疟疾防治指南（2024年版）

疟疾防治指南（2024年版）一、流行现状与核心防控目标根据世界卫生组织（WHO）《2023年世界疟疾报告》，2022年全球共报告2.47亿例疟疾病例，较2021年增加200万例，年死亡病例60.8万例，80%以上死亡病例发生在非洲撒哈拉以南地区，5岁以下儿童占死亡病例总数的77%。当前全球疟疾防控仍面临耐药性扩散、新冠疫情后卫生服务中断等挑战，疟疾病例数呈缓慢回升趋势。我国于2021年6月获得WHO无疟疾认证，成为全球第40个消除疟疾的国家，2017年以来已连续7年无本地原发感染病例报告。2020-2023年全国年均报告输入性疟疾病例2200余例，其中恶性疟占比约40%，输入来源以非洲（占78%）和东南亚（占16%）为主，输入性病例整体漏诊误诊率仍维持在10%左右，病死率约0.2%-0.5%，核心原因是临床医师对输入性疟疾警惕性不足，延误诊断与治疗。当前我国2024-2030年疟疾防控核心目标为：及时发现所有输入性病例，规范治疗降低病死率，防止输入引发本地继发传播，巩固消除疟疾成果。二、病原学与传播特征可感染人类的疟原虫共5种，分别为间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫、诺氏疟原虫，其中恶性疟致死率最高，诺氏疟原虫为东南亚近年来新出现的人兽共患病原，我国云南、广西已有输入性病例报告。疟原虫生活史分为蚊体内有性繁殖阶段和人体内无性繁殖阶段，人体内又分为红外期（肝内期）和红内期，间日疟原虫和卵形疟原虫红外期可形成休眠子，是治疗后复发的核心原因。疟疾的主要传播媒介为按蚊，我国境内可传播疟疾的媒介包括中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊，其中中华按蚊是大部分地区的主要传播媒介。除按蚊叮咬传播外，输入带疟原虫的血液、使用被污染的注射器、器官移植可引发血液传播，疟原虫可通过胎盘传播引发先天性疟疾。人群对疟疾普遍易感，我国人群因近40年无大规模本地传播，整体对疟原虫无免疫力，感染后更易进展为重症。高流行区人群中，儿童、孕妇、免疫功能低下者重症与死亡风险最高。三、临床表现（一）潜伏期不同疟原虫潜伏期差异较大：恶性疟为9-14天，间日疟为12-18天，部分间日疟株潜伏期可长达1年以上；三日疟为18-40天，卵形疟为12-18天，诺氏疟原虫为10-12天。（二）典型发作典型疟疾发作分为三个阶段，呈周期性发作：①寒战期：突发寒战，面色苍白，口唇发绀，持续10分钟-1小时，体温迅速上升；②高热期：体温升至39℃-41℃，头痛、全身酸痛、乏力，神志清楚，持续2-6小时；③出汗退热期：大量出汗，体温迅速下降至正常，症状缓解，乏力嗜睡，持续1-2小时。发作周期与疟原虫红内裂殖体增殖周期一致：间日疟、卵形疟为48小时1次，三日疟为72小时1次，恶性疟因裂殖体增殖不同步，发作多不规则，可呈持续低热或间歇高热。（三）非典型发作与重症表现混合感染、反复感染、治疗不规范的病例，发作周期不典型，可仅表现为不规则发热、乏力、头痛，易误诊为流感、伤寒、上呼吸道感染。重症疟疾（凶险型疟疾）80%以上由恶性疟引起，少数可由间日疟、诺氏疟引发，常见类型包括：①脑型疟：最常见，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、抽搐、昏迷，病死率可达20%-30%；②胃肠型：表现为腹痛、腹泻、恶心呕吐，可引发脱水、休克；③溶血-尿毒综合征（黑尿病）：多因G6PD缺乏者使用抗疟药后引发大量红细胞溶血，表现为血红蛋白尿、黄疸、急性肾衰竭，病死率超过30%；④休克型：多合并败血症，血压下降，多器官功能障碍。（四）复发与再燃再燃是指治疗后红内期仍残存少量疟原虫，当免疫力下降时再次增殖发作，所有疟原虫均可引发再燃。复发是指肝内休眠子复苏后再次侵入红细胞引发发作，仅见于间日疟和卵形疟，复发可发生在初次感染后半年到1年，最长可达5年以上。四、诊断（一）诊断基本原则流行病学史是疟疾诊断的核心线索：近1个月内有非洲、东南亚等疟疾高流行区旅居史、既往疟疾病史、输血史的发热患者，必须常规开展疟疾筛查，不得漏诊。