神经重症营养指南共识2025版

神经重症营养指南共识2025版一、制定背景与证据等级说明神经重症患者包括重型颅脑损伤（sTBI，GCS≤8分）、大面积脑梗死、自发性脑出血、重症中枢神经系统感染、急性脊髓损伤、难治性癫痫持续状态等群体，其全身代谢紊乱发生率达91.2%，其中78.3%存在不同程度的营养摄入不足。2023年全国多中心神经重症队列研究显示，发病后72小时内启动规范营养支持的患者，6个月良好功能预后率较延迟启动组提高21.7%，感染并发症发生率降低32.4%。为进一步规范我国神经重症营养支持实践，中华医学会神经外科学分会神经重症学组、中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组联合国内神经重症、临床营养、药学、康复医学领域专家，基于2020-2024年发表的高质量临床研究及荟萃分析，制定本共识。本共识证据等级分为四级：Ⅰ级（高等级）：来自1项以上设计良好的随机对照试验（RCT）或其荟萃分析，结果一致性高；Ⅱ级（中等级）：来自设计良好的队列研究、病例对照研究或存在一定异质性的RCT荟萃分析；Ⅲ级（低等级）：来自病例系列报告、专家经验总结；Ⅳ级（极低级）：基于临床病理生理机制推导的共识意见。推荐强度分为强推荐、弱推荐两个层级。二、营养风险评估与营养状态判定（一）营养风险筛查推荐1：所有神经重症患者入科24小时内完成营养风险筛查，强推荐，Ⅰ级证据。首选NUTRIC评分（营养风险筛查2002结合重症患者特异性指标），评分≥5分判定为高营养风险，该群体6个月不良预后风险是<5分患者的2.7倍。筛查内容包括：年龄（≥75岁计1分）、APACHEⅡ评分（≥15分计2分，10-14分计1分）、SOFA评分（≥6分计2分，3-5分计1分）、入科前1周进食量减少（>50%计1分）、合并多器官功能障碍（≥2个器官计1分），总分为0-9分。不推荐使用常规BMI作为神经重症患者营养风险的独立判定指标，62%的BMI正常患者仍存在高营养风险。（二）营养状态评估推荐2：高营养风险患者48小时内完成营养状态综合评估，强推荐，Ⅱ级证据。评估维度包括：1.肌肉量评估：首选床旁超声测量股四头肌厚度，较入院时减少≥10%判定为肌肉消耗，其预测6个月功能不良的灵敏度为83.2%，特异度为76.5%；也可通过CT测量第3腰椎层面骨骼肌面积，男性<110cm²/㎡、女性<90cm²/㎡判定为肌少症。2.代谢指标评估：常规检测血清白蛋白（<30g/L提示低蛋白血症）、前白蛋白（<100mg/L提示重度营养不足）、转铁蛋白（<1.5g/L提示铁代谢相关营养不足），需注意急性炎症期上述指标存在应激性降低，需结合C反应蛋白（CRP）水平综合解读，CRP>100mg/L时白蛋白水平误差率可达37%。3.吞咽功能评估：意识清楚、GCS≥13分的患者，首选洼田饮水试验联合纤维内镜吞咽功能检查（FEES），判断经口进食可行性，FEES诊断隐匿性误吸的灵敏度达92.1%。三、能量与底物需求精准测算（一）能量需求推荐3：发病后3-7天采用间接测热法（IC）测定实际能量消耗，强推荐，Ⅰ级证据。无IC测定条件时：急性期（发病后1-14天）：sTBI、重症中枢神经系统感染、癫痫持续状态患者按照25-30kcal/(kg·d)供给，自发性脑出血、大面积脑梗死患者按照20-25kcal/(kg·d)供给，体重采用实际测量值，BMI>30kg/㎡的肥胖患者采用调整体重（调整体重=理想体重+0.25×(实际体重-理想体重)）。恢复期（发病14天以后）：所有患者按照25-35kcal/(kg·d)供给，合并意识障碍、长期卧床的患者酌情降低10%-15%，合并康复训练的患者酌情提高10%-20%。