2026年医保办审核人员培训考核试题（带答案）

2026年医保办审核人员培训考核试题（带答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2021年1月1日答案B2.医保药品目录中的甲类药品，个人先行自付比例一般为多少？A.0%B.10%C.20%D.30%答案A3.定点医疗机构将达不到住院标准的参保人收治入院，属于下列哪种行为？A.合理医疗B.转院就医C.低标准入院D.高套病种答案C4.医保基金监管工作中常说的“三假”不包含下列哪一项？A.假病人B.假病情C.假票据D.假药品答案D5.参保人异地就医住院费用直接结算时，药品目录、诊疗项目范围等原则上执行什么政策？A.就医地目录B.参保地目录C.国家统一目录D.双方协商目录答案A6.职工医保个人账户家庭共济可用于支付下列哪类人员个人负担的医疗费用？A.本人及其配偶、父母、子女B.本人及任意亲属C.本人及朋友D.仅限本人答案A7.定点医药机构通过虚构医药服务骗取医保基金，医保行政部门可处以骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.1倍以下答案B8.下列哪项医疗费用属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.符合规定的住院医疗费用B.门诊特定病种医疗费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.普通门诊统筹医疗费用答案C9.医保审核中的“重复收费”是指医疗机构对同一患者、同一诊疗项目：A.按高标准收费B.重复收取两次及以上费用C.拆分收费D.收取材料加成费答案B10.下列哪项不属于医保审核人员的工作职责？A.审核医疗费用真实性B.核查医保基金使用情况C.直接对违规人员予以行政拘留D.报告欺诈骗保线索答案C11.按病种分值付费（DIP）中，病种分值主要反映该病种的：A.患病人数B.发病率C.医疗费用总额D.资源消耗程度答案D12.参保人在异地突发急症住院，未提前办理异地就医备案，下列说法正确的是：A.异地急诊抢救人员视同已备案，可直接结算B.一律不予结算C.只能全额自费D.必须返回参保地报销答案A13.医疗机构将患者一次连续住院治疗过程人为拆分为两次及以上住院，以规避总额控制的行为称为：A.挂床住院B.分解住院C.低标准入院D.超范围执业答案B14.定点零售药店使用医保个人账户结算下列哪项属于违规？A.医保目录内药品B.保健食品C.处方药凭处方D.非处方药答案B15.基本医保统筹基金支付住院医疗费用通常设置起付线、封顶线以及：A.报销比例B.病种分值C.定额标准D.押金数额答案A16.个人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，除责令退回外，可暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月至6个月B.3个月至6个月C.3个月至12个月D.6个月至24个月答案C17.下列哪项属于门诊慢特病待遇范围？A.普通感冒门诊治疗B.健康体检C.美容整形D.恶性肿瘤门诊放化疗答案D18.根据国家有关规定，医保基金欺诈骗保举报奖励金额最高不超过：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案B19.下列哪项不属于医保基金行政监管的主要方式？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.医疗机构内部自查答案D20.军人退出现役后参加基本医疗保险，其服现役年限是否可以作为基本医疗保险视同缴费年限？A.不可以B.可以视同缴费年限C.仅养老保险可以视同D.仅失业保险可以视同答案B二、多项选择题（每题2分，共20分，少选得1分，多选、错选不得分）1.医保基金使用监督检查可以采取下列哪些措施？A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制相关资料D.对可能被转移、隐匿的基金财产予以封存答案ABCD解析上述四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监督检查措施。2.下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金行为？A.挂床住院B.虚构医药服务项目C.串换药品、耗材D.盗刷医保凭证答案ABCD解析四项均属于编造虚假事实或隐瞒真相骗取基金支出的典型欺诈骗保行为。3.医保审核人员应当遵循哪些职业原则？A.客观公正B.实事求是C.保守秘密D.依法依规答案ABCD解析审核人员必须坚持公正、真实、保密、合法的原则，是职业底线。4.