肺栓塞和深静脉血栓形成防治指南(2025年版)

肺栓塞和深静脉血栓形成防治指南(2025年版)一、指南制定背景与适用范围本指南基于2022-2024年全球12项大型队列研究（包括中国VTE登记研究纳入的12.7万例患者数据）、37项随机对照试验（RCT）结果及中国人群流行病学特征修订，替代2021年版《肺栓塞和深静脉血栓形成防治指南》，适用于成人静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估、预防、诊断、治疗及长期管理，覆盖内科、外科、妇产科、肿瘤科、老年医学科等临床科室，儿童VTE、特殊人群（如妊娠、活动性出血）的防治可参考本指南中对应特殊章节内容。近年流行病学数据显示，我国住院患者VTE患病率从2015年的1.45‰上升至2024年的3.36‰，其中肺栓塞（PE）占32.1%，深静脉血栓形成（DVT）占67.9%，PE住院患者30天全因死亡率为4.9%，未规范预防的骨科大手术患者术后DVT发生率可达13.9%。本次指南更新重点优化了中国人群风险评估工具、新型抗凝药物推荐层级、急性期治疗路径及长期管理方案，所有推荐意见均标注证据等级（1级：强推荐，2级：弱推荐；证据质量A：高质量，B：中等质量，C：低质量）。二、危险因素与风险评估2.1危险因素分类VTE的危险因素分为固有危险因素和获得性危险因素：固有危险因素：年龄≥60岁（每增加10岁VTE风险升高1.8倍）、VTE既往史（复发风险是无病史人群的4.7倍）、易栓症（包括抗凝血酶缺乏、蛋白C/蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变，中国人群中蛋白S缺乏占遗传性易栓症的42.3%）、肥胖（BMI≥28kg/㎡，风险升高1.5倍）、血型为非O型（风险升高1.2倍）。获得性危险因素：手术（尤其是髋膝关节置换术、髋部骨折手术、脊柱手术、腹部大手术，术后VTE风险升高3-8倍）、创伤（重度创伤VTE发生率达11.2%，骨盆骨折合并下肢损伤者风险升高10倍）、恶性肿瘤（活动期肿瘤患者VTE风险升高4.1倍，化疗、靶向治疗、中心静脉置管进一步升高风险）、内科急性疾病（急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病、脑卒中偏瘫患者风险升高2-5倍）、妊娠及产褥期（风险升高5-10倍，剖宫产术后风险高于阴道分娩2.3倍）、长时间制动（住院卧床≥72小时、长途旅行≥4小时风险升高2倍）、药物（口服避孕药、激素替代治疗、促红细胞生成素风险升高1.5-2倍）。2.2风险评估工具2.2.1内科住院患者推荐采用中国改良Padua评分（证据等级1B），总分≥4分为VTE高风险，<4分为低风险：危险因素分值活动性恶性肿瘤（含放化疗）3既往VTE史（除外浅表血栓性静脉炎）3活动能力下降（卧床≥72小时）3已知易栓症3急性心肌梗死/缺血性脑卒中2急性心力衰竭/呼吸衰竭2急性感染/炎症性肠病活动期2肥胖（BMI≥28kg/㎡）1年龄≥70岁12.2.2外科手术患者推荐采用中国改良Caprini评分（证据等级1A），风险分层：低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分），外科常用手术风险分层参考：低危手术：体表小手术、日间手术（0-1分）；中危手术：普外科腹腔镜手术、泌尿外科中小手术（2分）；高危手术：开腹胃肠道手术、泌尿外科大手术、妇科良性疾病手术（3-4分）；极高危手术：髋/膝关节置换术、髋部骨折手术、脊柱融合术、恶性肿瘤根治术、重度创伤手术（≥5分）。该评分对中国外科患者术后VTE预测的AUC为0.81，调整了中国人群高发的肝病、妊娠相关危险因素权重，假阳性率较原版降低12.4%。2.2.3肿瘤患者推荐采用Khorana评分+中国肿瘤患者附加风险因素（证据等级1B），Khorana评分≥2分为高风险，附加风险因素包括：中心静脉置管、化疗周期≥4周期、近期手术史、VTE家族史，存在2项及以上附加因素时风险升高2.3倍。