2024年JAMANeurology发表的多中心RCT显示，按照IC测定值供给能量的患者，较经验估算组感染并发症发生率降低28.6%，ICU停留时间缩短3.2天。需注意避免过度喂养，能量供给超过实际消耗110%时，高碳酸血症、肝功能异常发生率分别提高42.3%和37.8%。（二）蛋白质需求推荐4：神经重症患者蛋白质供给量为1.2-2.0g/(kg·d)，高分解代谢状态患者提高至2.0-2.5g/(kg·d)，强推荐，Ⅰ级证据。sTBI、重症感染患者发病后前7天蛋白质丢失量可达0.5-1.0g/(kg·d)，2023年CriticalCare荟萃分析显示，蛋白质供给达到1.8g/(kg·d)以上的sTBI患者，6个月死亡率较<1.2g/(kg·d)组降低19.4%。蛋白质供给建议均匀分配至24小时输注，每小时蛋白质输入量≥0.12g/kg可达到最优氮平衡，氮平衡目标维持在-2~+2g/d。肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）未接受肾脏替代治疗的患者，蛋白质供给酌情降至0.8-1.0g/(kg·d)，接受连续肾脏替代治疗（CRRT）的患者仍需维持1.5-2.0g/(kg·d)的供给量。（三）碳水化合物与脂肪需求推荐5：碳水化合物占总能量的40%-50%，脂肪占总能量的30%-40%，强推荐，Ⅱ级证据。神经重症患者急性期常存在胰岛素抵抗，碳水化合物输入速率应控制在4-5mg/(kg·min)，血糖目标维持在4.4-7.8mmol/L，避免血糖波动幅度超过2.2mmol/L，血糖波动系数>20%的患者死亡率是波动正常患者的3.1倍。脂肪优先选择中长链脂肪酸混合制剂，其中ω-3多不饱和脂肪酸占比≥10%，2022年Stroke发表的RCT显示，补充ω-3脂肪酸的脑出血患者，血肿周围水肿体积较对照组降低18.7%，神经功能缺损评分改善更显著。严重高三酰甘油血症（>5.6mmol/L）患者，脂肪供给量降至总能量的20%以下，必要时短期使用不含脂肪的肠外营养配方。（四）微量营养素需求推荐6：急性期常规补充维生素B₁、维生素C、维生素D及微量元素硒、锌，弱推荐，Ⅱ级证据。sTBI患者维生素B₁缺乏发生率达38.5%，发病前3天每日补充100mg维生素B₁可预防韦尼克脑病发生。维生素C每日供给量为500-1000mg，可降低氧化应激损伤水平，2024年NeurocriticalCare研究显示，补充大剂量维生素C的sTBI患者，颅内高压持续时间缩短2.1天。维生素D水平<20ng/ml的患者，每日补充维生素D31000-2000IU，维持血清25-羟维生素D水平≥30ng/ml，可降低感染发生率。CRRT患者常规补充微量元素，避免锌、硒缺乏导致的伤口愈合延迟、免疫功能下降。四、营养支持途径选择与实施时机（一）肠内营养（EN）实施规范推荐7：血流动力学稳定的患者，发病后24-48小时内启动肠内营养，强推荐，Ⅰ级证据。2023年Cochrane系统评价纳入18项RCT共3547例神经重症患者，结果显示发病48小时内启动EN的患者，死亡率较延迟启动（>72小时）组降低16.3%，胃肠道出血发生率降低29.7%。血流动力学不稳定的患者（需要大剂量升压药维持血压，平均动脉压<65mmHg，乳酸>2mmol/L），需待循环稳定后逐步启动EN，避免加重肠道缺血。喂养管放置：预计EN持续时间<4周的患者，首选鼻胃管喂养；存在高误吸风险（GCS<9分、吞咽障碍、既往有误吸史、神经源性胃排空延迟）的患者，首选鼻空肠管喂养，2022年IntensiveCareMedicine研究显示，鼻空肠管喂养较鼻胃管喂养可使误吸性肺炎发生率降低31.2%。床旁超声引导下鼻空肠管置管成功率达90%以上，可作为首选置管方式。