（新）基层医院医院感染管理制度(新)2篇

（新）基层医院医院感染管理制度(新)(2篇）第一篇基层医院医院感染管理实行院长负总责、分管副院长具体分管、院感管理小组牵头落实、各岗位全员参与的责任体系，所有在岗人员需严格履行岗位院感防控职责，确保诊疗全流程符合院感规范要求。一、组织架构与岗位职责1.院感防控领导小组职责。由院长任组长，分管医疗、后勤的副院长任副组长，医务科、护理部、检验科、药房、后勤科、临床各科室负责人为成员，作为院感管理最高决策机构，负责制定全院院感防控年度计划、管理制度与应急预案，统筹院感防控经费与物资保障，每季度召开1次院感工作专题会议，研究解决院感管理中的重大问题，领导院感暴发事件的应急处置工作，对全院院感管理质量进行考核评价。2.院感管理小组职责。作为院感日常管理办事机构，设在医务科或单独设置，配备至少2名经过区级及以上院感防控专项培训的专（兼）职人员，其中至少1名具备中级以上医药护类专业技术职称。具体负责院感防控制度的细化落实，开展院感病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测，每月对各科室院感防控落实情况进行督导检查，反馈问题并跟踪整改；组织开展全院院感防控培训与考核，参与抗菌药物合理使用管理，负责职业暴露事件的登记、评估与随访指导，接到院感暴发报告后立即开展流行病学调查，提出防控措施并协调落实，定期整理院感管理台账，按时向辖区卫生健康行政部门上报院感监测数据。3.科室院感联络员职责。各临床、医技、后勤科室指定1名具备1年以上工作经验的医护或后勤人员担任院感联络员，负责本科室院感防控工作的日常自查，督促科室人员落实手卫生、无菌操作、标准预防等要求，组织本科室人员参加院感培训，及时上报本科室院感病例、职业暴露与院感隐患，配合院感管理小组开展监测与督导工作。4.各岗位人员院感职责。临床医护人员需严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范与标准预防措施，准确识别院感病例并按规定时限上报，主动参与院感防控培训，配合开展院感监测与调查；工勤人员需掌握分管区域的环境消毒方法、医疗废物分类收集要求，正确使用个人防护用品，按规定路线转运医疗废物；后勤人员需保障消毒物资供应、污水处理达标、食堂食品安全，定期对供水、供电、通风系统进行维护，配合开展环境消杀工作。二、重点区域院感管理规范1.门诊区域管理。门诊入口设置标准化预检分诊点，配备体温监测设备、手消液、口罩、流行病学史登记表，安排专人负责测温、验码、流行病学史询问，对有发热、干咳等呼吸道症状且有流行病学史的患者，引导至发热哨点诊室就诊，严禁普通门诊接诊发热患者。普通门诊诊疗区域每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，诊疗台面、座椅、门把手等高频接触表面每4小时用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时消毒；诊疗过程中严格执行“一人一诊一室”，医护人员操作前后严格手卫生，使用的压舌板、听诊器、血压计等器具一人一用一消毒，一次性诊疗用品严禁重复使用；候诊区设置1米线标识，安排专人引导患者分散就坐，避免人员聚集。发热哨点诊室严格落实“三区两通道”管理，配备二级防护用品、消毒设备与专用医疗废物收集容器，医护人员接诊发热患者时穿戴医用防护口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣，诊疗结束后对诊室进行终末消毒，发热患者标本按要求闭环转运至有资质的检测机构，医疗废物采用双层黄色包装袋封装，标注“发热哨点”字样后单独转运处置。