2026年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及答案

2026年家庭医生签约服务慢性病规范化管理培训考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题仅有1个正确答案）1.依据2026年国家家庭医生签约服务工作考核标准，辖区常住居民家庭医生签约覆盖率稳定达标值为____以上，重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等）签约覆盖率不低于____。（）A.35%、75%B.45%、82%C.50%、85%D.55%、90%2.2026年国家基本公共卫生服务项目要求，高血压、2型糖尿病患者规范管理率应不低于____，血压、血糖控制率应不低于____。（）A.70%、40%B.75%、48%C.80%、55%D.85%、60%3.下列关于原发性高血压诊断标准的表述，正确的是（）A.非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgB.单次测量诊室血压收缩压≥150mmHg即可确诊C.家庭自测血压连续2天收缩压≥135mmHg即可确诊D.动态血压24小时平均收缩压≥120mmHg即可确诊4.合并糖尿病、慢性肾脏病的原发性高血压患者，降压目标值应为（）A.<140/90mmHgB.<135/85mmHgC.<130/80mmHgD.<120/70mmHg5.年龄≥80岁的无严重并发症的原发性高血压患者，初始降压目标值应为（）A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<120/70mmHg6.依据WHO2022版糖尿病诊断标准，下列不属于糖尿病确诊依据的是（）A.空腹静脉血糖≥7.0mmol/LB.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/LC.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%D.随机指尖血糖≥11.1mmol/L无典型症状7.无并发症、年龄<65岁的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白的控制目标值应为（）A.<6.0%B.<6.5%C.<7.0%D.<7.5%8.慢阻肺确诊的金标准是（）A.长期慢性咳嗽、咳痰病史≥2年B.吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%C.胸部CT提示肺气肿、肺大泡D.长期吸烟史≥20包年9.家庭医生可为病情稳定、依从性好的签约慢性病患者开具长处方，最长处方时长不超过（）A.4周B.8周C.12周D.24周10.脑卒中后遗症期签约患者，家庭医生团队随访频率至少为（）A.每月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每半年1次11.下列不属于高血压高危人群的是（）A.收缩压130-139mmHg/舒张压85-89mmHgB.BMI≥24kg/㎡或腹型肥胖C.高血压家族史（一、二级亲属患病）D.年龄≥35岁12.家庭医生签约慢性病规范管理中，要求每年为管理对象提供至少____次面对面随访，____次年度健康体检。（）A.2、1B.3、1C.4、1D.4、213.下列不属于家庭医生签约服务基础包内容的是（）A.常见病多发病诊疗B.慢性病规范随访C.年度健康体检D.居家上门护理14.冠心病稳定型心绞痛签约患者，出现下列哪种情况需立即转诊上级医院（）A.胸痛发作频率较前增加，持续时间≥15分钟，含服硝酸甘油无效B.活动后出现轻微胸痛，休息后缓解C.血压135/85mmHg，无不适症状D.血脂轻微升高，无胸闷症状15.轻度失能合并3种以上慢性病的65岁以上签约老年患者，家庭医生上门随访频率至少为（）A.每1个月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每半年1次16.2型糖尿病患者随访中，出现下列哪种情况不需要紧急转诊（）A.空腹血糖≥16.7mmol/L伴酮症酸中毒症状B.空腹血糖≤3.9mmol/L伴意识模糊C.血糖7.5mmol/L，无不适症状D.出现视力突然下降、足部溃疡等并发症17.慢阻肺稳定期签约患者，家庭医生团队应至少____开展1次肺功能复查评估。（）A.每半年B.每年C.每2年D.