预计EN持续时间>4周的患者，发病2周后可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），其舒适度优于经鼻喂养管，且长期并发症发生率更低。输注方式：急性期采用营养泵持续24小时匀速输注，初始速度为20-30ml/h，每4-6小时评估耐受性，耐受良好则每24小时增加10-20ml/h，逐步达到目标喂养量。恢复期可采用间歇输注方式，每日输注4-6次，每次200-300ml，为经口进食训练创造条件。推荐8：发病后7天内EN达到目标喂养量的60%以上，强推荐，Ⅰ级证据。2024年国内多中心队列研究显示，发病7天内EN喂养达标率≥60%的患者，感染并发症发生率较<60%组降低27.8%，住院时间缩短4.5天。对于EN不耐受的患者，可采取以下措施提高耐受性：①床头抬高30°-45°，喂养结束后维持半卧位30分钟；②每6小时监测胃残余量，胃残余量>200ml时，加用促胃动力药（甲氧氯普胺10mg静脉注射，每日3次；或红霉素250mg静脉滴注，每日2次），胃残余量>500ml时暂停EN，评估肠道功能；③合并腹胀、腹泻的患者，调整为低渗透压、含膳食纤维的EN配方，必要时加用益生菌调节肠道菌群。（二）肠外营养（PN）实施规范推荐9：EN无法达到目标喂养量60%的患者，发病后3-7天启动补充性PN，强推荐，Ⅱ级证据。2023年NEJM发表的重症营养RCT显示，发病后7天内启动补充性PN的患者，较单纯EN组6个月功能预后更好，且不增加感染并发症风险。不推荐发病后24小时内启动全肠外营养（TPN），该人群中心静脉导管相关感染、胆汁淤积发生率分别提高45.2%和38.7%。输注途径：预计PN持续时间<2周、渗透压<800mOsm/L的患者，可选择外周静脉输注；预计PN持续时间>2周、渗透压>800mOsm/L的患者，选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）或中心静脉导管（CVC）输注，推荐选择锁骨下静脉穿刺，其导管相关感染发生率低于颈内静脉和股静脉。配方选择：采用“全合一”混合营养液输注，避免单瓶输注脂肪乳或氨基酸，2022年中华医学会肠外肠内营养学分会调查显示，单瓶输注不良反应发生率较“全合一”配方高3倍以上。合并肝功能异常的患者，选择含结构脂肪乳或鱼油脂肪乳的PN配方；合并肾功能不全的患者，选择必需氨基酸为主的配方。推荐10：EN耐受良好且达到目标喂养量80%以上时，逐步减少PN用量，直至完全停用，强推荐，Ⅲ级证据。避免突然停用PN，防止出现低血糖反应，PN减量过程中监测血糖波动，调整胰岛素用量。长期PN患者停用后需评估肠道功能，逐步过渡到全肠内营养，再根据吞咽功能恢复情况过渡到经口进食。五、特殊人群营养支持策略（一）重型颅脑损伤患者推荐11：sTBI患者发病后24小时内启动EN，能量供给按照IC测定值的100%供给，蛋白质1.8-2.5g/(kg·d)，强推荐，Ⅰ级证据。sTBI患者急性期交感神经兴奋，能量消耗较正常水平提高30%-50%，2024年JournalofNeurotrauma荟萃分析显示，sTBI患者发病后前2周蛋白质供给达到2.0g/(kg·d)以上，6个月良好预后率提高23.1%。合并颅内高压的患者，EN输注过程中避免输注速度过快导致的胸腔压力升高，影响颅内静脉回流，可适当降低初始输注速度，逐步加量。存在下丘脑功能损伤的患者，常合并尿崩症、高钠血症，需根据电解质水平调整EN配方的钠含量，24小时血钠波动幅度不超过8mmol/L，避免渗透性脱髓鞘病变发生。（二）自发性脑出血患者推荐12：脑出血患者发病后24-48小时启动EN，发病后3天内能量供给控制在20-25kcal/(kg·d)，3天后逐步加量至目标值，弱推荐，Ⅱ级证据。