市人民医院重大问题请示报告制度-3

市人民医院重大问题请示报告制度_3本制度所指重大问题，是指超出各临床医技科室、行政职能部门、后勤保障部门职责权限，或虽在职责范围内但关系医院发展全局、医疗质量安全、公共卫生安全、职工切身利益、社会公众权益，需由医院党委、行政领导班子集体决策或报请上级党委政府、卫生健康主管部门审批、知晓的各类重要事项。本制度适用于全院所有科室、部门及全体在编职工、合同制职工、劳务派遣人员、进修实习人员，医院所属社区卫生服务中心、医联体紧密型成员单位涉及重大医疗业务、资产处置、人事调整的事项参照本制度执行，外包服务单位涉及医院安全、服务质量、公共利益的重大事项需按本制度要求向医院对口管理部门请示报告。一、基本原则1.政治引领原则坚持党对医院工作的全面领导，重大问题请示报告必须把政治标准放在首位，严格执行党的路线方针政策，落实上级党委政府及卫生健康主管部门工作部署，确保医院各项工作始终沿着正确政治方向推进。所有重大问题请示报告需先经科室、部门党组织或党员负责人审核把关，涉及重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用的“三重一大”事项，必须按规定提交医院党委会议审议，不得以行政会议代替党委会议决策，涉及意识形态、党风廉政建设的事项需同步报医院纪检监察部门备案。2.权责清晰原则严格落实分级负责制，各级管理主体按岗位职责权限开展请示报告工作，一级对一级负责，除紧急特殊情况外不得越级请示报告。各科室、部门主要负责人是本科室、本部门请示报告工作第一责任人，对上报内容的真实性、完整性、及时性负直接责任；分管院领导对分管领域请示报告工作负领导责任，负责审核分管范围内重大事项的请示报告内容；医院党委书记、院长对全院重大问题请示报告工作负总责，向上级报送的所有正式请示报告需经主要领导签字确认。3.实事求是原则请示报告内容必须客观真实，反映情况全面准确，既报喜也报忧，既报成绩也报问题，不得夸大成绩、隐瞒问题，不得弄虚作假、虚构事实，不得选择性上报、过滤式报告。所有涉及数据的请示报告必须附原始数据来源、统计口径说明，涉及事件的必须附相关佐证材料，涉及项目的必须附可行性论证报告，确保决策层掌握真实情况、作出科学判断。4.及时高效原则严格按规定时限开展请示报告工作，常规事项提前请示预留决策时间，紧急事项第一时间报告不得拖延，事项进展动态更新续报，确保问题早发现、早报告、早处置，避免因迟报漏报导致事态扩大、损失增加。对请示事项的办理要明确时限、快速响应，能当场答复的当场答复，需研究论证的限时办结，不得推诿扯皮、拖延不办。5.保密合规原则严格遵守保密法律法规和医院保密管理制度，对涉及国家秘密、工作秘密、患者隐私、医院商业秘密的重大问题，严格控制知悉范围，通过保密渠道报送，严禁在非保密通讯工具中传输涉密内容，严禁向无关人员泄露请示报告事项内容。重大问题涉及伦理审查、合规审查的，必须按规定完成相关审查程序后再上报，确保所有事项于法有据、流程合规。二、请示报告事项清单（一）需事前请示的重大事项1.向上级主管部门及党委政府请示事项（1）发展规划类：医院中长期发展规划、院区布局调整规划、学科建设规划、人才队伍建设规划等需上级审批的全局性规划；医院年度工作目标、重大改革实施方案（如薪酬制度改革、医联体建设、公立医院高质量发展试点等）需上级核准的事项；医院章程修订、内部管理体系重大调整等需上级备案的制度性事项。（2）机构人事类：医院党组织设置调整、领导班子成员分工调整、中层干部正职任免备案、高层次人才引进（博士及正高职称以上）需上级批复的人事事项；医院编制调整、岗位设置变更、内设机构撤并等机构编制事项；医院年度人员招聘计划、职称评审方案需上级核准的人事管理事项。