临床高龄衰弱多病共存患者个案护理

高龄衰弱多病共存患者个案护理本例患者89岁高龄，合并多重慢性疾病、老年衰弱综合征，同时存在重度吞咽障碍、排痰无力。高龄衰弱、吞咽障碍两大因素相互作用，误吸风险显著升高。误吸极易诱发吸入性肺炎，而长期摄入不足造成营养不良，进一步降

低机体抵抗力，加重衰弱，形成恶性循环，持续恶化患者身体状况。头昏头痛C背

景病例介绍护理评估护理问题护理计划与实施护理效果评价讨论与小结010

203040506目

录PART

病例介绍基本资料患者，男性，89岁，主因”纳差、乏力5天”于2026年7月15日入院现病史患者5天前无明显诱因出现纳差、食欲下降平时二分之一，无恶心、呕吐、无腹胀、无腹痛、腹泻，便秘，3-4天一次，伴乏力，不能下地行走，无头痛头晕。既往史糖尿病10年余，

高血压病9年余，腔隙性脑梗塞10年，

前列腺增生13年，阑尾切除术后10年入院查体36.2℃,血压：116/64mmHg,

脉搏75次/分，呼吸18次/分。患者神志淡漠，坐骨结节及阴茎处两处压力性损伤。病例介绍

病例资料

诊疗经过化验及检查阳性指标

D-二聚体：1324ng

/L↑,白蛋白33.7g/L↓,

血红蛋白113g/LI,钙离子：2.17mmol/L↓,

高敏肌钙蛋白：40.4ng/ml↑,颈部血管彩超示：主动脉硬化，双侧颈动脉硬化伴斑块。心电图示：完全右束支阻滞，一度房室传导阻滞。腹盆CT示：肝左叶上段囊肿；左肾囊肿；膀胱结石；胆囊结石、高张力胆囊；前列腺增生伴钙化；食管裂孔疝；右侧腹股沟疝入院诊断

1

、肢体无力；2、食欲缺乏；3、高血压3级；4、2型糖尿病伴多个并发症；5、2型糖尿病性周围血管病；6、2型糖尿病性肾病；7、陈旧性脑梗死；8、脑出血后遗症；9、主动脉硬化；10、心律失常(室性二联律);11、室性期前收缩；12、房性期前收缩；13、胆囊炎；14、胆囊息肉；15、食管裂孔疝；16、肾囊肿；17老年性脑萎缩；18、前

