术后疼痛规范化管理指南（2026修订）

术后疼痛规范化管理指南（2026修订）一、术后疼痛管理基本原则（一）多模式镇痛原则多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一药物的剂量和不良反应，实现更好的镇痛效果。研究证实，多模式镇痛可使术后中重度疼痛发生率从单一模式的41.2%降低至18.7%，患者住院时间缩短1.2~2.5天，术后30天慢性疼痛发生率降低12.3%。临床实践中，所有术后患者均应常规采用多模式镇痛方案，除非存在明确禁忌证。（二）预防性镇痛原则预防性镇痛是在手术创伤诱发外周和中枢敏化前，预先给予干预措施，阻断伤害性信号传入，抑制中枢敏化形成，从而减轻术后疼痛、减少镇痛药物用量。循证医学证据表明，切皮前启动预防性镇痛，可使术后24小时静息VAS评分降低1.2~1.8分，运动VAS评分降低1.5~2.1分，阿片类药物总用量减少25%~40%。预防性镇痛应贯穿术前、术中、术后整个围手术期，而非仅局限于术前干预。（三）个体化镇痛原则根据患者年龄、体重、基础疾病、手术类型、疼痛耐受程度、药物过敏史等因素制定个体化镇痛方案，同时根据镇痛效果和不良反应实时调整。年龄≥75岁的老年患者阿片类药物需要量较年轻人减少30%~50%，肝肾功能不全患者需调整药物剂量，避免药物蓄积；肥胖患者应按去脂体重计算脂溶性阿片类药物剂量，避免过量。（四）按时给药原则按照镇痛药物的半衰期按时给药，维持稳定的血药浓度，持续抑制疼痛，避免疼痛爆发后再补救给药。对于持续存在术后疼痛的患者，禁止按需单次给药，应按规定间隔时间给予基础镇痛药物，在此基础上给予爆发痛补救治疗。（五）功能优先原则镇痛方案的选择应优先满足术后早期功能锻炼的需求，在保证镇痛效果的同时，尽可能减少对运动功能、胃肠功能、凝血功能的影响，降低围手术期并发症发生率，促进患者快速康复。二、术前评估与干预（一）术前疼痛评估所有拟行手术治疗的患者，术前需常规完成全面疼痛评估，内容包括：1.基础疼痛情况：术前合并慢性疼痛的患者，约占择期手术患者的23.6%，需明确疼痛部位、性质、程度、发作频率、既往镇痛方案及效果，记录VAS评分或数字疼痛评分（NRS）。术前NRS≥4分的中重度慢性疼痛患者，术前需优化镇痛方案，维持疼痛稳定在NRS<3分后再行手术。2.疼痛相关风险因素：重点评估年龄、体重指数、肝肾功能、凝血功能、药物过敏史、阿片类药物使用史及耐受情况、药物成瘾史、精神心理状态。研究显示，术前焦虑抑郁可使术后慢性疼痛发生率升高2.3倍，术后疼痛评分升高1.7分，需术前常规进行焦虑抑郁筛查，对筛查阳性患者给予心理干预或药物调整。3.手术相关疼痛预测：根据手术类型、手术时长、切口大小预估术后疼痛程度：轻度疼痛（NRS1~3分）：乳腺良性肿物切除术、腹股沟疝修补术（开放性）、宫腔镜手术等；中度疼痛（NRS4~6分）：子宫切除术、结肠切除术、髋关节置换术等；重度疼痛（NRS7~10分）：开放性胸外科手术、腹部大手术、脊柱手术、膝关节置换术、开颅手术等。（二）术前干预措施1.健康教育：术前向患者及家属讲解术后疼痛的发生机制、镇痛方案、镇痛效果及不良反应，告知患者正确的疼痛评估方法，纠正“术后疼痛必须忍”“阿片类药物一定会成瘾”等错误认知。数据显示，规范的术前健康教育可使患者术后疼痛评分降低0.8~1.2分，镇痛满意度提高18.5%。2.药物干预：对于术前合并慢性疼痛或阿片类药物耐受的患者，术前维持原有镇痛方案，禁止突然停用阿片类药物；对于无禁忌证的中大型手术患者，术前1~2小时口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂，启动预防性镇痛。推荐：塞来昔布400mg口服，或对乙酰氨基酚1000mg口服。三、术中镇痛管理（一）区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉可有效阻断伤害性信号传入，减少术中应激反应和全身阿片类药物用量，改善术后镇痛效果，是多模式镇痛的核心组成部分。