2023年Stroke发表的RCT显示，脑出血发病后48小时内启动EN不增加血肿扩大风险，且可降低感染发生率。合并应激性溃疡出血的患者，出血量少、无呕吐症状时，可在使用质子泵抑制剂的前提下启动低温EN（温度30-32℃），有助于止血；出血量较大需要禁食的患者，48小时后启动PN，待出血停止后逐步过渡到EN。（三）急性缺血性卒中（大面积脑梗死）患者推荐13：大面积脑梗死患者入院24小时内完成吞咽功能评估，存在吞咽障碍的患者48小时内放置鼻胃管或鼻空肠管启动EN，强推荐，Ⅰ级证据。2022年Cochrane系统评价显示，缺血性卒中合并吞咽障碍患者早期EN较延迟EN死亡率降低12.7%。合并出血转化的患者，无明显胃肠道出血时无需中断EN，仅需调整输注速度。接受去骨瓣减压术的患者，术后24小时内血流动力学稳定即可启动EN，无需等待肠蠕动完全恢复。（四）重症中枢神经系统感染患者推荐14：重症脑炎、脑膜炎患者能量供给30-35kcal/(kg·d)，蛋白质2.0-2.5g/(kg·d)，常规添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺，弱推荐，Ⅱ级证据。该类患者常合并持续高热、癫痫发作，代谢率显著升高，2023年ClinicalInfectiousDiseases研究显示，营养达标率≥80%的重症脑炎患者，意识恢复时间较<60%组缩短5.3天，后遗症发生率降低24.6%。合并癫痫持续状态的患者，EN配方中适当提高脂肪占比（40%-50%），可辅助降低癫痫发作频率，生酮饮食可作为难治性癫痫持续状态的辅助治疗手段，2024年Epilepsia研究显示，生酮饮食可使42%的难治性癫痫持续状态患者发作终止。（五）急性脊髓损伤患者推荐15：急性脊髓损伤患者发病后48小时内启动EN，能量供给20-25kcal/(kg·d)，蛋白质1.8-2.2g/(kg·d)，强推荐，Ⅱ级证据。颈髓损伤患者常合并神经源性肠麻痹，EN初始速度为10-20ml/h，联合使用促胃肠动力药、益生菌改善耐受性。2023年Spine研究显示，急性脊髓损伤患者早期补充维生素D、钙可降低骨质疏松发生率，发病后前3个月每日补充钙1000-1200mg、维生素D31000-2000IU。长期卧床的脊髓损伤患者，需控制总能量摄入，避免体重过度增加影响康复训练。六、营养支持相关并发症监测与处理（一）胃肠道并发症推荐16：腹泻是EN最常见的并发症，发生率为20%-48%，需根据病因针对性处理，强推荐，Ⅲ级证据。腹泻常见原因包括：EN渗透压过高（>320mOsm/L）、输注速度过快、合并肠道感染、抗生素相关肠道菌群失调。处理措施：①调整为等渗透压、含可溶性膳食纤维的配方；②降低输注速度，营养液加温至37-39℃输注；③粪便常规检查提示感染的患者，加用敏感抗生素；④抗生素相关腹泻患者，补充双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌，严重时使用布拉氏酵母菌或粪菌移植。腹胀发生率为15%-30%，排除肠梗阻后可加用莫沙必利、多潘立酮等促动力药，配合腹部按摩、针灸等措施改善症状。出现呕血、黑便等应激性溃疡表现的患者，使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，出血停止后可逐步启动低温EN。（二）代谢并发症推荐17：急性期每4-6小时监测血糖，维持血糖4.4-7.8mmol/L，强推荐，Ⅰ级证据。血糖>10mmol/L时使用静脉胰岛素输注控制血糖，避免血糖<3.9mmol/L的低血糖事件，低血糖持续超过30分钟可加重神经功能损伤。每周监测电解质、肝肾功能、血脂水平，出现高钠血症（血钠>150mmol/L）时，增加EN配方中水的比例，必要时经胃管注入温开水，