非酒精性脂肪性肝病防治指南（2024更新）

非酒精性脂肪性肝病防治指南（2024更新）一、指南更新背景与适用范围非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球患病率最高的慢性肝病，2024年最新流行病学数据显示，我国普通人群NAFLD患病率已达32.8%，其中10.2%~20.3%的患者会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），2.3%~6.7%的NASH患者可进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC），每年NAFLD相关肝硬化死亡人数较10年前上升42.1%。同时，NAFLD与2型糖尿病（T2DM）、肥胖、心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病等多系统疾病高度关联，合并NAFLD的T2DM患者糖尿病并发症发生风险升高48%，CVD发生风险升高64%。本指南在2018年版NAFLD防治指南基础上，结合近6年国内外循证医学证据更新形成，适用于成人NAFLD的筛查、诊断、治疗及长期管理，儿童、青少年NAFLD管理可参照本指南核心原则结合年龄特点调整。二、术语更新与定义2024年国际肝病学会正式明确“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）”与“NAFLD”为同一疾病的并行命名，本指南统一采用NAFLD术语，核心定义如下：1.NAFLD：排除过量饮酒（男性乙醇摄入量<30g/d，女性<20g/d）及其他明确肝损伤因素（病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等），存在肝细胞脂肪变性≥5%的临床病理综合征，疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、NASH及其相关肝纤维化、肝硬化、HCC。2.NAFLD高危人群：符合以下任意1项者即为高危人群：BMI≥24kg/㎡（超重）或BMI≥28kg/㎡（肥胖）；男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm（中心性肥胖）；确诊T2DM、血脂异常、高血压、高尿酸血症中任意1项代谢性疾病；有NAFLD或NASH家族史；长期久坐、高糖高脂饮食、睡眠不足（每日<6小时）。三、筛查与诊断路径（一）筛查策略1.高危人群筛查：建议所有NAFLD高危人群每年至少进行1次NAFLD筛查，筛查项目首选腹部超声联合血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）检测。普通人群建议每2~3年开展1次NAFLD常规筛查。2.合并代谢疾病人群筛查：确诊T2DM的患者无论肝功能是否异常，均需每半年进行1次NAFLD筛查，其中病程≥10年、HbA1c≥7.5%的患者需同步开展肝纤维化评估。血脂异常、高血压患者每年筛查NAFLD的同时，需检测空腹血糖、胰岛素水平评估胰岛素抵抗状态。（二）无创诊断标准1.脂肪肝诊断：腹部超声诊断脂肪肝的灵敏度为84.8%、特异度为93.6%，满足以下3项中2项即可诊断：肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强度高于肾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减。对于超声难以区分的轻度脂肪肝或BMI≥30kg/㎡的肥胖人群，推荐采用受控衰减参数（CAP）检测，CAP≥248dB/m可诊断脂肪肝，CAP值越高提示肝脏脂肪变性程度越重。2.NASH筛查：血清ALT、AST升高持续3个月以上，且排除其他肝损伤因素，或NAFLD纤维化评分（NFS）≥-1.455、FIB-4指数≥1.3，提示存在NASH高风险。NFS=-1.675+0.037×年龄（岁）+0.094×BMI（kg/㎡）+1.13×糖耐量异常/糖尿病（是=1，否=0）+0.99×AST/ALT比值-0.013×血小板（×10^9/L）-0.66×白蛋白（g/dL）；FIB-4=年龄（岁）×AST（U/L）/[血小板（×10^9/L）×√ALT（U/L）]。高风险人群推荐通过增强肝纤维化（ELF）检测、磁共振弹性成像（MRE）进一步评估，ELF≥9.8或MRE肝脏硬度值≥2.7kPa提示NASH可能。3.肝纤维化分期诊断：瞬时弹性成像（TE）检测肝脏硬度值（LSM）可准确评估肝纤维化分期：LSM<7.0kPa为F0~F1期（无或轻度肝纤维化），7.0~9.4kPa为F2期（中度肝纤维化），9.5~12.4kPa为F3期（进展期肝纤维化），≥12.5kPa为F4期（肝硬化）。