压疮护理新进展医学知识培训

压疮护理新进展失眠病区王雪勤压疮护理新进展医学知识培训1/67内容提要压疮定义压疮分期压疮发生原因压疮预防压疮治疗个案分析压疮护理新进展医学知识培训2/67压疮定义压疮因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，局部组织连续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。(

基础护理学)压疮是皮肤或皮下组织因为有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引发局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会)压疮护理新进展医学知识培训3/67压疮定义

压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见严重并发症,可能造成患者疾病恢复延期、严重感染甚至死亡。压疮预防与护理一直是临床护理难题,受到普遍关注。压疮护理新进展医学知识培训4/67压疮护理新进展医学知识培训5/67国内护理观点认为压疮是完全能够预防,提出压疮发生标准为零除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮带入院者不扩大压疮护理新进展医学知识培训6/67国外护理观点认为压疮发生部分是能够预防,但并非全部护理不妥确实会发生压疮,但不能把全部压疮发生都归咎于护理不妥压疮护理新进展医学知识培训7/67压疮发生率

文件报道发病率与发病年纪呈稳定性增加，而住院高龄患者流行病学可增加到20%~32%；70岁或70岁以上年纪患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10%。压疮护理新进展医学知识培训8/67压疮分期压疮护理新进展医学知识培训9/67压疮国际分期方法NUPAP（)标准分期：

可疑深部组织损伤其I期压疮II期压疮III期压疮IV压疮

难以分期压疮压疮护理新进展医学知识培训10/67可疑深部组织损伤期皮下软组织受到压力或剪切力损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫红色,或造成血水疱压疮护理新进展医学知识培训11/67可疑深部组织损伤期与周围组织比较,这些受损区域软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉压疮护理新进展医学知识培训12/67可疑深部组织损伤期在肤色较深个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖下组织损伤更严重，可能深入发展，形成薄焦痂覆盖;即使给予主动处理，病变仍会快速发展，暴露多层皮下组织压疮护理新进展医学知识培训13/67I期压疮在骨隆突处皮肤完整伴有指压不褪色不足红斑受损部位与周围相邻组织比较,可能有疼痛、硬结、松软、发烧或冰凉等表现压疮护理新进展医学知识培训14/67II期压疮表皮及部分真皮组织缺失,表现为无腐肉红色或粉色基底开放性浅层溃疡也可表皮完整或已破溃含血清水疱压疮护理新进展医学知识培训15/67II期压疮表现为有光泽或干涸浅层溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤)此期情况应该与皮肤撕裂、黏贴胶布造成痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区分压疮护理新进展医学知识培训16/67III期压疮全皮层缺损,可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉,但组织缺失深度不明确可有潜行和窦道压疮护理新进展医学知识培训17/67III期压疮此期压疮深度因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部无皮下组织,所以这些部位III期压疮较为表浅相对而言,脂肪较多部位III期压疮可能会非常深,但骨头或肌腱不可触及或无外露压疮护理新进展医学知识培训18/67IV期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，经常会有潜行或窦道可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴有骨髓炎能够直接看见或触及骨头或肌腱压疮护理新进展医学知识培训19/67IV期压疮压疮护理新进展医学知识培训20/67此期压疮深度因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以这些部位IV期压疮较为表浅压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后瘢痕组织抗张力强度只有正常40%IV期压疮压疮护理新进展医学知识培训21/67难以分期压疮全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色)和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色)覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正深度，不然无法分期压疮护理新进展医学知识培训22/67难以分期压疮压疮护理新进展医学知识培训23/67难以分期压疮足跟处稳定焦痂（干、粘附紧密、完整但没有发红或者波动感)能够作为人体自然（生物学)覆盖而不被去除压疮护理新进展医学知识培训24/67压疮发生原因压疮护理新进展医学知识培训25/67压疮发生原因外源性原因

—压力

—剪切力

—摩擦力

—潮湿内源性原因

—感觉

—营养

—组织灌注状态

—体重

—体温

—年纪

—吸烟

—精神心理原因压疮护理新进展医学知识培训26/67外源性原因当前公认四种原因压力剪切力摩擦力潮湿压疮护理新进展医学知识培训27/67压力来自于身体本身体重和附加于身体力，是引发压疮首要原因，且与连续时间长短相关当外界压力超出毛细血管压力（32mmHg)时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断造成组织缺血和坏死，造成压疮压疮护理新进展医学知识培训28/67压力所致压疮多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位压疮常见部位为：坐骨(24%)、骶尾骨（23%)、

足跟（11%)、外踝（7%)、

骼前上棘（4%)压疮护理新进展医学知识培训29/67垂直压力造成皮肤损害特点1.与连续时间、压力强度相关

表皮压强到达60mmHg时，皮肤内血流将至正常33%承受69mmHg压力连续2小时以上即可发生不可逆损伤——翻身间隙时间不得大于2小时——手术病人连续压力超出4小时将不可避

免压疮压疮护理新进展医学知识培训30/67垂直压力造成皮肤损害特点2.机体组织压力耐受性:皮肤＞肌肉组织

压力造成损害是由深至浅

长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见皮肤损害——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深创面