列腺增生；19、右侧腹股沟疝；20、肺气肿。病例介绍

病例资料

诊疗经过7月16日·患者可进口进食少量半流质食物，遵医嘱口服TPF-DM

每日1000ml

,

指导家属营养液中加

入增稠剂。·静脉补钙，高糖、钾镁极化液治疗·

消化科会诊后给予复方消化酶胶

囊促进消化，·加用盐酸美金刚片改善认知·给予双下肢肢体气压治疗7月15日·完善相关检查·

监测血糖血压，·

口服降糖、降压、促进胃动

力药物，·静脉输注艾司奥美拉唑抑酸

治疗。·持续低流量吸氧，必要时吸

痰·改良洼田饮水实验5级，因

食管裂孔疝请相关科室会诊，胃肠外科建议完善胃镜检查。7月21-22日·介入

下留置三腔喂养管·经肠管给予肠内营养支持，

TPF-DM1000ml,

以30ml/h泵入，经耐受性

评估后逐渐加之60ml/h

泵入。·

口服药改为鼻饲。7月20日·患者思睡，不配合进

食及服药。·请介入治疗科会诊病例介绍

病例资料

诊疗经过·遵医嘱胃管腔鼻饲流食。9:00鼻饲200ml流食，11:20呕

吐

，吐出100ml胃内容物·15:00测得体温38.6℃,考虑误吸。柴胡4ml

肌肉注射降温。·

血细胞分析回报：白细胞计数：12.6*109/L,C

反应蛋白43.54mg/L,

钠离子130.8mmol/L,氯离子97.6mmol/L,

白蛋白31.6g/L·予患者心电、SPO₂

监测。氧化雾化治疗及输

注抗生素·TPF-DM暂停2h,评估胃残余量为10ml,

营

养液经肠管以改为30ml/h泵入，之后体温降

至正常。SPO2波动范围93-100%.·肠内营养泵调整为50ml/h

泵

入，9:00经胃管鼻饲100ml,

为避免发生反流误吸，暂停

肠内营养泵30分钟，11:00

给予评估置残余量，抽出约

10

ml胃内容物。·当日共鼻饲3次，每次100ml·患者未再呕吐，体温正常。·每日鼻饲3次，每次

200ml,·

肠内营养泵以50ml/h

泵入·

患者体温正常。病例介绍·

患者出院。·

出院诊断：肺炎病例资料诊疗经过2

护理评估

护理评估全身状态纳差、乏力，衰弱表现明显合并高血压、糖尿病、脑血管后遗症、食管

裂孔疝等多种基础疾病。护理评估安全/保护半定量咳嗽强度评分为2分，排痰困难

误吸风险评估18分，重度危险活动与休息床上移动障碍ADL评分高度依赖吞咽功能改良洼田饮水实验：5级感知/认知老年痴呆言语交流障碍排泄尿失禁

便失禁项目时间分值备注ADL7.1515分重度依赖跌倒MORSE7.1535分中危压疮Braden7.1512分高危，带入压力性损伤两处坐骨结节1*1.5cmⅡ期压力性损伤；阴茎1cm×3.5cm环形皮肤缺损。疼痛7.150分VTE7.154分高危NRS20027.155分存在营养不良风险管路评估7.21高危衰弱FRAIL7.154分衰弱护理评估老年综合评估PART

护理问题护理问题现存护理问题：1.营养失调低于机体需要量：与纳差、重度吞咽障碍、慢性病长期消耗、老年衰弱有关2.吞咽障碍：与脑血管病变、脑萎缩、食管裂孔疝、老年衰弱相关3.功能性尿失禁：中枢神经受损、盆底肌功能减退有关4.床上移动障碍：肢体乏力、脑血管后遗症、老年衰弱所致5.自理能力下降：神经功能受损、衰弱、肢体无力，ADL高度依赖6.言语交流障碍：老年痴呆、陈旧性脑血管病、脑萎缩引起7.清理呼吸道无效：咳痰力量低下、长期卧床、吞咽障碍8.皮肤完整性受损：坐骨结节Ⅱ期压力性损伤、阴茎环形皮肤缺损9.老年衰弱综合征：高龄、多重慢性病、营养不足、活动缺乏、机体储备下降潜在护理问题：10.有误吸的风险：与重度吞咽障碍、咳嗽无力、食管裂孔疝、肠内营养有关11.有深静脉血栓形成的风险：高龄、长期卧床、糖尿病、活动障碍护理问题皮肤完整性受损

有误吸的风险营养失调低于机体需要量

有深静脉血栓形成的风险确定4个首优护理问题护理计划与实施(判断有无营养风险)有营养不良风险营养筛查营养管理四步曲营养监测(动态调整营养方案)护理计划与实施问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关护理目标：患者营养指标未持续下降护理措施：

循序渐进，落实营养管理策略营养评定(明确有无营养不

良及其严重程度)营养干预(改善营养状况)GLIM

评估诊断量表护理目标：

患者营养指标未持续下降护理措施：循序渐进，落实营养管理营养监测

营养风险腾查

NRS-2002营养状况评分疾病状况评分年龄评分韩查结果禁养评定表现型指标需有1硕指标符合非自主性体重下降6个月内下降5%-10%或

6

个

月

以

上

下

降

10%-20%低

B

M

k

g

/

m

2

)

<8.5

kg/m2

(70岁以下)<20.0

kg/m?

(70岁及以上)肌肉量筛低小横国<34cm(男)小储图<33cm(女)忧

选(

B

A

)

S

M

<

7

.

0(

9

)

(BA)SMI<5

.