对于TE检测结果存疑的患者，可行肝脏穿刺活检明确病理分期，病理诊断是NAFLD分型、肝纤维化分期的金标准，NASH的病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性合并肝细胞气球样变、小叶内炎症浸润，伴或不伴纤维化。（三）全面评估要求确诊NAFLD后需完成3个维度的系统评估：1.肝脏疾病评估：明确脂肪肝程度、NASH是否存在、肝纤维化分期，筛查HCC相关风险（肝硬化患者每6个月行腹部超声联合甲胎蛋白检测）。2.代谢共病评估：检测空腹血糖、HbA1c、血脂四项、血尿酸、血压、腰围、BMI，评估是否合并肥胖、T2DM、血脂异常、高血压、代谢综合征，计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估胰岛素抵抗程度。3.肝外并发症评估：行心电图、颈动脉超声检测评估CVD风险，估算肾小球滤过率（eGFR）、尿微量白蛋白/肌酐比值评估慢性肾脏病风险，行甲状腺功能检测排除甲状腺功能减退相关代谢异常。四、生活方式干预（一线治疗方案）生活方式干预是所有NAFLD患者的首选基础治疗，可有效逆转NAFL、改善NASH及肝纤维化，需贯穿疾病管理全程。（一）饮食干预1.总热量控制：超重/肥胖患者每日总热量摄入较基础需要量减少500~750kcal，或采用25~30kcal/kg（标准体重）的热量摄入方案，6个月内体重下降目标为5%~10%。标准体重计算公式：男性标准体重（kg）=身高（cm）-105，女性标准体重（kg）=身高（cm）-100。2.宏量营养素配比：碳水化合物供能占比40%~50%，优先选择全谷物、杂豆类、薯类等低升糖指数（GI）食物，严格限制添加糖（蔗糖、果糖、果葡糖浆等）摄入，每日添加糖摄入量不超过总热量的10%，最好<5%，避免含糖饮料、精制糕点、加工甜品摄入。蛋白质供能占比20%~25%，优先选择鱼、禽、蛋、低脂奶制品、大豆类等优质蛋白质，每日蛋白质摄入量不低于1.2g/kg（标准体重），其中动物来源蛋白质占比≥50%。脂肪供能占比25%~30%，其中饱和脂肪酸供能占比<10%，反式脂肪酸供能占比<1%，增加不饱和脂肪酸摄入，优先选择橄榄油、茶籽油、亚麻籽油等植物油，每日烹调油用量不超过25g，避免动物油、油炸食品、加工肉制品摄入。3.饮食模式推荐：优先采用地中海饮食模式，每日摄入≥500g新鲜蔬菜、200~350g低GI水果，每周摄入≥2次深海鱼（每次100~150g），可适当补充坚果（每日15~20g）。严格限制饮酒，避免饮用任何含酒精饮品，合并肝功能异常者需严格戒断酒精。避免自行服用成分不明的保健品、中草药，减少不必要的药物摄入，降低药物性肝损伤风险。4.特殊注意事项：合并T2DM的NAFLD患者需严格按照糖尿病饮食要求控制碳水化合物摄入，定时定量进餐，避免血糖大幅波动；合并高尿酸血症患者需限制高嘌呤食物摄入，每日饮水≥2000ml促进尿酸排泄。（二）运动干预1.有氧运动：每周累计进行≥150分钟中等强度有氧运动，每次运动时间≥30分钟，每周运动5~7次。中等强度运动标准为心率达到（220-年龄）×60%~70%，运动时可正常说话但无法唱歌，运动形式可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等。体重下降不明显者可将每周有氧运动时间提升至200~300分钟。2.抗阻训练：每周进行2~3次中等强度抗阻训练，每次训练覆盖上肢、下肢、核心肌群等主要肌肉群，每个动作完成10~15次为1组，每次完成2~3组，训练形式可选择哑铃、弹力带、自重训练（深蹲、俯卧撑、平板支撑等）。抗阻训练可增加肌肉量、改善胰岛素抵抗，与有氧运动联合应用效果更佳。3.日常活动管理：减少久坐时间，每久坐30分钟起身活动3~5分钟，每日步数目标为6000~10000步，避免长时间躺卧、久坐等静态行为。4.运动安全注意事项：合并高血压患者运动时收缩压应控制在<180mmHg，避免清晨剧烈运动；合并严重心功能不全、重度肝纤维化、肝硬化患者需在医生指导下制定运动方案，避免过度运动加重脏器负担。（三）体重管理目标1.NAFL患者：6个月内体重下降≥5%，可使肝脏脂肪变性完全逆转。2.NASH患者：6个月内体重下降≥7%，可改善NASH炎症损伤；体重下降≥10%，可逆转肝纤维化。3.体重维持：体重达到目标值后需长期维持，避免体重反弹，体重反弹超过5%会抵消前期干预对肝脏的获益。对于生活方式干预6~12个月体重下降未达到5%的肥胖患者，可在医生评估后采用药物减重或代谢手术治疗。五、药物治疗（一）针对代谢危险因素的治疗1.降糖药物：合并T2DM的NAFLD患者，优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。GLP-1RA（司美格鲁肽、利拉鲁肽等）可降低HbA1c的同时使体重下降5%~10%，改善肝脏脂肪变性及NASH，其中司美格鲁肽2.4mg/周皮下注射用于NASH治疗的Ⅲ期临床研究显示，45%的患者NASH缓解且肝纤维化无进展。SGLT2i（达格列净、恩格列净等）可降低肝脏脂肪含量，改善肝纤维化，同时降低CVD及慢性肾脏病发生风险。