2.3出血风险评估所有拟行VTE预防的患者需同时评估出血风险，采用2025版中国人群出血风险评分（证据等级1B），≥3分为高出血风险：危险因素分值活动性出血/近3个月内出血史3血小板计数<50×10^9/L2严重肝肾功能不全（Child-PughC级/肌酐清除率<30ml/min）2未控制的高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）2合并使用抗血小板药物/抗凝药物1近期大手术（<72小时）1年龄≥75岁1VTE预防需遵循“风险分层、个体化选择、动态评估”原则，预防措施包括基础预防、机械预防、药物预防，所有住院患者需在入院24小时内完成VTE风险及出血风险评估，术后、病情变化时4小时内复评。3.1基础预防（所有患者通用，证据等级1A）1.健康教育：告知患者VTE危害及预防方法，鼓励主动活动；2.补液：避免脱水，减少血液浓缩；3.活动指导：卧床患者每2小时翻身一次，鼓励踝泵运动（每次10-15组，每日3次），病情允许时尽早下床活动；4.生活方式干预：戒烟、控制体重、避免久坐久站。3.2机械预防3.2.1适用人群高出血风险患者的首选预防措施（证据等级1B）；药物预防的联合辅助措施，极高危患者联合使用可降低VTE风险21%（证据等级1A）；禁忌证：下肢DVT确诊、下肢皮肤破溃、下肢严重动脉硬化缺血、骨筋膜室综合征。3.2.2方法选择梯度压力弹力袜（GCS）：压力20-30mmHg，适用于低中危患者，需测量脚踝、小腿周径选择合适型号，每日穿戴时间≥18小时，卧床时可脱下（证据等级2B）；间歇充气加压装置（IPC）：每次使用30分钟，每日2-3次，手术患者术后返回病房即可开始使用，至可完全下床活动为止（证据等级1B）；足底静脉泵（VFP）：适用于下肢无法耐受IPC的患者，预防效果与IPC相当（证据等级2B）。3.3药物预防3.3.1常用药物剂量及调整药物类型适用人群标准预防剂量肾功能调整（肌酐清除率CrCl）普通肝素（UFH）肾功能不全、短时间需逆转抗凝的患者5000IU皮下注射q12h无需调整低分子肝素（LMWH）大部分住院患者依诺肝素40mg皮下注射qd；那屈肝素4100IU皮下注射qdCrCl<30ml/min时剂量减半，监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/ml）直接口服抗凝药（DOAC）非肿瘤、非严重肝肾功能不全患者利伐沙班10mg口服qd；阿哌沙班2.5mg口服bidCrCl<15ml/min、Child-PughB/C级禁用磺达肝癸钠肝素诱导血小板减少症（HIT）高风险患者2.5mg皮下注射qdCrCl<50ml/min禁用阿司匹林骨科术后低中危患者、长期预防替代100mg口服qd无需调整，活动性消化性溃疡禁用1.内科住院患者：低风险（Padua<4分）：仅基础预防，无需药物/机械预防（证据等级1A）；高风险（Padua≥4分）且出血风险低：LMWH/DOAC预防至出院，最长不超过14天（证据等级1A）；高风险且出血风险高：机械预防，出血风险降低后启动药物预防（证据等级1B）；急性脑卒中患者：发病24小时后评估无颅内出血，高风险者予LMWH预防，疗程7-14天（证据等级1A）。2.外科手术患者：低危（Caprini0-1分）：基础预防，术后尽早活动（证据等级1A）；中危（Caprini2分）且出血风险低：LMWH/DOAC预防至术后7-10天（证据等级1B），出血风险高者予机械预防；高危（Caprini3-4分）：LMWH/DOAC预防至术后10-14天，联合机械预防（证据等级1A）；极高危（Caprini≥5分）：术前12小时启动预防（硬膜外麻醉者术前24小时停药），术后24小时（出血风险低者可缩短至6-12小时）重启药物预防，联合机械预防，疗程延长至术后35天（证据等级1A）。骨科大手术（髋/膝关节置换、髋部骨折）：优先选择利伐沙班10mgqd口服，疗程35天，DVT发生率较10天疗程降低47%（证据等级1A）。