7(女)评定结果营养评定病医掣指标需有1硕指标符合食物损入或吸收减少食物报入减少50%>1m或曲物损入减少>2周或存在影响自物酒化吸

收的慢性胃肠道疾病炎建或疾病负报急性疾璃、创伤、大手术、感染、慢性疾病C

R

P

>

3

m

g

/

冲

度；

C

R

P

>

5

0

m

g

/

L(

重

度

)评定结果营养不良分型指标体重丢失(%)低体重指数(BM)肌肉质量减轻1.级/中庭营养不良

需有1项指标符合6个月内下降5%-10%或

6

个

月

以

上

下

降

10%-20%<18.5

kg/m2(<70

岁

)<20.0

kg/m2(a70

刿小翻围<34cm(男)

小韧图<33cm(女)s

M<70

(男)S

M

<

5

.

7(

女

)小题围<27cm(男)2级/重度营养不需

有1

项

指

标符6个月内下降>10%瞪

6

个月以上下降>

20%卡

170

kg/m2(<柯》卡

17.8

kg/m2(a70小r<20em

女SM<6.0《男)S

M

<

5

.

0(

女

)结论问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关营养评定

重度营养不良(明确有无营养不良及其严重程度)

护理计划与实施(动态调整营养方案)

护理计划与实施问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关全肠外营养部分肠外营养全肠内营养饮食+口服营养补充剂饮食+营养教育7月21-出院7月16-20日7月15日营养干预第三阶梯6月21日在介入引导下置入三腔喂养管TPF-DM1000ml/

天经肠管微量

泵泵入问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关02第二阶梯饮食+口服营养制剂TPF-DM500ml/天(糖尿病专用配方)第一阶梯营养教育：告知家属多进食肉、蛋、奶等高蛋

白食物，少量多餐。患者思睡，不想进食，三天共口服500ml因食管裂孔疝完善各科会诊。遵医嘱使用消化酶制剂改善消化。做好口腔护理，减少口

腔菌群滋生。护理计划与实施营养液加温至38～40℃控制输注速度，循序渐进；30-80ml/h

泵入，每班EN耐受性风险评估，据患者耐受情况调节泵速。床头抬高30°~45°喂养中及结束后维持体位≥30～60min,

减少反流；每次胃管鼻饲量不超过300ml,

30min

内灌注量不超过250ml。每4小时监测胃残余量，残余量>200ml

及时告知医师，适当

减慢泵速或暂停喂养；护理计划与实施问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关妥善固定三腔喂养管，做好管道标识，每班确认置入深度，

防止移位、脱出；患者认知障碍，给予手套约束双手预防拔管。温开水每4小时脉冲式冲管一次防脱管防堵管喂养温度

和速度喂养体位喂养量肠内营养的护理护理计划与实施问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关护理目标：患者营养指标未持续下降护理措施：

循序渐进，落实营养管理策略(判断有无营养风险)有营养不良风险营养筛查营养管理四步曲营养监测(动态调整营养方案)监测指标：血清白蛋白、血红蛋白、血糖等营养评定

重度营养不良(明确有无营养不良及其严重程度)营养干预(改善营养状况)护理目标：

患者营养指标未持续下降护理措施：

循序渐进，落实营养管理策略效果评价：肠内营养耐受较好，营养指标有改善。问题一：营养失调：低于机体需要量与纳差、吞咽障碍、慢病消耗、老年衰弱有关护理计划与实施1187.2734.27.2734.334.234.134

33.9

33.8

33.7

33.633.

533.

433.87.231191181171161151141131121111101157.23白蛋白值(g/L)33.77.16血红蛋白(g/L)1137.161.

使用护理垫+尿壶处理尿失禁，避免局部尿液浸渍；2.

温水清洁，充分干燥后局部使用造口粉，暂不使用

保鲜膜接尿，保持局部干燥，防止衣物摩擦；3.加强营养支持，充足蛋白摄入促进创面修复。问题二：皮肤完整性受损：压疮Braden评分为高危，带入两处皮肤损伤1.减压：使用气垫床，避免久坐、持续受压，交替

左右侧卧；禁止直接压迫创面；2.

