肥胖症减重综合治疗基层指南2020

肥胖症减重综合治疗基层指南2020一、概述肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量分布异常，是由遗传、环境等多因素共同作用导致的慢性代谢性疾病。大量循证医学证据证实，肥胖与2型糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、多囊卵巢综合征以及多种恶性肿瘤的发生发展密切相关，已成为全球威胁人类健康的重大公共卫生问题。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国18岁及以上成年居民中，超重率为34.3%，肥胖率为16.4%，超重肥胖合计超过50%；6~17岁儿童青少年超重率为11.1%，肥胖率为7.9%，超重肥胖合计达19%。基层医疗卫生机构作为我国疾病预防控制和慢性病管理的网底，承担着肥胖症筛查、诊断、长期随访管理的核心职责，为规范基层医务人员对肥胖症的减重综合治疗行为，特制定本指南，为基层开展肥胖症诊疗提供可操作的实践依据。二、筛查与诊断（一）筛查对象基层医疗卫生机构应对辖区内所有常住居民开展周期性肥胖筛查，优先筛查对象包括：①年龄≥40岁；②有肥胖家族史；③有高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性疾病病史；④既往诊断为超重；⑤多囊卵巢综合征女性；⑥睡眠呼吸暂停综合征患者；⑦长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物等可增加体重药物的人群。（二）筛查方法基层常用筛查指标包括体重指数（BMI）、腰围、臀围，必要时可增加体脂率检测。1.体重指数（BMI）：计算公式为BMI=体重（kg）/[身高（m）]²。测量要求：测量体重时空腹、排空膀胱、脱去厚重外衣及鞋帽；测量身高时取立位，枕背部、足跟靠紧测量尺，双眼平视前方。我国成人BMI判定标准：18.5≤BMI＜24.0为正常体重，24.0≤BMI＜28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖。2.腰围：反映腹部脂肪堆积程度，是诊断中心性肥胖的核心指标。测量要求：患者取立位，双脚分开25~30cm，体重均匀分布，在腋中线髂嵴上缘与第12肋下缘连线中点水平环绕腹部，紧贴皮肤但不压迫，读数精确到0.1cm。我国成人中心性肥胖判定标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。3.体脂率：基层可采用生物电阻抗法（BIA）进行初步检测，成人肥胖体脂率判定标准：男性体脂率≥25%，女性体脂率≥30%。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断流程：对BMI≥28.0和/或腰围达中心性肥胖标准的患者，进一步完善相关检查明确肥胖症诊断及并发症评估：①询问病史：包括体重变化史、饮食运动习惯、家族肥胖史、慢性病病史、用药史；②体格检查：测量身高、体重、腰围、臀围、血压，计算腰臀比（腰臀比男性＞0.9、女性＞0.85提示中心性肥胖）；③辅助检查：检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、甲状腺功能，腹部超声检查评估脂肪肝情况，对疑似睡眠呼吸暂停患者进行睡眠呼吸初筛监测。2.分型诊断：①根据脂肪分布分为全身性肥胖、中心性肥胖（腹型肥胖），中心性肥胖与代谢并发症相关性更强，危害更大；②根据病因分为原发性肥胖（单纯性肥胖）和继发性肥胖，原发性肥胖占肥胖症的95%以上，由遗传与不良生活方式共同作用导致；继发性肥胖占5%左右，需注意鉴别，常见继发性肥胖病因包括：库欣综合征（表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹、高血压、低血钾）、甲状腺功能减退症（表现为体重增加、畏寒、乏力、便秘、皮肤干燥）、多囊卵巢综合征（表现为月经稀发、闭经、不孕、多毛、痤疮）、下丘脑性肥胖、原发性性腺功能减退、药物性肥胖（长期使用糖皮质激素、奥氮平、氯氮平、米氮平、胰岛素、磺脲类药物等）。