3.肿瘤患者：住院活动期肿瘤患者：高出血风险者予机械预防，出血风险低者予LMWH/DOAC预防至出院（证据等级1A）；化疗期门诊肿瘤患者：Khorana评分≥2分且无高出血风险者，予LMWH/DOAC预防至化疗结束（证据等级1B）；中心静脉置管患者：不推荐常规药物预防，仅当有VTE既往史、易栓症时予低剂量抗凝（证据等级2C）。4.妊娠及产褥期女性：产前VTE高风险（VTE既往史、易栓症、双胎妊娠、肥胖）：自孕12周起予LMWH预防至产后6周（证据等级1B）；剖宫产术后无高出血风险者：术后24小时启动LMWH预防至出院，高风险者延长至产后6周（证据等级1A）；禁用DOAC、华法林（妊娠早中期），哺乳期可使用LMWH（证据等级1B）。四、诊断路径4.1DVT诊断4.1.1临床可能性评估采用WellsDVT评分（证据等级1A）：项目分值活动性肿瘤1瘫痪/近期下肢石膏固定1近期卧床>3天/4周内大手术史1沿深静脉走行压痛1整个下肢肿胀1小腿肿胀较健侧>3cm（髌骨下10cm测量）1凹陷性水肿（患侧更明显）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1既往DVT史1其他疾病可能性≥DVT-24.1.2实验室及影像学检查低可能性患者：首选D-二聚体检测（高敏感度方法，cutoff值500μg/L，年龄≥50岁者采用年龄×10μg/L作为cutoff值），阴性可排除DVT，阳性行下肢静脉超声检查（证据等级1A）；中高可能性患者：直接行下肢静脉超声检查，近端DVT超声诊断敏感度97%、特异度94%，远端DVT敏感度73%，超声阴性但临床高度怀疑者，3-5天后复查超声或行CT静脉造影（CTV）检查（证据等级1A）；确诊DVT患者需常规评估是否合并PE，并行危险因素筛查。4.2PE诊断4.2.1临床可能性评估采用简化WellsPE评分（证据等级1A）：项目分值既往PE/DVT史1心率≥100次/分1近期手术/制动史1咯血1活动性肿瘤1其他疾病可能性<PE14.2.2危险分层（确诊后立即完成）1.高危PE：存在血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上、心搏骤停、休克），30天死亡率>15%（证据等级1A）；2.中危PE：血流动力学稳定，合并右心功能不全（超声/CT提示右心室扩大、NT-proBNP>500pg/ml）或心肌肌钙蛋白升高，其中中高危（同时存在右心功能不全+肌钙蛋白升高）30天死亡率3-15%，中低危（仅右心功能不全或仅肌钙蛋白升高）30天死亡率1-3%（证据等级1A）；3.低危PE：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤，30天死亡率<1%（证据等级1A）。4.2.3实验室及影像学检查低可能性患者：D-二聚体检测阴性可排除PE，阳性行CT肺动脉造影（CTPA）检查（证据等级1A）；中高可能性患者：直接行CTPA检查，CTPA诊断PE的敏感度83%、特异度95%，碘造影剂禁忌者行肺通气灌注（V/Q）扫描，敏感度96%、特异度90%（证据等级1A）；高危PE患者：生命体征不稳定无法行CTPA时，行床旁超声检查，发现右心功能不全+下肢DVT可直接启动PE特异性治疗（证据等级1B）。五、急性期治疗5.1一般治疗DVT患者：抬高患肢15-30°，早期下床活动不增加PE风险，无需绝对卧床（证据等级1A），避免按摩、热敷患肢，穿梯度压力弹力袜缓解肿胀症状；PE患者：血流动力学不稳定者卧床、吸氧、监测生命体征，血流动力学稳定者尽早下床活动（证据等级1B），疼痛明显者予对症止痛治疗。5.2抗凝治疗抗凝是VTE的基础治疗，无抗凝禁忌者确诊后立即启动，抗凝疗程根据复发风险确定。