2025年大样本多中心研究数据显示，全身麻醉复合区域阻滞，可使术后24小时阿片类药物用量减少45%，术后肺部并发症发生率降低11.2%，住院时间缩短1.8天。1.神经阻滞：根据手术部位选择对应神经阻滞：上肢手术优先选择臂丛神经阻滞，下肢手术优先选择股神经阻滞、坐骨神经阻滞、收肌管阻滞，腹股沟区手术选择髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，胸科手术选择椎旁神经阻滞、前锯肌平面阻滞，腹部手术选择腹横肌平面阻滞（TAP），剖宫产手术选择腹横肌平面阻滞联合髂腹下神经阻滞。推荐使用超声引导穿刺，提高阻滞准确率，降低并发症发生率，超声引导下区域阻滞成功率可达96%以上，并发症发生率低于1%。2.硬膜外镇痛：对于胸腹部大手术、开放脊柱手术等重度术后疼痛的患者，全身麻醉复合硬膜外阻滞镇痛仍是首选方案之一。研究显示，胸段硬膜外镇痛可使开胸手术术后24小时静息NRS评分降低2.3分，运动NRS评分降低3.1分，降低术后肺部感染、心肌缺血的发生率。禁忌证：凝血功能异常（INR>1.5，血小板<80×10^9/L）、穿刺部位感染、脊柱畸形、严重低血容量休克。（二）全身用药术中全身麻醉维持阶段，常规辅助使用阿片类药物，根据手术刺激强度调整剂量，同时复合使用NSAIDs或对乙酰氨基酚，减少阿片类药物用量。推荐术中持续输注右美托咪定，剂量为0.2~0.5μg/kg/h，右美托咪定可通过中枢α2肾上腺素能受体发挥镇痛镇静作用，减少术中阿片类药物用量30%左右，降低术后寒战发生率，且不增加呼吸抑制风险。四、术后疼痛评估与分层管理（一）术后疼痛评估规范1.评估频率：术后常规评估：术后24小时内每4小时评估1次，24~72小时每6~8小时评估1次，72小时后每日评估1次；镇痛方案调整后或爆发痛发作处理后30分钟需再次评估效果。2.评估内容：包括静息状态疼痛、运动状态疼痛（咳嗽、翻身、下床活动时的疼痛），疼痛对睡眠、功能锻炼的影响，镇痛药物不良反应。推荐常规使用NRS评分：0分=无痛，1~3分=轻度疼痛，4~6分=中度疼痛，7~10分=重度疼痛；对于无法自主描述疼痛的患者（儿童、意识障碍患者），可采用行为疼痛评估量表（FLACC）进行评估。3.评估目标：术后镇痛的目标为：静息NRS≤3分，运动NRS≤4分，24小时内爆发痛发作次数≤3次，满足术后早期下床活动和功能锻炼的需求，不良反应发生率最低，患者满意度≥90%。（二）分层镇痛方案根据预估术后疼痛程度，制定分层镇痛方案：1.轻度术后疼痛（预估NRS1~3分）：推荐非阿片类药物联合局部镇痛。方案：对乙酰氨基酚1000mg每6小时1次（每日最大剂量不超过4000mg，肝功能不全患者不超过2000mg），联合塞来昔布200mg每日2次（存在胃肠道高危因素或心血管高危因素者，改用对乙酰氨基酚单药），切口局部予浸润麻醉，术后必要时口服曲马多50~100mg补救镇痛。2.中度术后疼痛（预估NRS4~6分）：推荐非阿片类药物联合弱阿片类药物，或联合区域阻滞。方案：基础用药为对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂，联合持续神经阻滞或口服曲马多37.5~75mg每12小时1次，或羟考酮5~10mg每12小时1次，爆发痛予吗啡5~10mg皮下注射或舒芬太尼5~10μg静脉注射补救。3.重度术后疼痛（预估NRS7~10分）：推荐非阿片类药物联合强阿片类药物+区域阻滞的三药联合方案，常用给药模式为患者自控镇痛（PCA）。硬膜外PCA方案：推荐局麻药+阿片类药物复合，罗哌卡因0.1%~0.2%+芬太尼2~4μg/ml，背景剂量2~4ml/h，冲击剂量2~3ml，锁定时间15分钟，可维持48~72小时镇痛。静脉PCA方案：推荐吗啡或舒芬太尼复合NSAIDs，舒芬太尼100~150μg+氟比洛芬酯50mg，背景剂量1~2ml/h，冲击剂量0.5~1ml，锁定时间8~10分钟；对于阿片类药物耐受患者，可适当增加背景剂量和冲击剂量。五、常用镇痛药物规范使用（一）对乙酰氨基酚作用机制：抑制中枢前列腺素合成，发挥解热镇痛作用，无外周抗炎作用，胃肠道不良反应少。