食管静脉曲张出血预防实践指南

食管静脉曲张出血预防实践指南一、风险分层与一级预防指征食管静脉曲张（esophagealvarices,EV）是门静脉高压症最常见的严重并发症，肝硬化患者EV发生率随肝功能损害程度进展升高：代偿期肝硬化患者EV发生率约30%~40%，失代偿期肝硬化患者可达60%~70%；首次食管静脉曲张出血（esophagealvaricealbleeding,EVB）发生率为每年10%~15%，未行预防的患者1年再出血率高达60%，病死率可达20%~30%。规范开展风险分层预防是降低EVB病死率的核心环节，本指南基于国内外循证医学证据，结合我国临床实践制定可落地的预防方案。（一）风险分层标准目前临床采用胃镜结合肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient,HVPG）作为风险分层的金标准：1.按静脉曲张形态及出血风险分级：轻度EV（G1）：直线型曲张静脉，直径<5mm；中度EV（G2）：迂曲型曲张静脉，直径5~10mm；重度EV（G3）：结节状/瘤状曲张静脉，直径>10mm。同时合并红色征（redcolorsign,RC）提示出血风险显著升高，G1+RC、G2/G3无论是否合并RC均归类为高出血风险EV；G1无RC为低出血风险EV。2.按HVPG分层：HVPG正常范围为3~5mmHg，HVPG>10mmHg定义为临床显著门静脉高压（clinicallysignificantportalhypertension,CSPH），此时EV发生风险升高；HVPG≥12mmHg是EVB发生的独立预测因素，HVPG>20mmHg患者出血后控制失败率高达80%，病死率超过60%。HVPG测量准确度高于胃镜，对于无法耐受胃镜检查的患者，可采用肝脏弹性成像（liverstiffnessmeasurement,LSM）联合血小板计数（platelet,PLT）进行无创分层：LSM<20kPa且PLT>150×10^9/L，排除高风险EV的阴性预测值可达90%以上；LSM≥25kPa或PLT<100×10^9/L提示高风险EV可能性超过80%，可直接启动预防干预。（二）一级预防指征一级预防针对从未发生过EVB的患者，目标是预防首次出血，指征包括：1.确诊肝硬化合并高风险EV（G1+RC、G2/G3，无论RC）；2.肝硬化合并CSPH（HVPG>10mmHg），无论EV分级；3.低风险EV（G1无RC）但HVPG≥12mmHg，或肝功能进展至Child-PughB/C级。低风险EV（G1无RC、HVPG<12mmHg、Child-PughA级）不推荐常规预防干预，每1~2年复查胃镜，出现疾病进展再启动预防。二、非选择性β受体阻滞剂的规范应用非选择性β受体阻滞剂（non-selectivebeta-blockers,NSBB）包括普萘洛尔、纳多洛尔，是目前EV一级预防的一线口服药物，通过阻断β1受体降低心输出量、阻断β2受体收缩内脏血管，减少门静脉血流量，从而降低HVPG，可使50%以上患者HVPG下降至12mmHg以下，首次出血风险降低约50%。（一）用药方案1.起始剂量与滴定：普萘洛尔起始剂量为10mg/次，每日2次口服；纳多洛尔起始剂量为20mg/次，每日1次口服。每2~3天逐步加量，目标剂量为静息心率下降至基础心率的75%，或静息心率降至55~60次/分，不低于50次/分。我国人群平均最大耐受剂量普萘洛尔为40~160mg/d，纳多洛尔为40~80mg/d，需根据个体耐受情况调整，不追求盲目加量。2.疗效监测：用药后1~3个月复查HVPG，HVPG较基线下降≥10%或降至<12mmHg定义为应答，可持续原剂量维持治疗；无应答者可联合卡维地洛或换用内镜预防。无法监测HVPG的单位，可通过心率达标结合肝功能、胃镜复查间接判断，每6~12个月复查胃镜评估静脉曲张变化。3.维持治疗：应答患者需长期维持用药，不可擅自停药，突然停药会出现门静脉压力反跳，出血风险显著升高。（二）禁忌症与不良反应处理禁忌症包括：二度及以上房室传导阻滞、窦性心动过缓（静息心率<55次/分）、支气管哮喘急性发作、急性心力衰竭、低血压（收缩压<90mmHg）、顽固性腹水、II度以上肝性脑病。不良反应处理：1.头晕、乏力：多发生于起始加量阶段，通常持续1~2周可耐受，若无法耐受可减慢加量速度，仍不缓解则换用其他方案；2.心动过缓：静息心率<50次/分且出现黑蒙、头晕症状，需减量，减量后仍不缓解停药；3.低血压：收缩压<90mmHg伴乏力、头晕，需减量，合并腹水患者需警惕容量不足，调整利尿剂剂量后仍不缓解停药；4.