我国要求各级医疗机构落实“发热伴流行区旅居史必查疟疾”的硬性要求。（二）实验室诊断1.厚/薄血膜涂片染色镜检：是疟疾诊断的传统金标准，厚血膜可提高低密度感染的检出率，薄血膜可清晰观察疟原虫形态，完成分型，检测成本低，适合基层开展，敏感度约为80%-90%。2.快速诊断检测（RDT）：WHO推荐作为疟疾一线筛查方法，通过检测疟原虫抗原快速出结果，15-20分钟可获得结果，能区分恶性疟与非恶性疟，敏感度和特异度均可达90%以上，适合基层医疗机构和现场检测，对低密度感染的检出率略低于镜检。3.核酸检测（PCR）：敏感度最高，可检出每微升血液1个以下疟原虫的低密度感染，可准确分型，是输入性病例确认、溯源的核心方法，目前我国县级及以上疾控机构已常规开展。（三）鉴别诊断不典型疟疾需与流行性感冒、登革热、伤寒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病等发热性疾病鉴别，核心鉴别依据为流行病学史和疟疾筛查结果。五、规范化治疗（一）治疗基本原则1.早诊早治：确诊或高度怀疑疟疾后立即给药，重症疟疾优先选用静脉抗疟药，可将病死率降低80%以上；2.分型治疗：根据疟原虫种类选择方案，恶性疟优先采用青蒿素联合疗法（ACT），间日疟、卵形疟必须开展根治性抗复发治疗；3.安全用药：使用8-氨基喹啉类药物（伯氨喹、他菲诺喹）前必须常规检测G6PD活性，避免严重溶血不良反应；4.重症病例：在抗疟治疗基础上，积极处理并发症，维持器官功能。（二）具体治疗方案1.非重症恶性疟目前全球绝大多数恶性疟原虫对氯喹耐药，WHO及我国《抗疟药使用规范》（WS/T482-2022）推荐所有非重症恶性疟采用ACT治疗，禁止单药使用青蒿素类药物，防止耐药产生：双氢青蒿素哌喹片：成人（体重≥50kg），第1天口服2片（含双氢青蒿素80mg、哌喹640mg），第2天口服2片，总剂量为双氢青蒿素160mg、哌喹1280mg；体重35-49kg，第1、2天各1.5片；体重25-34kg，第1、2天各1片，整体疗效可达95%以上，不良反应轻微，可见轻度头晕、恶心，多可自行缓解。青蒿琥酯阿莫地喹片：成人总剂量为青蒿琥酯600mg、阿莫地喹1500mg（碱基），分3天口服，每日1次，适用于不同体重人群。2.非恶性疟（间日疟、卵形疟、三日疟、诺氏疟）急性发作期治疗：氯喹敏感株采用磷酸氯喹，成人总剂量磷酸氯喹1200mg（碱基），第1天口服600mg，6小时后口服300mg，第2、3天各口服300mg；耐氯喹株采用ACT治疗，方案同恶性疟。抗复发根治治疗：仅间日疟、卵形疟需要，目的是杀灭肝内休眠子，防止复发：①磷酸伯氨喹：G6PD活性正常成人，每日口服15mg（碱基），连服14天，总剂量210mg，根治率可达90%以上；②他菲诺喹：2022年我国获批上市的新型根治药物，成人一次性口服150mg（碱基）即可达到与伯氨喹相当的根治效果，依从性远高于14天伯氨喹方案，适合输入性病例的根治，G6PD活性低于正常值下限者禁用。核心注意事项：所有拟接受伯氨喹或他菲诺喹治疗的患者，用药前必须检测G6PD活性，G6PD缺乏者禁用常规剂量，否则会引发急性血管内溶血，严重者可致死；轻度G6PD缺乏者如需根治，需在专科医师严密监测下调整为小剂量间歇方案，不得自行用药。3.重症疟疾核心用药为静脉青蒿素类药物，推荐方案：青蒿琥酯注射剂：成人每次120mg静脉注射，第1天每12小时给药1次，之后每日给药1次；儿童按2.4mg/kg体重计算剂量，给药间隔同成人，疗程至少3天；待患者病情好转、能够口服给药后，改为口服ACT完成总疗程（总疗程共7天）。无青蒿琥酯时，可选用蒿甲醚注射剂：成人首剂160mg肌肉注射，之后每日80mg，儿童首剂3.2mg/kg，之后每日1.6mg/kg，疗程同青蒿琥酯；也可选用二盐酸奎宁，成人每次10mg/kg体重静脉滴注，每8小时1次，需监测QT间期，避免心脏不良反应。