适应证：所有无禁忌证的术后患者，作为多模式镇痛的基础用药，单独用于轻度疼痛，联合其他药物用于中重度疼痛。禁忌证：严重肝功能不全、活动性肝病、对乙酰氨基酚过敏、严重酒精性肝病。剂量规范：成人口服剂量：1000mg/次，每日最大剂量不超过4000mg；静脉剂量：1000mg/次，每6小时可重复1次，每日最大剂量不超过4000mg；肝功能不全Child-PughB级患者每日剂量不超过2000mg，Child-PughC级禁用。不良反应：常规剂量下安全性好，过量可导致急性肝坏死，临床用药需严格计算累计剂量，避免重复用药导致超量。（二）非甾体类抗炎药（NSAIDs）与COX-2选择性抑制剂作用机制：抑制外周环氧化酶，减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用，可减少阿片类药物用量20%~30%，增强镇痛效果。分类与代表药物：非选择性NSAIDs：氟比洛芬酯、布洛芬、酮咯酸；COX-2选择性抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔。适应证：中重度术后疼痛多模式镇痛的基础用药，术前预防性镇痛使用。禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、严重凝血功能障碍、严重心功能不全（NYHAⅢ~Ⅳ级）、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、对阿司匹林或其他NSAIDs过敏。剂量规范：塞来昔布：首次剂量400mg口服，后续200mg每12小时1次；帕瑞昔布：首次剂量40mg静脉注射，后续20mg每12小时1次；氟比洛芬酯：50~100mg每12小时1次静脉注射；酮咯酸：首日最大剂量不超过120mg，后续每日不超过60mg，连续使用不超过5天。不良反应：非选择性NSAIDs胃肠道不良反应发生率为10%~20%，COX-2选择性抑制剂胃肠道不良反应发生率降低60%；所有NSAIDs均可能增加心血管不良事件风险，用药前需评估心血管风险，对于有心肌梗死、脑梗死病史患者，需谨慎使用，连续使用不超过7天；NSAIDs可导致肾功能损伤，围手术期需监测肾功能，容量不足患者避免大剂量使用。（三）阿片类药物作用机制：作用于中枢阿片受体，发挥强镇痛作用，是中重度术后疼痛的核心镇痛药物。代表药物：吗啡、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、哌替啶。不推荐术后镇痛常规使用哌替啶，哌替啶代谢产物去甲哌替啶半衰期长，易蓄积导致中枢神经系统毒性，诱发癫痫。剂量规范：静脉PCA常用剂量见分层镇痛部分；口服给药：羟考酮5~10mg每12小时1次缓释剂型，吗啡10~30mg每12小时1次缓释剂型；爆发痛补救剂量为每日基础阿片剂量的10%~15%，根据效果调整。特殊人群剂量调整：年龄≥75岁老年患者，起始剂量为成年人剂量的1/2~2/3；肾功能不全患者eGFR<30ml/min/1.73m²，阿片类药物起始剂量减少50%，密切监测呼吸和意识状态；阿片类药物耐受患者（每日口服吗啡≥60mg，或等效剂量其他阿片类药物），基础镇痛剂量为每日阿片需要量的50%~70%，保证镇痛效果。不良反应管理：①恶心呕吐：发生率为20%~40%，术后常规预防性使用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、帕洛诺司琼），发生后联合地塞米松、多巴胺受体拮抗剂处理；②呼吸抑制：发生率约为0.5%，多见于老年、大剂量用药、睡眠呼吸暂停患者，用药后需常规监测呼吸频率和血氧饱和度，轻度呼吸抑制（呼吸频率8~12次/分，血氧饱和度>90%）可停用药物，密切观察；重度呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<90%）予纳洛酮拮抗，起始剂量0.4mg静脉注射，必要时每2~3分钟重复，同时辅助通气；③瘙痒：发生率约为10%~15%，轻度瘙痒无需特殊处理，重度可予抗组胺药物或纳洛酮处理；④尿潴留：发生率约为15%，多见于老年男性，可热敷诱导排尿，必要时导尿。