每3年18.下列关于脑卒中二级预防用药的表述，正确的是（）A.无禁忌症患者需终身服用抗血小板药物及他汀类药物B.血压正常后即可停用降压药物C.血脂达标后即可停用他汀类药物D.服用阿司匹林出现牙龈出血即可立即永久停药19.家庭医生签约服务慢性病管理考核中，下列不属于规范管理判定标准的是（）A.按要求完成4次面对面随访B.随访内容完整、记录规范C.连续2次失访仍未追回D.按要求完成年度健康体检20.下列关于双向转诊下转指征的表述，错误的是（）A.慢性病急性期治疗后病情稳定，治疗方案明确B.术后恢复期，仅需居家康复护理C.诊断明确，无需上级医院进一步检查D.出现严重并发症需紧急处置的患者二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生签约服务慢性病规范化管理的服务对象包括辖区常住居民中确诊的（）A.原发性高血压患者B.2型糖尿病患者C.慢阻肺、冠心病患者D.脑卒中后遗症期患者2.下列属于2型糖尿病高危人群的有（）A.空腹血糖受损（6.1-7.0mmol/L）或糖耐量异常（7.8-11.1mmol/L）B.超重肥胖、多囊卵巢综合征C.一级亲属有糖尿病病史D.长期服用糖皮质激素、抗精神病药物3.高血压患者随访的核心内容包括（）A.测量血压、心率B.评估用药依从性、不良反应C.评估饮食、运动、吸烟饮酒等生活方式D.筛查心、脑、肾、眼等靶器官损害表现4.家庭医生团队为慢阻肺签约患者提供的管理服务包括（）A.指导戒烟、避免粉尘暴露B.指导正确使用支气管扩张剂、糖皮质激素吸入制剂C.指导家庭氧疗，静息血氧饱和度<88%患者每日氧疗≥15小时D.每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗5.家庭医生签约慢性病管理的考核指标包括（）A.慢性病患者签约覆盖率B.规范管理率C.血压、血糖控制率D.患者满意度、转诊到位率6.下列属于高血压患者分类干预中紧急转诊指征的有（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、胸闷喘憋等靶器官损害症状C.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常D.连续2次随访血压控制不满意7.2型糖尿病患者年度健康体检的必查项目包括（）A.空腹血糖、糖化血红蛋白B.血压、体重、腰围C.尿常规、尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂D.心电图、眼底检查、足部检查8.家庭医生团队的标准构成人员包括（）A.全科医师（家庭医生）B.社区护士C.公共卫生医师D.三级医院专科医师9.脑卒中后遗症期签约患者的居家康复指导内容包括（）A.肢体功能训练B.语言、吞咽功能训练C.认知功能训练D.跌倒预防指导10.下列关于家庭医生签约服务费用分担机制的表述，正确的有（）A.基础包费用由基本公共卫生服务经费、医保基金共同承担，签约居民免缴或仅缴纳少量费用B.增值包、个性化包费用由医保基金、个人按比例承担C.长处方药品费用按医保慢性病报销政策执行D.所有服务费用全部由个人自费承担三、判断题（共10题，每题2分，共20分。正确打√，错误打×）1.家庭医生签约服务仅针对辖区户籍居民，非户籍常住居民不属于签约服务范畴。（）2.原发性高血压患者只要血压控制达标，即可每年仅随访1次，不需要按季度随访。（）3.80岁以上合并多种慢性病、预期寿命较短的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标可放宽至<8.0%-8.5%。（）4.慢阻肺稳定期患者无明显症状时不需要定期随访，仅在急性发作时就诊即可。（）5.无禁忌症的冠心病患者二级预防需长期服用阿司匹林75-100mg/日。（）6.家庭医生签约慢性病患者的随访仅可通过门诊面对面方式开展，电话、微信随访不计入规范管理次数。（）7.脑卒中患者发病后6个月是康复黄金期，家庭医生团队应在发病后尽早介入开展康复指导。（）8.合并高血压、糖尿病的肥胖患者，减重目标为初始体重的10%以上，最终BMI控制在24kg/㎡以下。（）9.慢性病患者年度健康体检必须在社区卫生服务中心开展，不能上门开展。（）10.家庭医生可为签约慢性病患者提供双向转诊绿色通道，优先预约上级医院专科号源、检查、住院床位。