疫苗接种室接种台每接种1名人员后用75%酒精擦拭消毒，注射器一人一针一管，使用后立即放入锐器盒，疫苗接种前严格查对受种者信息与疫苗信息，接种后留观区座椅每2小时消毒1次，儿童留观区玩具每日用含氯消毒剂浸泡消毒，接种产生的医疗废物按感染性废物分类收集，暂存时间不超过24小时。2.住院病区管理。所有住院患者及陪护人员入院前需完成体温监测、流行病学史排查与感染性疾病初筛，疑似传染病患者需先安置在过渡病房，明确排除传染病后方可转入普通病房。病房每日通风2次，每次30分钟，地面每日湿式清扫2次，遇污染及时消毒；床头柜、床栏、呼叫器等高频接触表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，床头柜清洁做到“一柜一抹布”，擦布使用后消毒晾干备用；患者出院、转院或死亡后，对床单元进行终末消毒，被褥、枕芯等用床单元消毒机消毒，床垫、床架等用含氯消毒剂擦拭。严格落实陪护与探视管理制度，住院患者原则上只安排1名固定陪护人员，陪护人员需持有效身份证件办理陪护证，每日接受体温监测，出现发热、咳嗽等症状时立即停止陪护并排查；探视优先采用视频方式，确需现场探视的需提前预约，每次探视时间不超过30分钟，探视人员需测温、戴口罩、手消毒后方可进入病区。侵入性操作需严格执行无菌技术，中心静脉置管、导尿管、呼吸机辅助通气患者每日评估拔管指征，尽早拔除导管；呼吸机辅助通气患者床头抬高30°-45°，每日进行2次口腔护理，采用封闭式吸痰，冷凝水及时倾倒；留置导尿管患者保持尿道口清洁，每日进行2次会阴护理，集尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流。多重耐药菌感染或定植患者尽量安排单间隔离，无单间时实行同病种集中隔离，床头与病历粘贴明显隔离标识，医护人员接触患者时戴口罩、手套，可能接触分泌物时加穿隔离衣，诊疗器械专人专用，不能专人专用的用后彻底消毒，病房消毒频次提升至每日2次，患者转出后进行终末消毒。3.手术室管理。手术室划分限制区、半限制区、非限制区，区域标识清晰，人员流动符合洁污分开要求。术前需对手术患者进行感染风险评估，有感染性疾病的患者安排在隔离手术间手术，手术器械优先选用一次性无菌物品，重复使用的器械经消毒供应室灭菌合格后方可使用，术前严格核对器械灭菌标识与有效期。手术过程中严格执行无菌操作，限制手术间人员数量，严禁无关人员进出，手术人员穿戴无菌手术衣、无菌手套，口罩、帽子佩戴规范，术中更换手套时严格执行手卫生；一次性使用的无菌物品严禁重复使用，术中产生的血液、体液及时清理，污染的敷料随时更换。术后手术器械及时密闭转运至消毒供应室处理，手术间地面、台面、手术床、仪器设备表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，空气采用紫外线或空气消毒机消毒30分钟以上，医疗废物分类收集，标注“手术室”字样后转运。感染性疾病患者手术安排在当日最后一台，术后手术间进行终末消毒，器械单独清洗消毒，医疗废物按感染性废物双层封装。4.消毒供应室管理。消毒供应室划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置实际屏障，物流路线由污到洁，不得交叉逆流。所有重复使用的诊疗器械、器具统一由消毒供应室回收处理，临床科室不得自行清洗消毒灭菌；回收的器械先在去污区进行分类、清洗、消毒，采用机械清洗为主、手工清洗为辅的方式，清洗后检查器械清洁度与功能完整性，不合格的重新清洗。检查包装后的器械标注名称、灭菌日期、失效日期、操作者姓名，采用压力蒸汽灭菌，灭菌参数严格符合要求：下排气式压力蒸汽灭菌器121℃、20分钟，预真空式压力蒸汽灭菌器134℃、4分钟。