下列哪些医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围？A.符合规定的住院医疗费用B.门诊特定病种医疗费用C.普通门诊统筹医疗费用D.生育医疗费用（合并实施地区）答案ABCD解析在合并实施生育保险与基本医疗保险的地区，生育医疗费用按规定纳入基金支付范围。5.定点医药机构违反医保服务协议，可能承担下列哪些责任？A.被约谈B.被要求限期整改C.被暂停或解除医保服务协议D.被直接吊销医疗机构执业许可证答案ABC解析吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保经办机构无权直接吊销，故D错误。6.纳入医保支付范围的药品一般应同时满足哪些条件？A.经国家药品监管部门批准B.取得药品注册证书C.属于医保药品目录范围D.具有明确疗效和安全性答案ABCD解析四个条件均是纳入医保支付范围的基本前提，缺一不可。7.关于门诊慢特病待遇，下列说法正确的有：A.需要按规定申请备案B.实行病种限额管理C.应在定点医疗机构就诊D.按参保地政策享受相应待遇答案ABCD解析门诊慢特病待遇实行申请备案、病种限额、定点管理，待遇标准按参保地政策执行。8.医保基金监管中重点打击的“三假”是指：A.假病人B.假病情C.假票据D.假住院答案ABC解析国家医保局部署的“三假”专项整治，指假病人、假病情、假票据。9.审核医疗费用时，应重点关注下列哪些异常情形？A.超标准收费B.重复收费C.分解收费D.串换项目收费答案ABCD解析四类均为医疗费用审核中最常见的违规收费形式，容易造成基金流失。10.异地就医直接结算的备案类型通常包括哪些？A.异地长期居住人员B.临时外出就医人员C.异地转诊人员D.境外就医人员答案ABC解析境外就医不属于基本医疗保险支付范围，不适用异地就医直接结算备案。三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。答案正确2.医保目录内甲类药品个人无需先行自付。答案正确3.定点医疗机构可以在使用自费项目前不告知参保人。答案错误4.医保基金可以用于支付由公共卫生负担的费用。答案错误5.医保经办机构发现定点医疗机构存在违规行为，可以直接吊销其执业许可证。答案错误6.参保人住院期间到门诊购药的费用可以纳入当次住院费用一并报销。答案错误7.医保智能审核规则需要根据政策变化定期更新完善。答案正确8.定点零售药店可以刷医保卡销售生活用品。答案错误9.医保基金监管坚持政府监管、社会监督、行业自律相结合。答案正确10.基本医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确四、简答题（每题5分，共15分）1.简述医保审核人员发现疑似欺诈骗保线索后的处理流程。答案(1)立即保存相关证据材料，固定数据记录；(2)如实记录疑点，形成书面报告；(3)向所在单位负责人或医保行政部门报告；(4)按规定移送相关执法部门；(5)配合后续调查，不得泄露线索信息。2.请列出定点医疗机构常见的违规收费行为类型（至少五种）。答案(1)超标准收费；(2)重复收费；(3)分解收费；(4)串换项目收费；(5)自立项目收费；(6)虚计费用或多计费用；(7)将自费项目纳入医保支付；(8)不按规定明码标价变相收费。3.简述异地就医住院费用直接结算的基本原则。答案异地就医住院费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则。即：药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准原则上按就医地执行；起付线、报销比例、最高支付限额等按参保地政策执行；就医地医保经办机构负责异地就医医疗机构的管理和服务。五、案例分析题（15分）某定点医院将门诊患者张某以“住院”形式收治，实际未提供相应住院医疗服务，却产生住院费用并申报医保结算。审核人员发现其病历记录不全，无护理记录，医嘱与收费清单不符，且张某实际每日仅挂号后离院。问题：(1)该医院的行为属于哪种违规行为？属于欺诈骗保吗？(2)应如何处理？(3)处理依据是什么？答案：(1)该医院行为属于“挂床住院”“虚假住院”，属于以虚构医疗服务方式骗取医保基金的欺诈骗保行为。参保人实际未接受住院治疗，医院却伪造住院痕迹并申报结算，虚构医药服务项目，已构成欺诈骗取医保基金。(2)处理方式：由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；暂停该定点医疗机构医保服务协议或解除协议；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。同时将相关医务人员纳入医保医师违规扣分管理。解析：本案核心在于医院主客观均具备欺诈骗保特征：客观上虚构住院事实，主观上具有骗取基金故意。依据《医疗保障基金使用监