（3）重大项目类：单笔金额500万元以上的基本建设项目、修缮改造项目、医疗设备采购项目、信息化建设项目；医院对外投资、对外合作（含技术合作、共建科室、联合办学等）、固定资产处置（单笔账面价值100万元以上）等需上级核准的资产使用事项；涉及人体器官移植、辅助生殖技术等特殊医疗技术资质申请、校验的事项。（4）大额资金类：年度预算调整金额超过总预算5%的事项、单笔1000万元以上的非预算支出、大型捐赠（价值100万元以上）的接收与使用方案、医保基金专项整治涉及重大整改事项需上级协调的内容；医院债务举借、融资担保等涉及财务风险的重大事项。（5）应急处置类：发生3人以上死亡或10人以上重伤的重大医疗安全事件、一级医疗事故、院内感染暴发（涉及5例及以上同类病原体感染）、重大安全生产事故（火灾、爆炸、危险品泄漏等）、重大公共卫生事件（甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病病例、群体性不明原因疾病）等需上级协调资源处置的突发事件；可能引发5人以上群体性上访、重大负面舆情（全网阅读量超100万）等影响社会稳定的事项。（6）其他事项：上级文件明确要求需事前请示的事项、涉及医院整体利益需上级决策的其他重大问题。2.向医院党委及行政班子请示事项（1）科室管理类：各科室发展规划、年度工作计划、专项工作方案；科室岗位调整、绩效考核方案修订、内部管理制度变更等涉及职工切身利益的事项；科室人员批量调整（3人及以上）、岗位聘用、评优评先推荐等人事事项；科室外出学习、学术交流、培训等批量人员外出（3人及以上）的事项。（2）医疗业务类：首次开展的新技术、新项目、新临床路径；国家限制类医疗技术的临床应用；四级手术、高风险手术（患者年龄超80岁、合并3种以上基础疾病、手术难度大风险高）的术前讨论审批；批量伤员（3人及以上重伤员）的救治方案；涉及多科室协作的重大疑难病例诊疗方案；开展大型义诊、慈善医疗、临床研究项目等需医院审批的业务活动；特殊人群（省部级以上劳模、知名人士、外籍人士、涉军涉警人员）的重大诊疗事项。（3）财务资产类：单笔支出5万元以上的非预算资金申请；科室设备购置、维修改造项目（金额2万元以上）；低值易耗品批量采购（金额1万元以上）；固定资产报废、处置（账面价值5万元以上）；科室经费使用范围调整、绩效分配方案变更；科室接受社会捐赠、赞助的使用方案。（4）安全稳定类：发生医疗纠纷、患者投诉，预计赔付金额10万元以上的；发现科室职工存在医德医风问题、违法违纪线索的；发生水电故障、核心设备故障、治安事件等影响正常诊疗秩序，需医院协调解决的；科室职工出现群体性诉求、可能引发上访的；发现科室存在重大安全隐患需立即整改的。（5）其他事项：超出科室职责权限范围，需医院层面审批或协调解决的其他重大问题。（二）需按规定报告的重大事项1.向上级主管部门及党委政府报告事项（1）工作进展类：上级部署的重大任务、重点工作落实情况；医院年度工作总结、季度工作运行分析、专项工作进展报告；医疗质量安全核心制度执行情况、医保政策落实情况、安全生产工作情况、党风廉政建设工作情况；公立医院绩效考核、等级医院评审等重点工作的阶段性进展。（2）事件处置类：重大医疗安全事件、院内感染事件、安全生产事故、公共卫生事件的处置进展及最终结果；涉医违法犯罪事件、重大医疗纠纷的处置情况；涉及医院的涉诉案件、舆情事件的处置结果；患者非正常死亡、职业暴露导致严重后果等事件的调查处理情况。（3）人事报备类：医院领导班子成员外出学习、培训、请假、出国（境）报备；中层干部任免情况备案；职工受到党纪政务处分、被追究刑事责任情况报备；医院人员编制、岗位设置的动态调整情况备案。（4）其他事项：上级要求定期或专项报告的其他事项。2.向医院职能部门及分管领导报告事项（1）日常运行类：科室月度医疗业务数据、质量控制指标完成情况；科室人员日常请假、外出学习、进修报备；科室设备维护、物资储备情况；科室月度不良事件上报情况；科室医保费用控制、药占比、耗占比等核心指标完成情况。