灭菌质量实行每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测，植入物与侵入性操作器械每批次进行生物监测，合格后方可发放；压力蒸汽灭菌器每年由有资质的机构进行校准，校准合格后方可继续使用。无菌物品存放在无菌物品存放区，存放架离墙≥5cm、离顶≥50cm、离地≥20cm，按灭菌日期先后顺序摆放，先进先出，过期或包装破损的无菌物品重新灭菌处理；发放无菌物品时核对包装完整性、灭菌标识与有效期，不合格物品严禁发放。5.医技科室管理。检验科严格落实生物安全要求，划分清洁区、半污染区、污染区，标本接收、检测均在生物安全柜内进行，医护人员操作时戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜；标本采用密闭容器转运，接收时核对信息，标本溢出时立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒处理；检验后标本、培养基、一次性吸管等按感染性废物收集，锐器放入锐器盒，医疗废物双层封装后转运；实验台面每日用含氯消毒剂擦拭消毒，空气每日消毒，每月开展空气、物体表面、手卫生效果监测，生物安全柜每年校准1次。口腔科诊疗区域配备足够的手卫生设施，医护人员操作时戴口罩、帽子、手套，必要时戴护目镜；牙科手机、车针、扩大针等侵入性器械一人一用一灭菌，口镜、镊子、探针等器械一人一用一消毒，消毒灭菌流程符合规范；牙椅头枕、灯柄、扶手等采用一次性隔离套覆盖，一人一换，无隔离套的每诊疗1名患者后用75%酒精擦拭消毒；诊疗产生的口腔分泌物、废弃牙模等按感染性废物处理，锐器及时放入锐器盒。三、监测与应急管理制度1.院感病例监测。临床医生发现符合院感诊断标准的病例后，24小时内填写院感病例报告卡上报院感管理小组，院感管理小组每日核查住院患者病历与检验结果，及时发现漏报病例，每月对全院院感病例进行汇总分析，梳理高危因素与重点科室，提出针对性干预措施并反馈至相关科室，持续降低院感发病率。2.院感暴发监测与处置。各科室发现3例及以上同种同源院感病例时，立即报告院感管理小组，院感管理小组1小时内组织核实，确认暴发后立即上报院感防控领导小组与辖区卫生健康行政部门，同时启动应急处置措施：对感染患者实行单间隔离，暂停接收新患者，排查密切接触者，对病区环境进行全面消毒，开展流行病学调查，查找传染源与传播途径，采集标本进行病原学检测，根据调查结果调整防控措施，直至末例患者痊愈且经过最长潜伏期无新发病例后方可解除应急响应。3.消毒灭菌效果监测。院感管理小组每季度开展全院环境卫生学监测，重点科室（手术室、消毒供应室、检验科、口腔科、发热哨点）每月监测，监测内容包括空气、物体表面、医护人员手卫生效果，监测结果需符合国家规范要求；使用中的消毒剂每季度监测浓度与微生物含量，灭菌剂每月监测，不合格的立即停用并查找原因；紫外线消毒灯每半年监测辐照强度，强度低于70μW/cm²的及时更换。4.职业暴露处置。建立职业暴露登记报告制度，医护人员发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，立即按规范进行局部处理：锐器伤需从近心端向远心端挤压伤口，挤出污染血液，用流动水与肥皂冲洗5分钟以上，再用75%酒精或碘伏消毒包扎；黏膜暴露用大量生理盐水或流动水反复冲洗。局部处理后立即上报院感管理小组，由院感管理小组评估暴露源感染情况，必要时给予预防性用药，按照规定时限进行随访检测，随访记录存入个人职业健康档案。四、培训与考核制度1.院感培训。新入职人员、实习进修人员上岗前必须参加不少于8学时的院感岗前培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括院感基本知识、手卫生规范、标准预防、医疗废物管理、职业暴露处置等。