压疮护理新进展医学知识培训31/67剪切力剪切力由两层组织相邻表面间滑行而产生进行性相对移动所引发,是由摩擦力和压力相加而成,与体位有亲密关系剪切力作用于深部组织,引发组织相对位移,能切断较大区域血液供给,比垂直压力更具危害性压疮护理新进展医学知识培训32/67剪切力压疮护理新进展医学知识培训33/67摩擦力是当两个物体接触时发生向不一样方向移动或相对移动时所形成力摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮敏感性临床上常见于:—搬运患者时动作不规范而拖、拉、拽—床单褶皱不平、有渣屑—患者皮肤潮湿时压疮护理新进展医学知识培训34/67潮湿造成皮肤损害大小便失禁、引流液及出汗等引发潮湿刺激造成皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等所伤大小便失禁损伤上皮表面酸性物质,无须要擦洗又去除了大部分天然保护皮肤润滑剂潮湿皮肤比干燥皮肤发生压疮概率高5倍压疮护理新进展医学知识培训35/67内源性原因1.感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去神经支配后舒缩功效丧失造成局部组织血循环障碍,缺血可使纤维蛋白溶解力下降,造成血栓形成造成组织坏死2.营养

血清白蛋白每下降1g压疮发生率增加3倍

当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍

当白蛋白值小于2.5g/L时压疮死亡率增加6倍压疮护理新进展医学知识培训36/67内源性原因3.组织灌注状态4.年纪5.体重6.体温7.吸烟8.精神心理原因

精神压抑、情绪打击可引发淋巴管阻塞,造成无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮护理新进展医学知识培训37/67压疮预防压疮护理新进展医学知识培训38/67易患人群评定1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压;2.老年人;3.肥胖者：加大了承受部位压力;4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护;5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力;6.疼痛病人：处于压迫体位，活动降低;7.石膏固定病人：翻身活动受限8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激9.发烧病人：排汗过多;10.使用镇静剂病人：本身活动降低。压疮护理新进展医学知识培训39/67怎样预防选择适当压疮评分量表选择舒适体位减轻压力降低摩擦力和剪切力保护皮肤给予营养支持给予心理支持和健康指导压疮护理新进展医学知识培训40/67Norton评分表压疮护理新进展医学知识培训41/67选择舒适体位提倡侧卧30°与90°侧卧位相比,使用枕头支撑患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位,且每个受力点位置压力均小于毛细血管关闭压,降低了压疮风险压疮护理新进展医学知识培训42/67减轻压力依据力学原理,给患者翻身侧卧时,可经过改变人体与床接触角度来减轻局部压力,同时也可使用软床垫改变受力面积来减轻局部压力,从而到达预防压疮目标间歇性接触压力是预防皮肤长时间受压主要办法压疮护理新进展医学知识培训43/67减轻压力定时翻身:2小时/次长久卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时压疮护理新进展医学知识培训44/67减轻压力长久坐轮椅者,为减轻臀部压力,双手支撑轮椅扶手将臀部抬起若双手无力,可先向一侧倾斜上身,让对侧臀部离开椅面,再向另一侧倾斜压疮护理新进展医学知识培训45/67减轻压力过于消瘦者，骨隆突处可用棕垫、凉水垫、荞麦皮褥垫等起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环;点状接触，间歇性地缓解局部受压情况压疮护理新进展医学知识培训46/67减轻压力肥胖、病情危重者不宜翻身时,可抬高床尾30°,每2h用软枕垫在患者腰骶部,左右交替,便于擦洗局部皮肤,增加局部透气性,使受压组织交替受压压疮护理新进展医学知识培训47/67减轻压力气垫床能有效减小受压局部垂直压力及受压面积,对预防压疮有主动作用压疮护理新进展医学知识培训48/67降低剪切力抬高床头不超出30°,以防止剪切力和骶尾部受压压疮护理新进展医学知识培训49/67降低摩擦力压疮护理新进展医学知识培训50/67降低摩擦力水胶体敷料能显著降低摩擦力和剪切力压疮护理新进展医学知识培训51/67保护皮肤失禁造成皮肤潮湿是压疮发生危险原因每次感染后用中性清洗剂温和清洗皮肤用袋子搜集大小便保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤抗摩擦力新型敷料应用:赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等压疮护理新进展医学知识培训52/67给予营养支持蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃疡百分比增大有着显著相关性提供高蛋白、高热量、丰富维生素饮食必要时经过肠内、外路径相结合补充营养压疮护理新进展医学知识培训53/67给予心理支持和健康指导给患者做耐心、细致心理辅导,争取家庭及社会支持,可使患者应激情绪消极影响大大减弱给患者和家眷讲解压疮护理知识,怎样降低压力、摩擦力、剪切力等,让患者和家眷变被动为主动,主动参加自我护理压疮护理新进展医学知识培训54/67压疮预防水胶体:改进血运，减轻摩擦力和剪切力泡沫:减压，防潮，能够在边上开口，查看

伤口，不提议打开手术室:4h内:水胶体、泡沫

超出4h:泡沫压疮护理新进展医学知识培训55/67

翻身是必须，使用各种器具和敷料都不能替换翻身!

伤口部位减小对于愈合非常主要，尽可能防止伤口部位受压!压疮护理新进展医学知识培训56/67压疮治疗压疮护理新进展医学知识培训57/67压疮治疗标准创面局部处理-改进局部血液供给状态，减压；-选择适当敷料（湿润闭合性环境，缓解组织受压情况)全身支持治疗-潜在性疾病治疗-营养补充-抗感染办法外科手术治疗-手术清创-手术植皮或者皮瓣压疮护理新进展医学知识培训58/67I期压疮整体减压局部保护定时变换体位选择透气性薄膜、