支气管痉挛：原有慢性阻塞性肺疾病患者易发生，需立即停药，换用卡维地洛或内镜治疗。（三）卡维地洛的应用卡维地洛是非选择性β受体阻滞剂联合α1受体阻断剂，降门静脉压力效果优于传统NSBB，应答率可达60%~70%，对于传统NSBB无应答或不耐受的患者可换用卡维地洛。起始剂量为6.25mg/次，每日1次口服，可加至12.5mg/d维持，最大不超过25mg/d，心率控制目标同传统NSBB，不良反应与传统NSBB类似，低血压发生率略高，需密切监测。三、内镜预防的规范方案内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopicvaricealligation,EVL）是高风险EV一级预防的一线方案，尤其适用于NSBB不耐受、应答不佳或存在禁忌症的患者，与NSBB相比可直接消除曲张静脉，首次出血预防效果相当，长期安全性良好。（一）操作规范1.术前准备：术前禁食8小时、禁饮4小时，常规给予静脉麻醉或咽部表面麻醉，术前常规完善凝血功能、血常规检查，血小板<50×10^9/L或INR>1.8可酌情输注血小板或新鲜冰冻血浆纠正，不必要求完全达标才可操作。2.套扎方法：从食管-胃结合部上方开始，自下而上进行螺旋式套扎，每根曲张静脉套扎间隔2~3cm，每个套扎点间距不小于1.5cm，每次套扎点数根据曲张静脉范围确定，通常为4~8个，避免在同一平面套扎多个点，防止术后食管狭窄。对于直径>10mm的超大曲张静脉，可分2次套扎，间隔2周，避免一次套扎不充分导致早期出血。3.术后处理：术后禁食24小时，可进食温凉流质饮食，逐步过渡到半流质、软食，术后2周避免进食粗糙、坚硬食物；术后常规应用质子泵抑制剂（PPI）4~8周，减少套扎溃疡形成，降低术后出血风险；术后1~3个月复查胃镜，评估静脉曲张消退情况，残留曲张静脉可补充套扎，直至曲张静脉完全消失或基本消失。（二）一级预防疗程与随访EVL预防通常需要2~4次操作，每2~4周操作1次，直至曲张静脉根除；根除后每6~12个月复查胃镜，发现静脉曲张复发及时补充套扎。meta分析显示，EVL一级预防后1年曲张静脉复发率约20%，3年约40%，规律随访可及时处理复发，降低出血风险。（三）并发症处理1.术后出血：多发生于术后1~2周，为套扎环脱落溃疡出血，出血量少可给予药物止血、PPI治疗，出血量大需急诊内镜再次止血，多数可成功处理；2.食管狭窄：多发生于多次大范围套扎后，轻度狭窄可通过饮食调整，中度狭窄可行内镜下扩张治疗，严重狭窄罕见；3.胸骨后不适：多为一过性，术后1~3天可自行缓解，无需特殊处理。不推荐常规将内镜下硬化剂注射治疗（endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS）用于一级预防，EIS术后并发症发生率高于EVL，仅用于EVL无法处理的细小曲张静脉补充治疗。四、联合预防方案的应用指征对于高风险EV患者，NSBB联合EVL的预防效果优于单一方案，可将首次出血风险从单一方案的15%~20%降低至8%~10%，适用于：1.G3EV合并红色征，HVPG>16mmHg；2.单一NSBB治疗HVPG下降未达标（下降<10%或仍≥12mmHg）；3.单一EVL治疗后曲张静脉反复复发；4.Child-PughC级合并高风险EV。联合方案的实施顺序可根据患者情况选择：肝功能稳定、可耐受口服药物的患者先给予NSBB，达标后随访，未达标联合EVL；出血风险极高的患者可先完成EVL消除曲张静脉，同时加用NSBB降低门静脉压力，减少复发。需要注意的是，联合方案不良反应发生率略高于单一方案，需密切监测心率、血压，合并腹水、肝性脑病的患者需谨慎联合，避免NSBB过量诱发肝性脑病加重。五、特殊人群的一级预防策略（一）代偿期肝硬化合并CSPH代偿期肝硬化患者HVPG>10mmHg但未出现明显EV，无论是否合并食管胃静脉曲张，推荐应用NSBB治疗，可延缓静脉曲张进展，降低EVB发生风险。BavenoⅦ共识数据显示，代偿期CSPH患者应用NSBB可使EV发生风险降低35%，进展至失代偿期的风险降低28%，建议长期维持用药，每年复查胃镜及HVPG。（二）合并顽固性腹水的肝硬化患者传统观点认为NSBB会加重低血压和肾功能损害，不推荐用于顽固性腹水患者，但近年研究显示，小剂量NSBB（普萘洛尔≤40mg/d，卡维地洛≤12.5mg/d）用于血流动力学稳定的顽固性腹水患者，并未增加病死率，反而可降低EVB风险。