在职医护人员每年参加院感培训不少于12学时，工勤人员不少于6学时，培训内容根据岗位特点设置：临床科室重点培训无菌操作、多重耐药菌防控、院感病例识别上报；医技科室重点培训生物安全、消毒灭菌规范；工勤人员重点培训环境消毒方法、医疗废物分类、个人防护。遇到突发公共卫生事件、新设备投入使用或防控政策调整时，及时组织专项培训，确保相关人员全部掌握防控要求。2.考核奖惩。院感管理小组每月对各科室院感防控工作进行考核，考核内容包括制度落实情况、手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医疗废物分类准确率、院感病例漏报率、培训考核合格率等，考核结果与科室绩效、个人评优评先直接挂钩。对考核优秀的科室与个人给予通报表扬与绩效奖励，对考核不合格的科室下达整改通知书，限期整改，整改不到位的扣发科室绩效；对违反院感防控规范导致院感暴发、医疗事故或传染病传播的，依法依规追究相关人员责任。第二篇基层医院需针对诊疗服务中的重点风险环节与特色服务场景制定专项院感管理细则，填补常规制度覆盖盲区，全面降低院感发生风险。一、中医适宜技术院感管理细则1.针灸类操作管理。针灸用一次性毫针必须从正规渠道采购，包装完好且在有效期内使用，使用后立即放入锐器盒，按损伤性医疗废物处置；重复使用的针灸针、火针、三棱针等器具，使用后先放入专用回收容器，送消毒供应室统一清洗、消毒、灭菌，采用压力蒸汽灭菌，灭菌合格后方可再次使用，严禁未经灭菌的针具跨患者使用。针刺操作前严格执行手卫生，对患者针刺部位皮肤用75%酒精常规消毒，消毒范围不少于5cm×5cm；操作过程中严格遵守无菌原则，医者手指不得接触针身，针刺时避开感染、破溃皮肤部位；针灸床的床单、枕巾一人一换，每日消毒，遇污染随时更换。针灸室内每日通风不少于2次，每次30分钟，空气采用空气消毒机或紫外线消毒，每日2次，每次30分钟；诊疗台、座椅等高频接触表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，针灸针具存放于无菌储物盒内，有效期不超过7天。2.拔罐类操作管理。玻璃罐、陶瓷罐等拔罐器具一人一用一消毒，使用后先清除罐内残留的血迹、分泌物等污染物，用流动水清洗干净后，放入1000mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，取出后用清水冲洗、晾干备用；一次性拔罐器具严禁重复使用。拔罐操作前评估患者皮肤状况，皮肤有破溃、感染、过敏的患者禁止拔罐；操作时严格执行手卫生，拔罐部位皮肤清洁，点火用的酒精棉球妥善放置，避免烫伤患者或引发火灾；拔罐过程中密切观察患者反应，出现头晕、恶心、皮肤大面积水泡等情况立即停止操作，按规范处理。拔罐用的毛巾、垫巾一人一用一消毒，清洗后高压灭菌或阳光下暴晒6小时以上；拔罐产生的废弃酒精棉球、污染敷料等按感染性废物收集处置。3.艾灸与刮痧操作管理。艾灸室保持良好通风，安装排风设施，避免艾烟浓度过高影响医患健康；艾灸盒、艾灸罐等器具一人一用一清洁，接触皮肤的部位每使用1次后用75%酒精擦拭消毒；艾条、艾柱在有效期内使用，存放于干燥通风处，避免受潮发霉。艾灸过程中密切观察患者皮肤情况，防止烫伤，出现小水泡时保持局部干燥，大水泡用无菌注射器抽出泡液后消毒包扎，避免感染；艾灸产生的艾灰放入专用带盖容器，按生活垃圾处置，若艾灰沾染血液、体液则按感染性废物处置。刮痧板一人一用一消毒，使用后用流动水清洗干净，放入500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，或用75%酒精擦拭消毒后晾干备用；刮痧用的润滑油、刮痧乳一人一份，开启后有效期不超过7天，避免交叉污染。刮痧前清洁患者刮痧部位皮肤，操作前医者严格手卫生，皮肤有破溃、感染的患者禁止刮痧；刮痧室环境每日清洁消毒，床单、毛巾一人一换一消毒。