《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2011〕5号一、总则（一）制定目的为加强多重耐药菌（MDRO）医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，保障患者安全，制定本指南。

目标监测菌种：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β‑内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR‑AB）、多重耐药铜绿假单胞菌等。多重耐药菌定义：对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（二）管理组织与职责医疗机构建立多部门协作机制，院感管理部门牵头，临床科室、微生物实验室、药学、后勤保洁共同落实防控；科室主任为科室MDRO防控第一责任人，护士长负责落实隔离、手卫生、环境消毒；微生物实验室及时检出、及时预警；临床药师负责抗菌药物合理使用指导；定期开展全员培训，掌握识别、隔离、消毒、手卫生等核心防控措施。二、强化多重耐药菌监测预警（一）临床微生物实验室监测提高检测能力，快速鉴定多重耐药菌，检出后立即电话通知临床科室及院感科，出具书面报告；每半年向全院发布细菌耐药监测简报，公布常见菌株及耐药变化趋势；对主要目标细菌耐药率超过\\75%\\的抗菌药物，应暂停该药物临床应用，根据监测结果再恢复使用。（二）医院感染目标性监测重点监测ICU、新生儿病房、烧伤科、血液科、呼吸科、神经外科等高风险科室；对MDRO感染/定植患者建立登记台账，追踪转归；出现3例及以上同源暴发立即启动暴发调查与应急管控；完善信息化预警系统，自动筛查高危患者、送检阳性结果，实现早发现、早隔离。（三）标本送检管理临床疑似感染时，在使用抗菌药物前规范采集标本送检，避免盲目经验用药，提高病原学检出率。三、多重耐药菌感染/定植患者核心防控措施基本原则：标准预防+接触隔离，适用于确诊或高度疑似MDRO感染、定植患者（一）严格落实手卫生（首要措施）医务人员、保洁、探视人员在接触患者前后、接触分泌物/体液、摘脱防护用品后执行手卫生；手部有可见污物使用流动水洗手；无明显污染采用速干手消毒剂揉搓双手；病房门口、床旁配备速干手消，保证随时可用。（二）接触隔离管理安置要求：首选单间隔离；条件有限可同类MDRO患者同室安置；禁止与气管插管、深静脉置管、开放伤口、免疫抑制患者同住一室；无单间条件实施床旁隔离，设置明显隔离标识；物品专人专用：听诊器、血压计、体温计、输液架专人使用；轮椅、转运床、心电图机等共用设备每次使用后彻底擦拭消毒；诊疗顺序：将MDRO患者诊疗操作安排在普通患者之后（急救除外）；个人防护：接触创面、黏膜、血液体液、引流物、排泄物时佩戴手套；预计大面积接触污染时加穿一次性隔离衣；离开病房前脱去防护用品，随即手卫生；转运管理：必须转运时提前通知接收科室，途中采取隔离防护；转运后对接触物体表面彻底消毒；解除隔离：临床症状好转、连续2次（间隔≥48h）送检培养阴性，经院感评估后方可解除隔离。（三）严格无菌技术操作实施中心静脉置管、气管插管、留置导尿管、引流管放置等侵入性操作，严守无菌规程，最大限度减少侵入性器械相关感染，减少耐药菌产生机会。（四）环境、物体表面清洁消毒隔离病房使用专用清洁抹布、地巾，分区使用，避免交叉污染；高频接触表面：床栏、床头柜、门把手、监护仪面板、鼠标、呼叫铃每日定时擦拭消毒；被血液体液污染立即消毒；发生暴发或疑似暴发时增加消毒频次；患者出院/转科后执行终末消毒；医疗废物按感染性废物规范密闭收集处置。四、抗菌药物合理应用管理（源头减少耐药产生）落实抗菌药物分级管理，严格控制非必要预防用药；根据微生物药敏结果选择抗菌药物，推行个体化给药方案，避免滥用广谱、碳青霉烯类药物；临床药师参与疑难感染会诊，开展用药点评，对不合理用药进行干预；缩短不必要的长疗程用药，减少选择性压力，延缓细菌耐药发展。五、重点科室与高危人群加强管控重症监护室、新生儿、烧伤、血液移植、老年病房为防控重点；高危人群：长期住院、留置多种导管、反复使用广谱抗菌药物、免疫力低下、有开放创面患者；减少不必要侵入性导管，尽早拔除非必需管路。六、暴发处置流程微生物室或临床发现聚集性病例，立即上报院感管理部门；院感科开展流行病学调查，菌株同源性检测；临时增加隔离床位，扩大接触隔离；强化手卫生与环境消杀；暂停病房新收患者；暂停不必要的广谱抗菌药物使用；开展全员再培训；暴发终止后形成总结报告，持续改进防控漏洞。七、质量持续改进定期督查手卫生依从率、隔离落实、环境消毒、标本送检、抗菌药物管控情况；将MDRO防控纳入科室质控考核，对薄弱环节追踪整改；收集不良事件，分析传播危险因素，持续优化防控流程。八、附则本指南适用于各级各类医疗机构；如国家发布新版行业标准（WS/T