三、减重目标与治疗原则（一）减重目标减重治疗的目标不仅是降低体重，更重要的是预防和改善肥胖相关并发症，降低远期疾病风险，提高患者生活质量。基层应根据患者肥胖程度、合并并发症情况制定个体化减重目标：1.对于BMI24.0~27.9的超重患者：减重目标为体重降低3%~5%，可显著改善糖代谢、血压等危险因素。2.对于BMI≥28.0的肥胖患者：初始目标为体重降低5%~10%，研究显示，体重降低5%即可显著改善胰岛素抵抗、降低2型糖尿病发生风险，改善高血压、血脂异常、脂肪肝的疾病状态；体重降低10%以上可进一步改善睡眠呼吸暂停、骨关节炎等并发症，降低远期心血管事件风险。3.维持减重效果是减重治疗的长期目标，需长期坚持生活方式干预，避免体重反弹。（二）治疗原则1.综合治疗：采用生活方式干预为基础，结合运动干预、行为矫正、药物治疗、必要时手术治疗的综合治疗方案，所有肥胖症患者均需终身坚持生活方式干预。2.分层治疗：①超重无合并代谢并发症者：首先进行3个月生活方式干预，若体重仍不降低可考虑加用减重药物；②肥胖无合并代谢并发症者：直接启动生活方式干预联合减重药物治疗；③超重/肥胖合并代谢综合征、2型糖尿病、高血压、血脂异常、脂肪肝等并发症者：在生活方式干预基础上，尽早联合减重药物治疗，同时规范管理并发症。3.长期管理：肥胖症是慢性复发性疾病，需建立长期随访管理机制，基层医疗卫生机构将肥胖症纳入慢性病管理范畴，定期随访评估减重效果，及时调整治疗方案，预防体重反弹。四、综合治疗方案（一）生活方式干预生活方式干预是所有肥胖症减重治疗的基础，贯穿减重治疗全程，核心是控制总热量摄入，增加热量消耗，实现能量负平衡。1.膳食干预膳食干预的核心是控制总能量，保证宏量营养素合理分配，维持微量营养素充足，在满足饱腹感的前提下实现能量负平衡。（1）总能量控制：根据患者基础代谢率、活动水平计算每日总能量摄入：成年肥胖患者每日总能量摄入减少300~500kcal，可实现每周体重降低0.5~1.0kg的安全减重速度；男性每日总能量摄入控制在1200~1600kcal，女性控制在1000~1400kcal，禁止长期每日总能量摄入低于800kcal，避免出现营养不良、电解质紊乱等不良反应。（2）宏量营养素分配：推荐高蛋白（占总能量20%~30%）、适量碳水化合物（占总能量40%~55%）、低脂肪（占总能量20%~30%）的膳食结构：①增加优质蛋白质摄入，占蛋白质总量的50%以上，包括瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、大豆制品，蛋白质可增加饱腹感，减少瘦体重流失，提高基础代谢率；②碳水化合物优先选择全谷物、杂豆类、薯类，替代精制谷物和添加糖，严格限制添加糖摄入，添加糖每日摄入不超过总能量的10%，最好控制在5%以内（约25g以内），禁止饮用含糖饮料，减少精制糕点、糖果摄入；③脂肪优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，饱和脂肪摄入不超过总能量的10%，反式脂肪尽可能避免摄入，减少动物内脏、肥肉、油炸食品摄入；④保证每日膳食纤维摄入25~30g，多吃新鲜绿叶蔬菜，每日蔬菜摄入量300~500g，其中深色蔬菜占1/2以上；④水果选择低GI（血糖生成指数）水果，每日摄入量200~350g，避免用水果代替正餐。（3）常用膳食模式：①限能量平衡膳食：在限制总能量的基础上保持宏量营养素平衡，是目前减重首选膳食模式，依从性好，安全性高，适合长期坚持；②间歇性能量限制：如5:2轻断食，即1周内5天正常进食，2天非连续日摄入总能量为正常的1/4（男性约600kcal/天，女性约500kcal/天），适合体重基数较大、能够依从的患者，需注意避免发生低血糖；③低碳水化合物膳食：每日碳水化合物摄入低于130g，适合合并2型糖尿病、高甘油三酯血症的肥胖患者，需在医务人员监测下进行，不推荐合并肾功能不全、痛风的患者长期采用。2.运动干预运动干预可增加能量消耗，减少瘦体重流失，改善体成分，提高胰岛素敏感性，降低心血管疾病风险，需结合患者年龄、体重、心肺功能、运动耐受情况制定个体化运动方案。