4.其他中医操作管理。穴位注射、穴位埋线等侵入性操作严格执行无菌技术，注射器、埋线针等一次性器具一人一针一管，使用后放入锐器盒；操作前皮肤用碘伏常规消毒，消毒范围符合要求，操作过程中避免污染针具与药液。中药贴敷、中药熏洗等操作所用药物现配现用，贴敷部位皮肤消毒，一人一贴，贴敷用的药碗、镊子等器具一人一用一消毒；中药熏洗器具专人专用，每日清洁消毒，避免交叉感染。二、医养结合病区院感管理细则1.入住与健康监测管理。老年人入住医养结合病区前需进行全面健康评估，包括传染病筛查（肺结核、病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）、感染性疾病排查，患有法定传染病的老年人需转至定点医疗机构或隔离病区安置，不得收入普通医养结合病区；入住时登记基本健康信息与既往病史，建立健康档案。入住后每日测量体温2次，每周测量血压、血糖1次，每月进行1次全面健康评估；老年人出现发热、咳嗽、腹泻、呕吐等感染症状时，立即转至隔离观察室，排查感染原因，确诊为感染性疾病的及时治疗或转诊，同时对接触人员进行医学观察。2.日常环境与个人卫生管理。医养结合病区每日通风2次，每次30分钟，通风时注意为老年人保暖；地面每日湿式清扫2次，走廊扶手、电梯按钮、座椅、床头柜等高频接触表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，公共餐厅、活动室每日消毒2次。老年人个人物品专人专用，餐具一人一用一消毒，采用热力消毒或含氯消毒剂浸泡消毒；床上用品每2周更换1次，被芯、枕芯每季度暴晒1次，遇污染随时更换；失能、半失能老年人每日进行全身擦浴，每2小时翻身拍背1次，预防坠积性肺炎与压疮。护理人员护理不同老年人之间必须进行手卫生，更换手套；为老年人进行吸痰、鼻饲、导尿等侵入性操作时，严格执行无菌技术，操作前戴口罩、帽子、无菌手套。3.重点人群院感防控。失能、免疫功能低下、长期卧床的老年人列为院感高危人群，建立专门的健康管理台账，增加健康监测频次，尽量安排在通风良好、人员较少的房间，减少不必要的人员探视；留置导尿管的老年人严格执行导尿管相关尿路感染防控措施，每日评估拔管指征，保持尿道口清洁，每日会阴护理2次，集尿袋每周更换1次，有污染随时更换。患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的老年人，加强营养支持，提高免疫力，积极治疗基础疾病，预防继发感染；出现压疮的老年人按规范换药，定期评估压疮愈合情况，避免创面感染扩散。4.探视与外来人员管理。医养结合病区实行预约探视制度，鼓励采用视频探视，确需现场探视的需提前24小时预约，探视人员需持有效身份证件，测温、扫码、戴口罩、手消毒后方可进入，每次探视时间不超过1小时，探视人员不得随意进入其他老年人房间，不得给老年人带入不洁食物。外来服务人员（家政、维修、配送等）进入病区需登记身份信息，测温、戴口罩、手消毒，由工作人员陪同进入，避免接触高危老年人。三、家庭医生上门服务院感管理细则1.出诊前准备。家庭医生团队出诊前需通过健康档案或电话沟通评估服务对象健康状况，若服务对象患有呼吸道传染病、消化道传染病等感染性疾病，需提前准备相应等级的防护用品，调整出诊顺序，安排在当日最后出诊。出诊包配备足够的防护用品与消毒用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性帽子、手套、隔离衣、护目镜、速干手消液、75%酒精棉球、碘伏、消毒棉片、专用医疗废物收集袋、锐器盒等；出诊包每日清洁消毒，遇污染随时消毒，包内物品按清洁区、污染区分开放置，避免交叉污染。2.操作过程防控。