非ST段抬高型冠脉综合征防治指南

非ST段抬高型冠脉综合征防治指南一、定义与流行病学非ST段抬高型冠脉综合征（NSTE-ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发不完全或完全闭塞性血栓形成导致的急性心肌缺血综合征，区别于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），NSTE-ACS多数不发生透壁性心肌梗死，心电图无持续性ST段抬高。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国现有冠心病患者约1139万，其中NSTE-ACS占所有急性冠脉综合征（ACS）入院患者的65%~75%，近年来发病率逐年上升，较10年前升高近40%，主要驱动因素为人口老龄化、代谢性疾病患病率增加、冠脉影像诊断技术普及。基于中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）数据，我国NSTE-ACS患者院内死亡率约为2.1%，出院后1年主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非致死性心梗、卒中、靶血管血运重建）发生率约为14.6%，其中极高危患者1年MACE发生率可达22%以上，规范分层防治可降低MACE发生率30%~40%，因此规范分层管理对改善预后至关重要。二、危险分层与风险评估NSTE-ACS的防治核心基于危险分层，准确分层是选择治疗策略、判断预后的基础，目前推荐结合临床特征、生化指标、影像学评分综合分层：1.常用风险评分（1）GRACE评分：是目前循证证据最充分、应用最广泛的NSTE-ACS风险评分，纳入年龄、心率、血压、肌酐、Killip分级、心肌酶升高、ST段改变、心搏骤停8项指标，满分263分，分层标准为：低危＜108分，院内死亡率＜1%；中危109~140分，院内死亡率1%~3%；高危＞140分，院内死亡率＞3%。GRACE评分可同时预测急性期和长期（6个月~5年）MACE风险，准确性优于其他评分，指南推荐所有NSTE-ACS患者入院24小时内常规完成GRACE评分，出院前再次评估调整风险分层。（2）TIMI评分：纳入年龄≥65岁、至少3个冠心病危险因素、既往冠脉狭窄≥50%、ST段改变、24小时内至少2次心绞痛发作、心肌酶升高、糖尿病7项指标，0~2分为低危，3~4分为中危，5~7分为高危，适合急诊快速床旁评估。（3）CRUSADE出血评分：用于预测院内出血风险，纳入基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、性别、糖尿病、收缩压、充血性心力衰竭7项指标，分层为：极低危≤20分（出血风险＜3%）、低危21~30分（3%~5%）、中危31~40分（5%~10%）、高危41~50分（10%~15%）、极高危＞50分（＞15%）。所有NSTE-ACS患者入院时需同时完成缺血和出血风险评估，指导抗栓方案选择，避免只关注缺血忽略出血风险。2.临床危险分层标准（基于2020《中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》）（1）极高危缺血风险：存在以下任意一项即为极高危：①难治性心绞痛，持续胸痛＞20分钟，规范药物治疗不能缓解；②血流动力学不稳定或心源性休克；③严重恶性心律失常（持续性室性心动过速、心室颤动）；④急性心力衰竭；⑤合并机械并发症（乳头肌功能不全断裂、室间隔穿孔）；⑥心电图提示ST段动态偏移＞1mm。极高危患者院内死亡率可达10%以上，需紧急干预，不可延误。（2）高危缺血风险：GRACE评分＞140分，或存在以下任意一项：①肌钙蛋白升高或动态升高；②ST-T动态改变；③糖尿病；④慢性肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）；⑤左心室射血分数（LVEF）＜40%；⑥早期心肌梗死后心绞痛；⑦既往PCI或CABG史。高危患者1年MACE风险＞12%，推荐早期侵入性治疗。（3）中低危缺血风险：GRACE评分≤140分，无肌钙蛋白动态升高，无ST段改变，无上述高危临床特征，可先择期检查或无创缺血评估。