（2）事件类：一般医疗纠纷、投诉的处置情况；科室发生的一般不良事件（无人员伤亡、未造成严重后果）；小型设备故障、水电故障等已处置完成的问题；职工发生职业暴露、工伤等情况；科室发现的传染病病例、食源性疾病病例等需按规定上报的公共卫生相关事项。（3）其他事项：按医院各职能部门要求需定期报备的事项。三、请示报告程序与规范（一）分级报送程序1.一般事项：职工发现或涉及的重大问题，首先向科室负责人报告；科室负责人研判后，属本科室权限范围内的自行处置，超出权限的，按业务对口向相关职能部门提交书面请示或报告，同时报分管院领导。2.职能部门事项：职能部门收到科室请示报告后，属本部门权限范围内的3个工作日内办理答复，超出权限的，整理相关材料后报分管院领导，必要时报主要领导。3.院级事项：涉及“三重一大”的事项，由牵头职能部门整理材料，经分管院领导审核后，提交党委会议或院长办公会议审议；需向上级报送的，由院办公室按公文处理程序，经主要领导签字后统一上报，各科室、各部门不得直接向上级主管部门报送重大请示事项，特殊情况需先报医院主要领导同意。4.紧急事项：发生重大突发事件时，最先发现的人员可直接向科室负责人、职能部门或院领导报告，不受层级限制，事后24小时内补报正式书面材料，说明越级原因。对情况特别复杂、短时间难以查清全部事实的事件，首报可先报告已知的基本情况，后续查清后及时续报，不得以事实不清为由拖延报告。（二）时限要求1.常规请示：需事前审批的常规事项，请示发起部门应至少提前3个工作日提交书面材料，涉及重大项目、改革方案、技术论证的需提前10个工作日提交，相关论证、听证、公示时间不计入请示办理时限。2.紧急请示：重大医疗安全事件、安全生产事故、公共卫生事件、舆情事件等紧急事项，科室负责人应在30分钟内口头报职能部门及分管院领导，职能部门1小时内报主要领导及上级对口部门，2小时内提交首份书面报告，后续每4小时续报一次处置进展，情况特殊的随时续报，处置结束后3个工作日内提交完整总结报告。发现甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病病例时，需在2小时内同步报属地疾控部门，不得迟报漏报。3.定期报告：月度工作小结于每月最后1个工作日报送，季度工作总结于每季度末3个工作日报送，年度工作总结于每年12月25日前报送，专项工作报告按上级要求时限报送。（三）形式与内容规范1.形式要求：请示报告以书面形式为正式报送方式，统一使用医院制式请示报告单，注明事项类型、报送部门、联系人、联系电话，加盖部门公章，经部门负责人签字确认。紧急情况下可先通过电话、短信、微信、视频会议等方式口头报告，事后必须补报正式书面材料，口头报告需说明报告人、接报人、报告时间、报告内容，做好记录备查。请示应当一文一事，不得在报告中夹带请示事项，不得将多个不相关事项合并为一份请示报送。涉密事项的请示报告，需使用加密传真、保密U盘等保密渠道报送，严禁通过互联网邮箱、微信、QQ等非保密工具传输涉密内容，涉密文件的流转、保管严格按医院保密管理制度执行。2.内容要求：请示事项需明确说明请示缘由、政策依据或事实依据、初步解决方案、可行性论证意见、风险评估及应对预案、需解决的具体问题，涉及资金的附明细预算，涉及项目的附可行性研究报告，涉及人事的附人员基本情况材料，涉及医疗技术的附技术论证报告、伦理审查意见。报告事项需明确说明事项背景、进展情况、主要做法、存在问题、下一步计划、相关数据及佐证材料，事件类报告需说明发生时间、地点、涉及人员、初步原因、已采取措施、当前状态。（四）办理流程1.受理登记：院办公室是医院重大问题请示报告的归口管理部门，负责统一接收各科室、各部门向院党委、行政班子提交的请示报告，对接收的材料进行编号登记，明确收文时间、事项摘要、办理期限。上级部门下发的请示办理事项，由院办公室统一签收后登记转办。2.