死亡日期均须精确到年、月、日、时、分，以二十四小时制记录。讨论日期为实际开展讨论的日期，亦应精确到时、分。讨论地点写明具体场所，如“某医院某科医生办公室”。主持人写明姓名及专业技术职务，如“主任医师张某某”。参加人员应当按照职称级别从高到低或按发言顺序列出全部人员姓名、职称及科室，必要时注明院外专家及单位。记录人的姓名、职称亦须写明。讨论目的应当简明扼要，通常包括以下一种或几种：明确死亡原因，总结诊疗过程中的经验教训，评估医疗措施是否及时、适当，分析是否存在延误或不足，探讨疾病规律，提升临床思维，以及为类似病例的诊治提供参考。例如“讨论本例急性心肌梗死合并心源性休克患者的死亡原因，反思急诊再灌注治疗决策流程，以期提高对危重症的识别与抢救能力。”病历摘要部分应当由主管医师汇报，内容主要为患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，但要精炼概括，重点突出与本次疾病相关的信息，避免直接照搬入院记录。应当写明患者因何种症状或体征于何年何月何日入院，入院时主要生命体征、阳性体征、重要的阴性体征，初步诊断及鉴别诊断。例如：“患者男性，68岁，因‘持续性胸痛3小时’于2026年1月5日14时20分由急诊平车送入心内科。既往有高血压病史15年，2型糖尿病史8年，长期吸烟。入院查体：血压86/52mmHg，心率112次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度90%，神志淡漠，双肺底可闻及湿啰音，心音低钝。急查心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I12.6ng/mL。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、KillipⅣ级。”诊疗经过部分应当按时间顺序详细记录入院后至死亡前所采取的检查、治疗、抢救措施及病情演变过程。要包含关键时间节点、用药名称、剂量、给药途径、操作方法、手术或介入过程、检验结果、影像学结果等，并记录病情变化时患者的症状、体征、生命体征及辅助检查结果。例如：“14时35分给予负荷量阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服。14时50分行急诊冠状动脉造影，示左前降支近段完全闭塞，右冠状动脉中段狭窄70%，于前降支植入药物洗脱支架1枚，术后血流TIMI3级。术中患者出现室速伴血压下降，予以电复律及去甲肾上腺素泵入。15时30分转入CCU，持续多巴胺5μg/kg/min，同时行主动脉内球囊反搏辅助。16时患者出现烦躁、呼吸困难加重，血氧饱和度降至82%，复查血气示PaO₂55mmHg，立即行气管插管接呼吸机辅助通气。胸片示肺水肿征象。18时20分患者突发心室颤动，予电除颤一次，恢复窦性心律，但血压仍依赖血管活性药物。随后8小时内反复出现室速、室颤，并逐渐出现少尿、肝功能异常，血乳酸进行性升高。1月6日6时15分心跳骤停，经心肺复苏、肾上腺素静推等抢救，于7时05分心跳及呼吸未恢复，宣告临床死亡。”此部分应当客观、连贯，避免遗漏抢救用药和关键措施。死亡经过应当对从病情恶化到心跳呼吸停止的全过程进行简要回顾，可以与诊疗经过部分融合，但建议单独成段，重点描述死亡前最后的生命体征、意识状态、瞳孔变化、心电图变化、抢救起止时间、停止抢救的依据等，以明确死亡时间及直接原因。例如：“患者于1月6日6时15分出现心率迅速下降，心电监护示宽大畸形QRS波，随即转为直线，血压测不出。即刻行持续胸外心脏按压，气管内给予肾上腺素反复推注，并先后给予胺碘酮、利多卡因，但自主心律未恢复。至7时05分持续抢救50分钟，患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因考虑为急性心肌梗死后泵衰竭致心源性休克及恶性心律失常。”讨论意见部分是本记录的核心，应当真实记录每一位发言人的发言内容或主要观点，不得只写“大家一致认为”而忽略个体意见。每位发言人应当结合自己的专业领域，围绕病例的诊断、治疗、抢救、死亡原因等进行分析，提出疑问、经验教训或改进建议。