（1）运动类型：①有氧运动：是减重运动的核心，可有效消耗脂肪，推荐快走、慢跑、游泳、骑自行车、广场舞等中等强度有氧运动；②抗阻运动：增加肌肉量，提高基础代谢率，推荐利用哑铃、弹力带、器械进行抗阻训练；③日常活动：增加日常体力活动，减少静坐时间。（2）运动剂量：推荐每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动，中等强度判定标准为运动时心率达到（220-年龄）×（60%~70%），或自我感觉运动时稍累，能说话但不能唱歌；每周完成2~3次抗阻运动，每次20~30分钟，锻炼主要肌群（上肢、下肢、核心肌群）；推荐每日增加日常体力活动不少于30分钟，连续静坐时间不超过1小时，每小时起身活动3~5分钟，每日步数维持在6000~10000步，避免长期步数超过15000步导致关节损伤。（3）注意事项：合并严重心脑血管疾病、骨关节炎的患者，需调整运动类型和强度，避免剧烈运动，推荐游泳、骑自行车等对关节负荷较小的运动；运动前做好热身，运动后做好放松，避免运动损伤。3.行为方式干预行为方式干预是维持减重效果的重要环节，基层医务人员应指导患者纠正不良饮食行为：①进食定时定量，细嚼慢咽，每餐进食时间不少于20分钟，避免暴饮暴食；②减少在外就餐，不购买高油高糖零食，避免边看电视边进食；③记录饮食运动日记，每日记录摄入食物种类、量，运动时间和强度，定期自我监测体重，推荐每周固定时间（晨起空腹排空膀胱）测量体重1~2次；④对患者进行心理疏导，缓解减重过程中的焦虑情绪，避免情绪性进食，提高患者治疗依从性。（二）药物治疗生活方式干预是减重基础，但对于单纯生活方式干预效果不佳的患者，需及时启动药物治疗，目前国内获批的减重药物均为在生活方式干预基础上的辅助治疗。1.药物治疗适应证：①BMI≥28.0kg/m²的肥胖患者，经3个月生活方式干预体重仍未降低5%，或体重降低后出现反弹；②BMI24.0~27.9kg/m²的超重患者，合并高血压、2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症，经3个月生活方式干预效果不佳。2.药物治疗禁忌证：①继发性肥胖未针对病因治疗；②妊娠、哺乳期女性；③合并严重心肝肾功能不全；④对减重药物成分过敏。3.常用减重药物及用法：（1）奥利司他：属于胃肠道脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道脂肪酶活性，减少食物中脂肪的吸收，是目前我国获批的非处方减重药物，适合合并高血脂的肥胖患者。用法：餐时或餐后1小时内口服120mg，每日3次，若一餐未进食或食物中不含脂肪，可省略一次服药。不良反应：主要为胃肠道反应，表现为油性斑点、脂肪泻、大便次数增多、肛门排气增多，大部分患者用药一段时间后可缓解，长期用药需注意补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）。研究显示，奥利司他联合生活方式干预可较单纯生活方式多降低体重2~3kg，同时可降低低密度脂蛋白胆固醇，改善血糖控制。（2）利拉鲁肽：属于胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，原获批用于2型糖尿病治疗，3.0mg剂量获批用于肥胖症减重治疗，通过抑制食欲、减少能量摄入发挥减重作用，适合合并2型糖尿病、多囊卵巢综合征的肥胖患者。用法：起始剂量每日0.6mg皮下注射，1周后增至每日1.2mg，再1周后增至每日1.8mg，根据患者耐受情况可逐步增至3.0mg每日一次，早餐前注射。不良反应：主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，多发生在用药前3个月，随用药时间延长逐渐缓解，既往有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型患者禁用。研究显示，利拉鲁肽3.0mg联合生活方式干预可较安慰剂多降低体重5~6kg，约60%患者可实现体重降低≥5%。（3）二甲双胍：属于双胍类降糖药物，可改善胰岛素抵抗，降低体重，适合合并2型糖尿病、代谢综合征的肥胖患者，不作为单纯肥胖患者的一线减重药物。