二甲双胍作为T2DM一线用药，可改善胰岛素抵抗、降低体重，推荐用于合并胰岛素抵抗、肥胖的NAFLD患者，但若仅存在NAFLD无糖尿病，不推荐常规使用二甲双胍改善肝脏病变。2.降脂药物：合并血脂异常的NAFLD患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值：低危人群<3.4mmol/L，中危人群<2.6mmol/L，高危/极高危人群<1.8mmol/L。他汀类药物是降脂治疗的首选，NAFLD、NASH甚至代偿期肝硬化患者均可安全使用他汀，无需调整剂量，使用过程中若出现ALT、AST升高不超过正常值上限3倍可继续用药，超过3倍可暂停用药，肝功能恢复后可换用其他他汀或调整剂量。甘油三酯≥5.6mmol/L的患者优先选择贝特类药物降低甘油三酯，预防急性胰腺炎。他汀治疗后LDL-C未达标者，可联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂。3.降压药物：合并高血压的NAFLD患者血压控制目标为<130/80mmHg，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药，可改善胰岛素抵抗、降低肝纤维化进展风险。4.减重药物：BMI≥28kg/㎡的NAFLD患者，或BMI≥24kg/㎡合并高血压、T2DM、血脂异常等代谢疾病的患者，生活方式干预3个月体重下降<5%，可联合使用减重药物。目前国内获批的减重药物包括奥利司他、司美格鲁肽，奥利司他为胃肠道脂肪酶抑制剂，每餐餐前口服120mg，可减少30%的脂肪吸收，不良反应以胃肠道反应（脂肪泻、大便次数增多）为主；司美格鲁肽初始剂量0.25mg/周皮下注射，逐步加量至2.4mg/周，减重效果优于奥利司他，不良反应以恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应为主，多数患者用药2~4周后可耐受。（二）针对肝脏损伤的治疗1.保肝抗炎药物：存在NASH、肝功能异常（ALT、AST升高）或肝纤维化F2期及以上的患者，可使用保肝抗炎药物改善肝脏损伤，推荐药物包括多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、双环醇、甘草酸制剂等，选择1~2种即可，避免同时使用3种及以上保肝药物，疗程通常为6~12个月，肝功能恢复正常、肝脏炎症及纤维化改善后可逐步停药。2.NASH特异性治疗药物：目前国内暂无可直接获批用于NASH治疗的特异性药物，部分处于临床研究阶段的药物可在医生评估下用于符合适应证的患者：奥贝胆酸为法尼醇X受体激动剂，可改善NASH及肝纤维化，每日口服25mg，不良反应为瘙痒、低密度脂蛋白胆固醇升高，需联合他汀控制血脂；甲状腺激素β受体激动剂（Resmetirom）可降低肝脏脂肪含量、改善NASH，Ⅲ期临床研究显示59%的患者肝脏脂肪下降≥30%，NASH缓解率达31%。（三）肝硬化并发症治疗进展为NAFLD相关肝硬化的患者，需按照肝硬化管理规范开展并发症防治：1.代偿期肝硬化：在生活方式干预、控制代谢危险因素基础上，给予抗纤维化治疗，每6个月筛查1次HCC及食管胃底静脉曲张。2.失代偿期肝硬化：针对腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染等并发症开展对症治疗，评估肝移植适应证，终末期肝硬化患者优先推荐肝移植治疗，肝移植术后需长期控制代谢危险因素，避免NAFLD复发。六、特殊人群管理（一）儿童青少年NAFLD我国6~18岁儿童青少年NAFLD患病率已达10.2%，肥胖儿童患病率高达40.8%。儿童NAFLD诊断首选腹部超声，不推荐常规行肝脏穿刺活检。治疗以生活方式干预为核心，严格控制高糖、高脂、加工食品摄入，减少含糖饮料、外卖食品摄入，每日户外活动时间≥1小时，减少电子产品使用时间，不推荐儿童使用减重药物及保肝药物，仅在明确NASH、肝功能持续异常超过3个月时，可在医生指导下短期使用保肝药物。儿童期NAFLD是成年期肝硬化、HCC、CVD的高危因素，需每年随访评估肝脏及代谢状态。（二）瘦型NAFLDBMI<24kg/㎡的瘦型NAFLD患者占所有NAFLD患者的10.9%，多存在中心性肥胖、胰岛素抵抗、脂代谢异常，疾病进展风险与肥胖型NAFLD无显著差异。瘦型患者干预重点为改善体成分，减少内脏脂肪含量，增加肌肉量，饮食上适当增加优质蛋白质摄入，加强抗阻训练，避免体重快速下降，不推荐使用减重药物。（三）老年NAFLD65岁以上老年NAFLD患者多合并多系统疾病，多重用药风险高，干预需兼顾安全性与有效性。生活方式干预以适度运动、均衡饮食为主，体重下降目标不宜过高，6个月体重下降3%~5%即可，避免体重下降过快导致肌肉量减少、骨质疏松。药物治疗需优先选择安全性高、药物相互作用少的品种，加强肝功能、肾功能、血糖、血脂监测，避免药物不良反应。七、长期管理与随访1.随访频率：NAFL（单纯性脂肪肝）患者每6~12个月随访1次，随