并发症处理：①脑型疟：给予20%甘露醇快速静脉滴注降颅压，不推荐常规使用肾上腺皮质激素，会增加病死率；②低血糖：50%以上重症疟疾患者合并低血糖，需常规监测血糖，及时补充葡萄糖；③黑尿热：立即停用可疑溶血药物（奎宁、伯氨喹），碱化尿液，维持水电解质平衡，急性肾衰竭及时开展血液透析；④高热：以物理降温为主，将体温控制在38℃以下。4.特殊人群治疗孕妇：妊娠12周以内的重症疟疾优先使用青蒿琥酯，获益远大于风险；非重症早孕可待妊娠12周后再使用ACT，中晚孕可安全使用ACT，氯喹敏感株可使用氯喹，伯氨喹和他菲诺喹推迟至分娩后使用；儿童：按体重调整ACT剂量，青蒿素类药物对儿童安全性良好，G6PD正常才能使用伯氨喹，8岁以下儿童禁用多西环素；免疫功能低下者（HIV感染、器官移植术后）：复发风险显著升高，需延长抗疟疗程，密切监测疟原虫清除情况。六、预防控制措施（一）媒介防制媒介防制是全球范围内最经济有效的疟疾防控措施，核心措施包括：1.长效驱蚊蚊帐（LLIN）：高流行区全员覆盖LLIN可减少50%以上的疟疾病例，个人前往高流行区，优先选择有空调、完整纱窗纱门的住宿场所，睡觉时使用LLIN；2.室内滞留喷洒（IRS）：我国边境地区、高传播风险疫点，定期对室内墙面喷洒滞留杀虫剂，可有效降低按蚊密度，药效维持3-6个月；3.**个人防蚊：外出活动时穿浅色长袖长裤，暴露皮肤涂抹合格驱蚊剂，有效成分为20%-30%避蚊胺（DEET）、20%派卡瑞丁、30%驱蚊酯，驱蚊效果可持续4-6小时，每6小时重复涂抹1次；避免在黄昏、黎明按蚊活动高峰期前往野外杂草丛生区域。（二）化学预防前往高流行区旅居1个月以上、免疫功能低下、孕妇等高风险人群，可选择预防性服药，需注意：预防性服药不能100%预防感染，仍需落实防蚊措施，发热后仍需及时就医排查。常用方案：1.阿托伐醌-氯胍：成人每日口服1片（含阿托伐醌250mg、氯胍100mg），出发前1-2天开始服用，停留期间每日1次，离开流行区后继续服用7天，不良反应轻微，严重肾功能不全者禁用，适合短期旅行；2.多西环素：成人每日口服100mg，出发前1-2天开始，离开后继续服用4周，孕妇、8岁以下儿童、四环素类过敏者禁用，价格低廉，适合长期停留；3.甲氟喹：成人每周口服250mg，出发前1-2周开始，离开后继续服用4周，有精神病史、惊厥史、严重心脏病者禁用，适合长期停留。（三）疫苗接种2024年WHO推荐两种疟疾疫苗用于高流行区5月龄以上儿童常规接种：①R21/Matrix-M疫苗：单剂成本低于5美元，3剂接种后对临床疟疾的保护效力可达71%，对重症疟疾保护效力达80%，是目前保护效力最高的疟疾疫苗，已在加纳、肯尼亚等10余个非洲国家开展大规模接种，累计接种超过1000万剂；②RTS,S/AS01疫苗：4剂接种后保护效力约30%-50%，已上市应用多年。目前疟疾疫苗暂不推荐给出入境旅行人群常规接种，高风险长期旅居者可咨询专业机构评估后接种。（四）出入境防控我国当前防控核心为防止输入引发本地传播，要求：出入境人员归国后1个月内出现发热、寒战等症状，立即前往正规医疗机构就诊，主动告知医师流行区旅居史；边境地区对跨境务工人员开展定期筛查与健康宣教，对近1年有高流行区旅居史的献血者开展疟原虫核酸筛查，防止输血传播。七、监测与应急处置我国消除疟疾后实行统一的“1-3-7”病例管理规范，已纳入国家标准：①1天内各级医疗机构发现疟疾病例后，必须在24小时内通过中国疾病预防控制信息系统网络直报，不得迟报漏报；②3天内流调：县级疾控机构接到报告后，3天内完成个案调查，追溯感染来源，评估传播风险；③7天内疫点处置：对存在本地媒介按蚊、有传播风险的疫点，7天内完成媒介密度监测，开展室内外灭蚊，对疫点周边1公里范围内的发热人群开展筛查，及时发现潜在继发感染。若发现本地继发感染病例，立即启动区域应急响应，开展全覆盖媒介控制和人群筛查，1个月内完成疫情处置，阻断传播。八、常见误区纠正1.误区：我国已经消除疟疾，不会再有疟疾了：纠正：我国消除的是本地原发疟疾，每年仍有2000余例输入性病例，未及时诊治可致死，仍需保持警惕；2.误区：发热出汗后退烧就好了，不需要治疗