研判转办：院办公室收到请示后1个工作日内完成初步研判，对材料不齐全、内容不清晰的，一次性告知报送部门补正材料；对属于常规业务范畴的，按职责分工转相关职能部门或分管院领导办理；对涉及多部门的事项，明确牵头部门和协办部门，要求限时联合办理；对属于“三重一大”范畴的，转院党委办公室按程序提交党委会议或院长办公会议审议。3.审核论证：涉及医疗技术的请示，由医务科牵头组织医疗质量与安全管理委员会、学术委员会、伦理委员会开展论证；涉及资金的请示，由财务科牵头开展预算审核、绩效评估；涉及基建、设备的请示，由总务科、设备科牵头开展可行性论证、合规性审查；涉及人事的请示，由人事科牵头开展资格审核、人事政策符合性审查；涉及法律风险的请示，由医院法律顾问开展合法性审查。所有论证需形成书面意见，作为决策的重要依据。4.审批答复：常规事项由分管院领导在3个工作日内作出审批答复；需多部门联合办理的事项，牵头部门在5个工作日内形成办理意见，报分管院领导审批；重大事项提交党委会议或院长办公会议审议，审议通过后2个工作日内出具正式批复；需上级审批的事项，由牵头部门在3个工作日内整理完成上报材料，院办公室按程序上报，上级批复后2个工作日内反馈给报送部门。5.执行反馈：报送部门收到批复后，严格按批复意见执行，执行过程中遇特殊情况需调整方案的，必须重新请示，不得擅自变更。事项执行完成后3个工作日内，将办理结果报院办公室及相关职能部门备案，重要事项办理结果需报分管院领导及主要领导。院办公室定期对批复事项执行情况进行跟踪督办，每半月通报一次办理进度。四、责任与监督（一）责任体系1.领导责任：医院党委对全院重大问题请示报告工作负主体责任，党委书记是第一责任人，负责统筹部署全院请示报告工作，审核向上级报送的重大请示报告内容。院长对行政领域重大问题请示报告工作负主要责任，班子其他成员按“一岗双责”要求，抓好分管领域请示报告工作的落实，定期检查分管科室请示报告制度执行情况，每季度听取分管部门请示报告工作情况汇报。2.部门责任：院办公室负责请示报告制度的修订完善、日常管理、业务指导、督促检查，每年组织不少于2次的全院请示报告工作培训，提高各科室报送质量。医务科、护理部、院感科、财务科、人事科、总务科、设备科、保卫科、宣传科等职能部门按职责分工，负责对口业务条线重大问题请示报告的指导、审核、办理、汇总分析，每月梳理对口条线报送的重大问题，形成业务分析报告提交院领导班子，为决策提供参考。3.科室责任：各科室主任、护士长是本科室请示报告工作第一责任人，负责组织本科室人员学习本制度，建立科室内部请示报告流程，指定专人负责日常报送工作，对本科室上报的所有请示报告内容进行审核把关，确保真实、准确、及时。科室每月召开一次工作例会，对本科室请示报告工作情况进行梳理总结，及时整改存在的问题。4.个人责任：全体职工均有按规定报告重大问题的义务，发现重大问题第一时间向科室负责人报告，不得隐瞒、拖延，对因个人原因导致迟报漏报造成不良后果的，承担相应责任。（二）监督考核1.日常监督：院办公室联合纪检监察室每季度开展一次请示报告制度执行情况抽查，抽查比例不低于科室总数的30%，每半年开展一次全面检查，检查内容包括请示报告的及时性、真实性、完整性，办理流程的规范性，批复事项的执行情况等，检查结果在院内通报。对检查中发现的问题，下达整改通知书，要求相关科室限期整改，整改完成后报院办公室复查。2.考核评价：将重大问题请示报告制度执行情况纳入科室年度绩效考核指标，占绩效考核权重的6%，与科室绩效奖金、评优评先资格挂钩。将执行情况纳入中层干部年度考核、述职述廉内容，作为干部提拔任用、岗位调整的重要参考。3.奖励机制：对严格执行请示报告制度，及时发现并报告重大安全隐患、避免重大损失的科室和个人，给予全院通报表扬，一次性奖励500-2000元，年度评优评先优先考虑。对在重大突发事件处置中及时报告、主动作为、表现突出的人员，给予专项奖励。（三）问责情形有下列情形之一的，依规依纪追究相关责任人责任：1.应请示未请示、应报