（四）辅助镇痛药物1.加巴喷丁/普瑞巴林：作用机制：抑制中枢神经系统钙离子通道，减少伤害性神经递质释放，可减轻神经病理性疼痛，减少阿片类药物用量，改善镇痛效果。推荐用于神经分布区域的手术、脊柱手术、开胸手术等易发生神经病理性疼痛的手术，术前1~2小时口服普瑞巴林150mg，术后75~150mg每日2次，连用3~7天。不良反应：嗜睡、头晕，起始剂量不宜过大，老年患者减量。2.右美托咪定：作用机制：α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛镇静作用，无明显呼吸抑制，可用于多模式镇痛辅助用药，术后持续输注剂量为0.1~0.3μg/kg/h，可减少阿片类药物用量25%左右，适用于术后躁动、需要镇静镇痛的患者。禁忌证：严重心动过缓、二度以上房室传导阻滞、严重低血压。3.糖皮质激素：术中单次给予地塞米松10mg或甲泼尼龙40mg，可减轻手术部位炎症水肿，减少术后疼痛和恶心呕吐发生率，不增加切口感染、出血风险，可作为多模式镇痛的辅助用药。糖尿病患者用药后需监测血糖，调整降糖方案。六、特殊人群术后疼痛管理（一）老年患者（年龄≥65岁）老年患者生理储备下降，肝肾功能减退，阿片类药物清除减慢，对镇痛药物敏感性增加，易发生呼吸抑制、过度镇静、跌倒等不良反应。管理要点：①起始剂量减半，缓慢滴定，优先选择非阿片类药物和区域阻滞，减少阿片类药物用量；②避免使用半衰期长的阿片类药物，优先选择短效阿片类药物，及时调整剂量；③密切监测意识、呼吸、血压，警惕过度镇静和呼吸抑制；④老年患者术后认知功能障碍发生率高，优先选择对认知功能影响小的镇痛方案，区域阻滞优于全身阿片类药物镇痛。数据显示，老年患者区域阻滞镇痛术后7天认知功能障碍发生率较全身镇痛降低14.2%。（二）儿童患者儿童患者无法准确描述疼痛，需采用行为学评分评估疼痛。管理要点：①<6个月儿童避免使用NSAIDs，优先选择对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚剂量为10~15mg/kg/次，每6小时1次，每日最大剂量不超过75mg/kg；②年龄≥6个月儿童可使用对乙酰氨基酚联合布洛芬，布洛芬剂量为5~10mg/kg/次，每6~8小时1次；③中重度手术优先选择区域阻滞镇痛，超声引导下区域阻滞在儿童患者中安全性好，镇痛效果确切；④阿片类药物剂量按体重计算，密切监测呼吸，避免过量。（三）妊娠与哺乳期患者剖宫产术后疼痛管理优先选择多模式镇痛，推荐硬膜外镇痛或腹横肌平面阻滞联合对乙酰氨基酚，必要时加用阿片类药物。对乙酰氨基酚和非选择性NSAIDs（妊娠28周前）可安全用于妊娠期术后镇痛，COX-2选择性抑制剂妊娠期间不推荐使用；阿片类药物中，吗啡、舒芬太尼透过胎盘量少，可安全使用，产后镇痛小剂量阿片类药物不影响哺乳，停药后即可正常哺乳。（四）阿片类药物耐受患者阿片类药物耐受患者包括长期使用阿片类药物控制慢性疼痛的患者、有阿片类药物滥用史的患者，这类患者术后疼痛程度更重，镇痛需要量更大。管理要点：①术前维持原有基础阿片类药物剂量，不能停药；②术后基础镇痛剂量为术前每日阿片剂量的50%~70%，联合区域阻滞和非阿片类药物，减少阿片类药物用量；③爆发痛发生率高，补救剂量可增加至常规剂量的1.5~2倍，必要时请疼痛科会诊调整方案。（五）慢性疼痛与癌痛患者术前合并慢性疼痛的患者，术后疼痛程度更重，慢性疼痛急性加重风险高，术前需维持原有镇痛方案，术后在此基础上增加手术相关疼痛的镇痛剂量，多模式联合区域阻滞，避免突然停用原有镇痛药物。癌性手术术后疼痛患者，需兼顾肿瘤本身疼痛和手术创伤疼痛，持续维持基础镇痛，根据疼痛调整剂量。七、急性术后疼痛转慢性疼痛的预防术后慢性疼痛（定义为术后疼痛持续超过3个月，排除其他原因导致的疼痛）发生率约为10%~50%，重度术后慢性疼痛发生率约为5%~10%，严重影响患者生活质量。预防措施包括：1.规范急性术后疼痛管理：充分的术后镇痛可降低中枢敏化发生率，使术后慢性疼痛发生率降低15%~20%，是最有效的预防措施，所有患者术后均应达到镇痛目标，避免慢性疼痛形成。2.针对