三、一级预防（未发病人群的病因预防）一级预防针对NSTE-ACS高危人群，包括年龄≥40岁、有早发冠心病家族史、存在至少一项可控危险因素的人群，通过系统控制危险因素降低发病风险，是降低NSTE-ACS整体疾病负担的核心措施：1.生活方式干预（1）戒烟：吸烟是NSTE-ACS的独立危险因素，可使冠心病发病风险升高2~6倍，被动吸烟使发病风险升高30%，所有吸烟者均需彻底戒烟，包括避免工作、生活场所的二手烟暴露，戒烟后1年冠心病发病风险降低50%，10年后风险降至非吸烟人群相近水平，戒烟困难者可联合尼古丁替代制剂或伐尼克兰提高戒烟成功率。（2）膳食干预：推荐地中海饮食或DASH饮食模式，具体要求：每日钠盐摄入＜5g，添加糖摄入＜25g，总脂肪供能占比20%~30%，其中饱和脂肪酸＜10%总能量，反式脂肪酸＜1%；鼓励摄入全谷物、新鲜蔬果（每日300~500g蔬菜，200~350g水果）、深海鱼类（每周2~3次）、坚果、豆类，减少红肉、加工肉制品、油炸食品、含糖饮料摄入，避免暴饮暴食。（3）运动与体重管理：推荐18~64岁成人每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等，运动后心率达到（170-年龄）次/分），或75分钟高强度有氧运动，每周2次抗阻训练；65岁以上或合并慢性病的老年人，可根据身体耐受情况调整运动量，避免连续久坐超过1小时。体重控制目标：BMI18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm，体重超重或肥胖者需通过饮食运动调整，6个月内体重降低5%~10%，逐步达标。（4）限酒：最新大规模队列研究证实，即使少量饮酒也会增加心血管疾病风险，因此推荐一级预防人群最好完全戒酒，无法戒酒者男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g。2.危险因素控制（1）高血压管理：所有高血压患者需将血压降至＜140/90mmHg，能耐受者、合并糖尿病或慢性肾病者降至＜130/80mmHg，规范降压可降低冠心病事件风险20%~30%。（2）血脂异常管理：基于2023《中国血脂管理指南》，一级预防人群根据危险分层设定LDL-C目标：低危人群LDL-C＜3.4mmol/L，中危＜2.6mmol/L，高危＜1.8mmol/L，超高危＜1.4mmol/L；LDL-C不达标者首先强化生活方式干预，3个月不达标启动他汀治疗，他汀不达标加用依折麦布。基于CTT荟萃分析结果，LDL-C每降低1mmol/L，冠心病发病风险降低22%，长期规范调脂可使NSTE-ACS发病风险降低35%以上。（3）糖尿病管理：糖尿病患者推荐将HbA1c控制在＜7%，老年、合并严重并发症者放宽至7%~8%，规范控糖可降低冠心病大血管事件风险10%~15%，合并心血管疾病的糖尿病患者优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂降糖，可进一步降低心血管事件风险15%~20%。多项全球队列研究显示，同时控制三项以上可控危险因素，可使NSTE-ACS发病风险降低60%以上，一级预防的成本效益远高于发病后治疗。四、急性期规范化防治1.初始处理疑诊NSTE-ACS的患者需立即平卧休息，持续心电、血压、血氧饱和度监测，仅在血氧饱和度＜90%或存在心功能不全低氧表现时给予氧疗，不推荐常规氧疗；接诊后10分钟内完成12导联心电图检查，疑诊后壁或下壁心肌梗死时加做18导联心电图；发病6小时内首诊者，0小时和3小时检测肌钙蛋白，采用高敏肌钙蛋白检测者可采用0/1小时快速检测方案，缩短诊断等待时间。2.侵入性治疗策略选择根据危险分层选择血运重建时机：（1）极高危缺血风险：需在发病2小时内行紧急冠脉造影，根据病变结果选择PCI或CABG血运重建，大量临床研究证实，紧急干预可使极高危患者死亡率降低40%以上，严禁因等待检查延误治疗。（2）高危缺血风险：推荐在发病24小时内行早期侵入性治疗，基于ISAR-COOL等多项随机对照研究结果，24小时内干预较延迟干预（48~72小时）可降低1年MACE发生率36%，显著改善长期预后。（3）中危缺血风险：推荐在发病72小时内行择期侵入性治疗。（4）低危缺血风险：首选无创缺血评估（负荷心电图、负荷心脏超声、心肌核素显像、冠脉CTA），评估为阳性者行侵入性造影，阴性者给予优化药物治疗，长期随访。