上门开展诊疗操作前，选择通风良好、清洁的房间作为操作区域，移除无关物品，操作台面铺一次性无菌垫巾；医护人员严格执行手卫生，按要求佩戴口罩、帽子、手套，进行侵入性操作（换药、导尿、胃管置入、肌注、静滴等）时严格遵守无菌技术操作规程。一次性使用诊疗物品一人一用一废弃，严禁重复使用；需带回医院消毒的重复使用器械，使用后放入专用密封容器，不得与清洁物品混放。上门开展静脉输液等高危操作时，需同时评估家庭环境与患者病情，具备急救条件与陪护人员方可开展，操作过程中全程密切观察患者反应，配备急救药品与设备，出现输液反应或其他意外时立即停止操作，就地抢救并联系上级医院转诊。3.医疗废物处置。上门服务产生的所有医疗废物全部带回医院处置，严禁遗留在服务对象家中或随意丢弃；损伤性废物（针头、棉签、安瓿等）立即放入随身携带的锐器盒，感染性废物（污染敷料、手套、口罩等）放入专用黄色医疗废物收集袋，封装后放入出诊包的污染区。出诊结束后，医护人员在服务对象家门外更换手套、手消毒，避免污染自身衣物；回到医院后第一时间将医疗废物交接给医疗废物暂存点管理人员，做好交接登记，重复使用的器械送消毒供应室清洗消毒灭菌。4.终末消毒管理。出诊结束后，对出诊包内外表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，听诊器、血压计、体温表等器具用75%酒精擦拭消毒；若接触过传染病患者，出诊包、防护用品全部按感染性废物处置或彻底消毒，医护人员更换衣物、洗澡后再接触其他患者。传染病患者上门服务后，电话指导服务对象家属对操作区域进行消毒，必要时安排专业人员上门开展终末消毒。四、医疗废物全链条精细化管理细则1.分类收集管理。医疗废物按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类分类收集，临床科室配备符合标准的医疗废物收集容器，容器外张贴清晰的分类标识。感染性废物放入黄色专用包装袋，损伤性废物放入防刺穿的黄色专用锐器盒，病理性废物放入双层黄色包装袋，药物性废物单独存放，化学性废物放入专用密封容器。医疗废物盛装不得超过包装袋或锐器盒容积的3/4，采用双层包扎或封口，确保封口严密、无渗漏；包装袋外粘贴标签，注明产生科室、产生日期、废物类别、重量。严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁将生活垃圾混入医疗废物，各科室院感联络员每日对本科室医疗废物分类情况进行自查，发现问题立即整改。2.转运与暂存管理。医疗废物由经过专门培训的工勤人员负责转运，转运人员穿戴工作服、口罩、帽子、橡胶手套、胶鞋等个人防护用品，使用专用密闭转运车，按规定的转运路线运送，避开诊疗高峰与人员密集区域，转运过程中防止医疗废物泄漏、丢失。转运前检查医疗废物包装完整性与封口情况，包装破损或封口不严的退回产生科室重新包装；转运结束后，对转运车内外进行清洁消毒，消毒后存放于指定位置。医疗废物暂存点设置在远离诊疗区、生活区的位置，具备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防儿童接触的功能，张贴明显的医疗废物警示标识与禁止吸烟、禁止饮食标识；医疗废物按分类存放于专用容器内，不得露天存放，暂存时间不得超过48小时；暂存点每日清洁消毒2次，产生的污水排入医院污水处理系统处理达标后排放；暂存点管理人员定期健康检查，建立职业健康档案。3.交接与处置管理。医疗废物交由持有危险废物经营许可证的处置单位处置，交接时双方共同核对医疗废物的数量、重量、类别，填写医疗废物转移联单，双方签字确认，转移联单保存期限不少于3年。严禁任何科室或个人私自买卖、转让、丢弃医疗废物，严禁将医疗废物交给无资质的单位或个人处置；院感管理小组每月对医疗废物管理情况进行检查，核对产生量、暂存量与交接量，确保账物相符，发现异常立即追查原