对于此类患者，推荐优先选择EVL预防，患者拒绝内镜或无法耐受内镜可给予小剂量NSBB，密切监测血压、心率、肾功能，收缩压<90mmHg、血肌酐进行性升高立即停药。（三）肝细胞肝癌合并EV肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）合并门静脉癌栓会加重门静脉高压，EVB风险显著升高，无论EV分级，只要肿瘤可耐受干预，均推荐启动一级预防。对于肝功能Child-PughA/B级、HCC分期较早的患者，推荐NSBB联合EVL预防；对于终末期HCC合并EV，以改善生活质量为主，可给予小剂量NSBB，避免有创操作，出血风险极高且预期生存期超过3个月可酌情行EVL。（四）非肝硬化性门静脉高压合并EV非肝硬化性门静脉高压（non-cirrhoticportalhypertension,NCPH）包括门静脉血栓形成、特发性门静脉高压、布加综合征等，此类患者肝功能多正常，EVB风险高于同等程度静脉曲张的肝硬化患者，推荐优先选择EVL联合NSBB预防，同时针对病因治疗（如抗凝、开通门静脉/下腔静脉），病因去除后门静脉压力下降可停用NSBB，长期随访胃镜。六、二级预防规范方案EVB停止后，1年内再出血风险高达60%，病死率约30%，二级预防的目标是预防再出血，改善长期预后，所有EVB止血成功的患者均需启动二级预防，止血后1~2天即可开始干预。（一）基础治疗与病因治疗所有患者无论选择何种预防方案，均需给予基础病因治疗：1.病毒性肝炎肝硬化：乙型肝炎患者给予核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗，丙型肝炎患者给予直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续病毒学应答可显著降低门静脉压力，降低再出血风险；2.酒精性肝硬化：严格戒酒，戒酒后门静脉压力可下降10%~20%；3.自身免疫性肝病：给予激素或免疫抑制剂控制炎症，维持肝功能稳定；4.对症支持：所有患者常规给予PPI降低胃酸对食管黏膜的侵蚀，合并腹水给予利尿剂、白蛋白，肝性脑病给予乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸，维持肝功能Child-Pugh分级稳定。（二）NSBB联合EVL为二级预防一线方案大量随机对照研究证实，NSBB联合EVL的再出血预防效果优于单一NSBB或单一EVL，2年再出血率约20%~30%，显著低于单一方案的40%~50%，是目前指南推荐的一线方案。方案实施：EVB止血后血流动力学稳定，即开始给予NSBB滴定至目标剂量，出血停止后1~2周行EVL治疗，每2~4周重复一次，直至曲张静脉根除，之后每6~12个月复查胃镜，复发补充治疗，NSBB长期维持。对于NSBB不耐受的患者，可采用卡维地洛联合EVL，或单用EVL。（三）经颈静脉肝内门体分流术的应用指征经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）是二级预防的二线方案，可显著降低门静脉压力，再出血预防效果优于内镜联合NSBB，适用于：1.NSBB联合EVL治疗后再次发生EVB；2.曲张静脉反复复发，内镜治疗无法控制；3.HVPG>20mmHg，出血后早期（72小时内）行TIPS可提高止血成功率，降低再出血风险，适合肝功能Child-PughB/C级的高风险患者；4.合并胃底静脉曲张、门静脉血栓形成的患者。目前采用直径8mm的覆膜支架，分流道通畅率可达90%以上，肝性脑病发生率约10%~15%，多数可通过药物控制，对于肝功能储备良好（Child-Pugh≤10分）的患者，TIPS的获益显著高于风险。（四）外科手术与肝移植外科断流术由于术后再出血率高，并发症多，仅用于无法耐受内镜、TIPS治疗，且肝功能Child-PughA/B级，合并脾功能亢进的患者，可选择脾切除联合贲门周围血管离断术，术后再出血率约10%~20%，长期生存率优于非手术治疗。肝移植是终末期肝硬化合并EVB的根治性治疗手段，对于反复发生EVB、肝功能Child-PughC级，符合肝移植指征的患者，应积极申请肝移植，术前通过TIPS或内镜控制出血，等待供肝。七、预防过程中的监测与随访规范的监测随访是保障预防效果，及时发现风险的核心环节，根据风险程度制定随访方案：1.低风险EV未启动预防：每1~2年复查胃镜，每半年复查肝功能、LSM、血小板，若LSM升高、血小板进行性下降，及时复查胃镜，进展为高风险EV立即启动预防；2.NSBB单药一级预