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例背景：辖区居民王某，男，63岁，非户籍常住居民（已在辖区居住3年），2023年确诊原发性高血压、2型糖尿病，身高173cm，体重84kg，吸烟史32年，每日吸烟约20支，饮酒史28年，每日饮用白酒约4两，2026年2月首次签约家庭医生服务基础包。本次门诊随访测量血压156/98mmHg，空腹静脉血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，自诉近2个月经常忘记服用降糖、降压药物，偶有头晕症状，无胸闷胸痛、视物模糊、下肢麻木等不适，未开展过并发症筛查。请回答以下问题：（1）该患者目前存在的主要健康问题有哪些？（4分）（2）作为其签约家庭医生，需为其制定哪些规范管理措施？（7分）（3）该患者的各项控制目标分别是什么？（4分）2.案例背景：辖区居民刘某，女，77岁，户籍居民，2020年患急性缺血性脑卒中，遗留左侧肢体肌力4级，同时合并冠心病、慢阻肺，独居，2025年11月签约家庭医生个性化服务包，失能等级评定为轻度失能。本次上门随访测量血压136/84mmHg，指尖空腹血糖6.4mmol/L，静息血氧饱和度91%，自诉近1周咳嗽、咳黄痰，活动后气促明显，左侧肢体活动不利较前无明显变化，无胸痛、意识改变等症状。请回答以下问题：（1）该患者本次是否需要转诊？如需要，转诊指征是什么？需优先完善哪些辅助检查？（6分）（2）针对该患者的独居、轻度失能状态，家庭医生团队需提供哪些针对性居家管理服务？（5分）（3）该患者年度健康体检需额外增加哪些专项检查项目？（4分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.C5.A6.D7.B8.B9.C10.A11.D12.C13.D14.A15.B16.C17.B18.A19.C20.D解析：第1题依据2026年国家卫健委家庭医生签约服务工作部署，常住居民签约覆盖率稳定在45%以上，重点人群不低于82%；第9题长处方最长为12周（3个月），符合国家医保局、卫健委联合印发的慢性病长处方管理规定。二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABC解析：第8题家庭医生团队标准配置为“1+1+1”即全科医师、社区护士、公卫医师，三级医院专科医师属于协作成员，不属于标准团队构成；第10题基础包费用由公卫经费和医保基金承担，无需个人全额自费。三、判断题1.×解析：家庭医生签约服务对象为辖区居住半年以上的常住居民，不分户籍。2.×解析：血压控制达标的高血压患者仍需每3个月随访1次，每年至少4次面对面随访。3.√解析：老年糖尿病患者控制目标需个体化，高龄、合并严重并发症者可适当放宽。4.×解析：慢阻肺稳定期患者需每3个月随访1次，每年复查肺功能，避免急性加重。5.√解析：阿司匹林75-100mg/日是冠心病二级预防的常规剂量，无禁忌症需长期服用。6.×解析：电话、微信随访可作为补充，但规范管理要求每年至少4次面对面随访。7.√解析：脑卒中发病后6个月为康复黄金期，尽早干预可显著降低致残率。8.√解析：合并代谢性疾病的肥胖患者减重目标符合慢性病管理规范要求。9.×解析：行动不便的失能、半失能老年人可提供上门健康体检服务。10.√解析：双向转诊绿色通道是家庭医生签约服务的核心权益之一。四、案例分析题第1题参考答案（1）主要健康问题：①原发性高血压2级，很高危，血压控制不达标；②2型糖尿病，血糖控制不达标；③超重（BMI≈28.0kg/㎡）；④吸烟、长期过量饮酒的不良生活方式；⑤用药依从性差；⑥未规范开展慢性病并发症筛查。（每点1分，答出4点即可得满分4分）（2）规范管理措施：①建立健康档案，纳入慢性病规范化管理序列；②开展个性化健康教育：讲解高血压、糖尿病的危害，告知戒烟限酒、低盐低糖低脂饮食、每周≥150分钟中等强度有氧运动的生活方式干预要求，制定个性化减重计划；③提高用药依从性：选用长效降压、降糖药物，发放用药提醒卡，为符合条件的患者开具12周长处方，减少取药频次；④调整随访频率：每2周随访1次评估血压、血糖变化，待连续2次控制达标后转为每3个月随访1次；⑤并发症筛查：尽快完善尿常规、尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足部检查，明确是否存在靶器官损害；⑥每年为其提供1次免费健康体检，同步更新健康档案。（每点1分，答出7点即可得满分7分）（3）控制目标：①血压：<130/80mmHg；②血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%；③体重：B