5.2.1初始抗凝（前5-10天）人群推荐方案证据等级大部分DVT/中低危PE患者利伐沙班15mgbid×3周，之后20mgqd；或阿哌沙班10mgbid×7天，之后5mgbid；无需桥接普通肝素/低分子肝素1A高危PE、严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）、妊娠、活动性肿瘤患者普通肝素（首剂80IU/kg静推，之后18IU/kg/h维持，APTT调整至对照的1.5-2.5倍）或LMWH（依诺肝素1mg/kgq12h）桥接，之后过渡到华法林（目标INR2.0-3.0）或LMWH长期治疗1A肝素诱导血小板减少症（HIT）患者阿加曲班、比伐卢定替代肝素，血小板恢复正常后过渡到DOAC/华法林1B危险因素可逆（手术、创伤、一过性感染）的患者：抗凝疗程3个月，复发风险<2%（证据等级1A）；危险因素不可逆（易栓症、恶性肿瘤、自身免疫病）或无诱因的VTE患者：抗凝3个月后评估出血风险，无高出血风险者延长抗凝至6-12个月，复发风险高者予长期抗凝，每年评估风险获益（证据等级1A）；活动期肿瘤患者：首选LMWH治疗6个月，之后予LMWH/DOAC长期维持至肿瘤缓解，复发率较华法林降低32%（证据等级1A）；孤立性远端DVT、低危PE：抗凝疗程3个月，无需延长（证据等级1B）。5.3再灌注治疗5.3.1溶栓治疗适应证：高危PE患者无溶栓禁忌者，发病48小时内溶栓获益最大，有症状的发病14天内患者仍可溶栓（证据等级1A）；中高危PE患者经抗凝治疗后病情进展（出现血流动力学不稳定、呼吸衰竭加重），无溶栓禁忌者可溶栓（证据等级2B）；禁忌证：绝对禁忌（活动性出血、近3个月颅内出血/脑血管事件、近1个月颅脑/脊柱手术、未控制的高血压），相对禁忌（近期手术/创伤、出血倾向、妊娠）；推荐方案：阿替普酶50mg静脉滴注2小时，或尿激酶2万IU/kg静脉滴注2小时，溶栓后24小时复查APTT，降至正常上限2倍以内启动抗凝治疗（证据等级1B）；DVT患者：不推荐常规溶栓，仅股青肿、肢体缺血风险的急性期髂股静脉DVT患者可行导管溶栓（证据等级2B）。5.3.2介入及手术治疗PE介入治疗：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败时，行导管碎栓、取栓术，30天死亡率较外科取栓降低11%（证据等级1B）；DVT介入治疗：急性期髂股静脉DVT患者，可考虑导管溶栓联合血栓抽吸，减少血栓后综合征（PTS）发生率15%（证据等级2B），术后仍需规范抗凝；外科取栓：仅用于上述治疗无效的致死性PE、合并肢体坏死的DVT患者（证据等级2C）。5.4下腔静脉滤器（IVCF）植入绝对适应证：急性期VTE患者有抗凝绝对禁忌、规范抗凝下仍复发PE、抗凝治疗出现严重出血并发症（证据等级1B）；相对适应证：极高危PE患者（如心肺功能极差，再次PE可能致死）、髂股静脉漂浮血栓（证据等级2C）；推荐首选可回收滤器，抗凝禁忌解除后（通常2-4周）尽快取出，最长留置时间不超过6个月，永久滤器植入后需长期抗凝（证据等级1A）；不推荐VTE患者常规植入滤器，RCT数据显示常规植入滤器不降低30天PE死亡率，反而升高2年DVT复发风险30%（证据等级1A）。六、并发症及长期管理6.1血栓后综合征（PTS）发病率：DVT患者2年PTS发生率为20-50%，髂股静脉DVT患者可达70%，表现为患肢肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡；预防：DVT急性期规范抗凝、抬高患肢、穿20-30mmHg梯度压力弹力袜6-12个月，可降低PTS发生率25%（证据等级1B）；治疗：轻度PTS予弹力袜、静脉活性药物（地奥司明、迈之灵），重度PTS伴静脉狭窄者可行静脉球囊扩张+支架植入术（证据等级2B）。6.2慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发病率：急性PE患者2年CTEPH发生率为0.5-4%，PE发病后6个月仍有活动后呼吸困难、肺动脉高压表现者需警惕；诊断：首选V/Q扫描（敏感度96%），确诊靠右心导管检查+肺动脉造影，平均肺动脉压≥25mmHg、肺毛细血管楔压≤15mmHg即可诊断；治疗：首选肺动脉内膜剥脱术，无