记录时按发言顺序写明姓名和职称，然后用叙述或分条方式记录其发言的核心内容。例如：“张某某主任医师（主持人）：本例患者高龄，合并高血压和糖尿病，发病后就诊及时，急诊介入开通血管较为迅速，但患者入院时已处于心源性休克状态，尽管采用IABP支持，院内病死率仍极高。需思考的是，术前是否应行更大剂量正性肌力药物和液体复苏，使血流动力学相对稳定后再手术，还是应当进一步缩短Door-to-Balloon时间？另外，术后反复出现室颤，电解质情况是否充分监测和纠正？建议回顾术中及术后血钾、血镁水平。李某某副主任医师：同意以上意见。患者入院血钾3.2mmol/L，术后未及时补充，低钾血症可能是室颤频发诱因之一。另外，血糖高达18.6mmol/L，应激状态下的血糖控制是否达标？对于此类患者应建立标准化血糖管理方案。王某某主治医师：本例ST段抬高型心肌梗死诊断明确，PCI时机符合指南，但需要反思是否在转运和谈话环节存在延误。患者入院至球囊扩张时间为95分钟，虽在90分钟目标线附近，但仍有提升空间。建议优化胸痛中心流程，减少知情同意等待时间。刘某某主管护师：抢救期间护士配合较积极，但IABP报警处理不够熟练，今后应加强相关技能培训和应急演练。……”以上发言内容应当真实，若记录为概括性总结，须注明“其核心观点为”等表述，不得任意更改发言人的本意。主持总结部分由主持人归纳讨论结果，形成统一的认识和结论。应当包括明确死亡原因、评估诊治过程是否合理、指出存在的问题、提出改进措施和防范预案。总结要具体，不能只有“教训深刻”之类的空话。例如：“综合各位的讨论，我们认为本例患者的死亡根本原因是急性广泛前壁心肌梗死导致的心源性休克及泵衰竭，恶性心律失常为促进因素。诊治过程总体符合诊疗指南，但在细节管理上存在下列不足：一、入院时血钾偏低，术后未及时复查和纠正低钾，可能与反复发作室颤有关；二、胸痛中心从启动导管室到穿刺成功时间稍长，需进一步优化流程；三、护理团队对IABP、呼吸机的应急处理能力需要加强。后续整改措施：1.制定急性心肌梗死合并休克患者电解质管理流程，每2小时复查电解质并及时补钾补镁；2.联合胸痛中心委员会开展每季度一次Time-to-treat分析；3.组织CCU护士进行生命支持设备实操考核；4.将本病例作为科室典型教学质量病例，在全科进行教学查房。望各位从中汲取经验，持续改进。”结论与整改措施可以单独成段，也可以写入主持总结。若单列，应当条理化，分条陈述。此外，记录中应附上讨论过程中提出的尚需明确的问题，比如是否需要尸体病理检查、是否需进行遗传学检测等。若家属同意尸检，病理结果回报后应当补充记录至病历中，作为最终死亡诊断的依据。签名栏位于记录末尾，由主持人、记录人及参加讨论的具有发言权的主要医师分别签名，并注明专业技术职务。签名应当手写清晰，不得代签或打印代替。若有多页，每页均须有记录人签名及页码标识。电子病历中，签名人使用电子签名后系统自动记录时间，打印件上须有完整签名。书写注意事项包括：死亡病例讨论记录必须在独立的一次讨论会后完成，不得将多次非正式交谈内容拼凑为记录；不得将死亡病例讨论记录写成“病情摘要加三言两语评论”，讨论意见部分篇幅应当不少于记录总篇幅的一半；严禁使用“死因不明”“抢救无效”等无实质信息的话语代替分析；严禁记录带有情绪化、指责性或推卸责任的语言，要客观、理性地评论诊疗过程；凡涉及医疗过错的自我检讨，应当使用建设性措辞，避免直接定性；涉及患者隐私信息应当妥善保护，讨论记录在病历中保留，不得随意复制传播。对于涉及多学科协作、疑难病例、非预期死亡等特殊情形，讨论记录还应当包括受邀人员的具体发言建议，以及多学科联合分析的过程。例如，涉及感染性休克，需要重症医学科、感染科医师提出抗感染方案评价；涉及手术患者，需要麻醉科、手术室护士补充围术期情况。记录应当完整呈现不同专业视角之间的矛盾点和共识点，而不应只记录赞同意见。归档管理方面，死亡病例讨论记录随住院病历一同保存，保存期限按照病历管理规定执行。科室质控小组应当定期对死亡病例讨论记录进行抽查，检查其是否在规定时限内完成、内容是否规范、讨论是否充分。医务部应当每季度汇总全院死亡病例讨