血运重建方式选择：①单支病变：首选PCI，手术成功率可达95%以上，远期预后良好；②多支病变/左主干病变：根据SYNTAX评分选择，SYNTAX评分≤22分首选PCI，23~32分可根据患者情况选择PCI或CABG，≥33分或合并糖尿病多支病变首选CABG，FREEDOM研究证实，糖尿病合并多支病变患者CABG较PCI5年全因死亡率降低10.7%，远期预后更优。3.急性期药物治疗（1）抗血小板治疗：无禁忌症的所有NSTE-ACS患者均需立即启动双联抗血小板治疗（DAPT）：①阿司匹林：负荷量300mg嚼服，后续维持量75~100mg/d口服，终身维持，阿司匹林过敏或不耐受者用氯吡格雷替代；②P2Y12受体抑制剂：指南优先推荐替格瑞洛，负荷量180mg口服，维持量90mg每日2次，维持12个月，PLATO研究证实，替格瑞洛较氯吡格雷可降低NSTE-ACS患者1年心血管死亡率16%，不增加致命性出血风险；不能耐受替格瑞洛（如严重心动过缓、出血不能耐受）者选择氯吡格雷，负荷量300~600mg口服，维持量75mg/d，维持12个月；③GPIIb/IIIa受体拮抗剂：仅推荐用于PCI术中急性血栓并发症、未接受充分P2Y12预处理的高危患者，不推荐术前常规预防性应用。（2）抗凝治疗：所有NSTE-ACS患者，无论采取侵入性还是保守治疗策略，均需常规抗凝治疗：①低分子肝素：依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射，疗效优于普通肝素，出血风险无显著升高，是目前首选的抗凝方案；②磺达肝癸钠：2.5mg每日1次皮下注射，出血风险低于低分子肝素，推荐用于出血风险高的患者，拟行PCI治疗时需追加普通肝素；③普通肝素：用于急诊PCI、肾功能严重不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）的患者，初始剂量100U/kg静推，根据APTT调整用量，使APTT维持在对照值的1.5~2.5倍；④比伐芦定：推荐用于出血高风险、肝素诱导血小板减少症的患者，术中抗凝疗效与普通肝素相当，出血风险更低。保守治疗患者抗凝维持至出院，疗程5~8天。（3）抗缺血与改善预后治疗：①β受体阻滞剂：无禁忌症的所有患者均应早期应用，可降低心肌耗氧，减少心肌缺血复发，降低恶性心律失常风险，目标静息心率控制在55~60次/分，推荐选择选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔），避免使用短效制剂；②硝酸酯类：心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，连续3次不缓解需立即就诊，急性期有持续缺血症状者可静脉滴注硝酸甘油，不推荐无缺血症状者长期应用；③RAS抑制剂：合并高血压、糖尿病、LVEF＜40%、心力衰竭的患者，早期启动ACEI（不能耐受ACEI用ARB），可降低MACE发生率15%左右，不推荐ACEI与ARB联用；④钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂禁忌或合并变异型心绞痛者应用，推荐选择非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）或长效二氢吡啶类（氨氯地平），禁用短效硝苯地平。（4）调脂治疗：所有NSTE-ACS患者无论基线LDL-C水平，均需立即启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀20~40mg/d，瑞舒伐他汀10~20mg/d），目标LDL-C＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；他汀治疗4周后LDL-C不达标者加用依折麦布10mg/d，仍不达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），FOURIER研究显示，PCSK9抑制剂可使NSTE-ACS患者LDL-C降至0.8mmol/L左右，3年MACE发生率降低15%，心血管死亡率降低10%，安全性良好。五、二级预防与长期管理二级预防针对确诊NSTE-ACS的患者，预防疾病复发和MACE发生，降低远期死亡率：1.