用法：起始剂量每次0.5g，每日2次，餐后服用，可逐步增至每次0.5g，每日3次，最大剂量每日不超过2.0g。不良反应：主要为胃肠道反应，肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者禁用。（4）SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：包括达格列净、恩格列净等，通过促进葡萄糖从尿液排出降低体重，同时具有心血管和肾脏保护作用，适合合并2型糖尿病、心血管疾病的肥胖患者，同样不作为单纯肥胖患者的一线减重药物。用法：达格列净每日10mg口服，恩格列净每日10mg口服，不良反应包括泌尿生殖系统感染，酮症酸中毒罕见。基层医务人员使用减重药物期间，需每1~3个月监测体重、腰围、血压、血糖、血脂、肝肾功能，评估减重效果，若用药3个月体重降低未达到5%，提示效果不佳，需调整治疗方案。（三）中医干预中医干预是肥胖症综合治疗的组成部分，适合基层推广应用，需辨证论治：①胃热滞脾型：表现为多食易饥、脘腹胀满、口干口臭、大便秘结，治法清胃泻火，佐以消导，代表方玉女煎合保和丸加减；②痰湿内盛型：表现为身体重着、胸闷脘痞、纳少多痰、困倦嗜睡，治法燥湿化痰，理气消痞，代表方导痰汤加减；③脾虚不运型：表现为神疲乏力、少气懒言、纳差便溏、肢体浮肿，治法健脾益气，渗利水湿，代表方参苓白术散合防己黄芪汤加减；④脾肾阳虚型：表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、夜尿多，治法温补脾肾，利水化饮，代表方真武汤合苓桂术甘汤加减。此外，针刺、艾灸、穴位埋线、推拿按摩等中医外治法也可辅助减重，常用穴位包括足三里、天枢、中脘、关元、丰隆等，需由专业中医医务人员操作。（四）代谢手术治疗代谢手术是重度肥胖症患者实现长期减重、改善并发症的有效方法，基层医务人员需掌握代谢手术适应证，及时转诊符合指征的患者。1.适应证：①BMI≥32.5kg/m²，合并或不合并代谢并发症，推荐手术；②BMI27.5~32.4kg/m²，合并2型糖尿病等至少2种肥胖相关并发症，经生活方式和药物治疗血糖控制不佳，可考虑手术；③均需排除继发性肥胖。2.禁忌证：①严重心肺功能不全不能耐受手术；②妊娠、精神疾病患者；③酒精依赖、药物滥用患者。目前常用代谢手术方式包括腹腔镜袖状胃切除术、腹腔镜胃旁路术，术后需长期随访，补充营养素，预防营养不良。基层医疗机构负责术后患者的长期随访管理，监测体重、血糖、营养指标，指导患者术后生活方式。五、特殊人群减重治疗（一）儿童青少年肥胖近年来我国儿童青少年肥胖患病率快速上升，儿童青少年肥胖优先选择生活方式干预，不推荐常规使用减重药物和手术治疗。干预目标为：0~6岁肥胖儿童控制体重缓慢增长，BMI逐渐降至正常范围；6岁以上肥胖儿童初始目标为体重降低5%~10%，避免体重进一步增加。生活方式干预以调整膳食、增加运动、纠正不良行为为主，禁止使用极低能量膳食，保证儿童青少年生长发育所需的能量和蛋白质，避免影响身高增长；推荐每日累计1小时中等强度以上运动，减少看电视、玩手机等静坐时间，每日静坐娱乐时间不超过2小时。对于重度肥胖合并严重并发症的儿童青少年，需转诊至上级儿童内分泌专科治疗。（二）老年肥胖老年肥胖患者多合并多种慢性病，减重治疗需兼顾安全性，避免过度减重导致肌肉衰减症和营养不良。老年肥胖患者的减重目标为体重降低5%~8%，避免体重降低过快，每周体重降低不超过0.5kg；总能量控制不宜过度，保证充足蛋白质摄入，每日每公斤体重蛋白质摄入1.0~1.2g，合并肌肉衰减者增加至1.2~1.5g；运动干预优先选择中等强度有氧运动，结合抗阻运动，预防肌肉衰减，避免剧烈运动导致跌倒和骨折；减重药物选择需注意药物相互作用，从小剂量起始，密切监测不良反应。（三）妊娠期肥胖妊娠期肥胖可增加妊娠期糖尿病、高血压、巨大儿、剖宫产的风险，妊娠期不推荐减重，推荐通过合理膳食和适当运动维持体重合理增长，根据孕前BMI制定妊娠期体重增长目标：孕前BMI＜18.5kg/m²，总增长12.5~18kg；孕前BMI18.5~24.9kg/m²，总增