创面处理：无菌操作清洁创面，选用泡沫敷料局护理目标：

创面逐渐愈合，未再发生新的压力性损伤护理措施：

促进创面愈合，避免新的损伤部吸收渗液减压，定期换药，观察渗液、肉芽、有无感染.坐骨结节Ⅱ期压疮1×1.5cm

阴茎环形皮肤缺损1×3.5cm坐骨结节压力性损伤的护理阴茎处皮肤缺损的护理护理计划与实施护理计划与实施问题二：皮肤完整性受损：压疮Braden评分为高危，带入两处压力性损伤护理目标：

创面逐渐愈合，未再发生新的压力性损伤护理措施：

促进创面愈合，避免新的损伤效果评价：坐骨结节压力性损伤创面愈合；阴茎皮肤缺损创面愈合，无新增压力性损伤。护理计划与实施问题三：有误吸的风险：与重度吞咽障碍、咳嗽无力、食管裂孔疝、肠内营养有关护理目标：住院期间未发生窒息、坠积性肺炎护理措施：1、吞咽方面

2、分泌物清除①进食后检查口腔，如有食物残留，指导家属使用负压牙刷协助清除；护士每日2次口腔护理，清洁口腔并观察口腔粘膜情况。②因患者无法配合，未能进行吞咽技术与吞咽方

法的调整及改善吞咽功能的锻炼。①患者咳痰能力差，给予叩背帮助患者排痰②进食前及更换体位前给予清除口腔或气道

分泌物③进食中进食后30min内不更换体位或气道

吸引经口进食阶段

护理计划与实施问题三：有误吸的风险：与重度吞咽障碍、咳嗽无力、食管裂孔疝、肠内营养有关护理目标：

住院期间未发生窒息、坠积性肺炎护理措施：安静，避免不必要的治疗

选用柄长，口浅，匙面小、

每口进食3-5ml,

完全

进食中出现呛咳、声嘶、气促，与分散注意力的行为

不粘食物、边缘光滑，容

咽下一口再进食下一口。

SP02下降≥5%,立即停止进食。患量5-10ml

的勺子

者呕吐时，取侧卧位或仰卧头侧位.环境

餐具选择

进食一口量

喂养安全3、进食行为经口进食阶段食物选择细软，可结成团或糊状的食物。口

服TPF-DM时指导家属加入食物

增稠剂。体位坐位或30-60°半坐位，颈部前倾，进食后30min

保持体位不变，避

免翻身拍背。进食速度进食一餐时间≥30min,忌催促，避免强迫喂食。7月23日遵医嘱胃管腔鼻饲流食。9:00鼻饲200ml流食，11:20呕吐，吐出150ml胃内容物，给予暂停肠内营养液。15:00测得体温38.6℃,考虑误吸，予患者心电、SPO₂监护。柴胡4ml肌肉注射降温，氧化雾化治疗及输注抗生素，16:00TPF-DM改为30ml/h泵入之后体温降至正常，SPO₂波动范围93-100%.护理目标：住院期间未发生窒息、坠积性肺炎护理措施：

·床头抬高30-45°,喂养结束后保持半卧位30-60min。·

每日评估耐受性，据评估结果调节营养泵速。问题三：有误吸的风险：与重度吞咽障碍、咳嗽无力、食管裂孔疝、肠内营养有关与什么有关?喂食量过大?

食管裂孔疝?肠内营养阶段护理计划与实施护理措施：7月24日肠内营养泵以50ml/h泵入。9:00经胃管鼻饲100ml,

为避免发生反流误吸，暂停肠内营养泵30分钟，2小时后给予评估置残余量，抽

出约10ml胃内容物。7月24日共鼻饲3次，每次100ml,之后逐渐加量。7月26日每次鼻饲200ml流食。患者未再呕吐，体温正常。问题三：有误吸的风险：与重度吞咽障碍、咳嗽无力、食管裂孔疝、肠内营养有关EN误吸的处理原断及时判断。快速、准靖、布序盐速，尽最大努力挽教患者生命误吸处理D在故味布：一旅发生调明应立薄养止内葬验注，请保高人早其有支气首验行肺理通注保物理给性误吸应急处理流程：①立、郸上场内童赤输注，必树头E

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