长期生活方式干预：要求同一级预防，需严格执行，规律运动可提高运动耐量，降低MACE风险25%；同时需常规筛查焦虑抑郁，NSTE-ACS患者焦虑抑郁患病率可达30%以上，可使MACE风险升高2~3倍，轻度异常者给予心理干预，严重者给予抗焦虑抑郁药物治疗。2.长期药物管理：（1）抗血小板治疗疗程：①接受PCI治疗的NSTE-ACS患者：高缺血风险低出血风险者，推荐DAPT维持12个月，若12个月后仍无出血事件，可延长DAPT至12~36个月（阿司匹林75~100mg/d联合氯吡格雷75mg/d，或低剂量替格瑞洛），延长治疗可降低支架血栓和心梗风险30%；高出血风险患者，可将DAPT疗程缩短至6个月，之后改为单药抗血小板治疗（终身阿司匹林75~100mg/d）；②接受药物保守治疗的NSTE-ACS患者：DAPT维持12个月，之后终身阿司匹林治疗；③接受CABG治疗的NSTE-ACS患者：DAPT维持12个月，之后终身阿司匹林治疗。（2）其他改善预后药物：β受体阻滞剂无禁忌症者需长期维持，不可突然停药，避免诱发心绞痛反跳；RAS抑制剂按适应症长期维持；调脂治疗需终身坚持，每3~6个月监测血脂，维持LDL-C持续达标，若LDL-C持续低于1.0mmol/L，可适当调低他汀剂量，不可停用调脂药物。3.危险因素长期控制：血压控制目标＜130/80mmHg，糖尿病患者HbA1c＜7%，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，无论血糖是否达标，均推荐加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，可降低心衰和MACE风险；合并心力衰竭的患者，推荐使用ARNI、SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂四联治疗，改善远期预后。4.出血风险防控：所有接受DAPT治疗的患者，推荐常规联合质子泵抑制剂（PPI），尤其是有消化性溃疡病史、既往消化道出血、幽门螺杆菌感染、高龄、联合应用非甾体抗炎药的患者，PPI可降低消化道出血风险50%以上，推荐选择对氯吡格雷影响小的PPI（泮托拉唑、雷贝拉唑）；避免长期联合应用非甾体抗炎药、糖皮质激素增加出血风险；发生轻微出血（牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便但血红蛋白下降＜2g/dl）无需停用抗血小板药物，可给予对症处理；发生严重出血（血红蛋白下降≥2g/dl或需要输血、介入止血），需暂停抗血小板药物，止血后评估出血原因，3~5天内尽早重启抗血小板治疗，优先保留P2Y12抑制剂，降低血栓事件风险。六、长期随访与患者教育1.随访计划：出院后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，病情稳定后每6个月随访1次；随访内容包括：询问心绞痛发作情况、监测血压、心率、体重、BMI、腰围，检查心电图，检测血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、肌酸激酶，每年完成1次心脏超声检查，评估心功能；出现胸痛发作频率增加、程度加重、休息时发作，或出现呼吸困难、黑蒙、晕厥等症状，需立即就诊，必要时复查冠脉造影。2.患者教育：教育患者识别心绞痛发作的典型症状（胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌，休息或含服硝酸甘油可缓解），发作时立即停止活动，坐下或平卧休息，舌下含服硝酸甘油，若5分钟症状不缓解，立即拨打120急救电话，不可自行前往医院；告知患者坚持服药的重要性，不可自行停用阿司匹林、P2Y12抑制剂、他汀等药物，随意停药可使支架血栓、心梗风险升高5~10倍；指导患者识别出血的早期症状（黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿），出现症状及时就诊调整用药。七、特殊人群防治1.老年患者（年龄≥75岁）：老年NSTE-ACS占所有NSTE-ACS的50%以上，症状多不典型，可仅表现为胸闷、呼吸困难、腹痛，容易漏诊，危险分层需同时兼顾缺血和出血风险，老年患者GRACE评分多偏高，但出血风险也较年轻