急性肺血栓栓塞症救治全流程指南（2025版）

急性肺血栓栓塞症救治全流程指南（2025版）一、快速识别与初始评估急性肺血栓栓塞症（APTE）起病隐匿、临床表现异质性强，约10%的患者在发病1小时内死亡，快速精准识别是改善预后的核心前提。（一）可疑人群筛查所有存在以下危险因素的患者出现不明原因症状时，均需高度怀疑APTE：1.强危险因素（OR＞10）：近期（≤4周）外科大手术、脊柱骨折/下肢创伤、近端深静脉血栓形成（DVT）病史、恶性肿瘤活动期（化疗/放疗/半年内新诊断）、中心静脉置管、长期卧床（≥3天）、妊娠/产褥期；2.弱危险因素（OR2~9）：年龄≥65岁、肥胖（BMI＞30kg/m²）、吸烟、慢性静脉功能不全、充血性心力衰竭、房颤/房扑、口服避孕药/激素替代治疗、炎性肠病、长途旅行（连续乘车/飞机＞4小时）。APTE常见症状无特异性，需重点识别不典型表现：呼吸困难（82%）、胸痛（44%）、晕厥（17%~25%，可为高危APTE首发症状）、咯血（仅13%，多为肺梗死所致）；低危患者可仅表现为活动后胸闷、乏力，甚至无明显症状。临床体征需关注：单侧下肢肿胀/周径差（相差＞1cm提示DVT，诊断特异度90%以上）、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉怒张、不明原因低氧血症。（二）危险分层初评临床疑诊APTE后需10分钟内完成初始危险分层，直接决定后续处理路径：采用「Wells评分+血流动力学状态」联合评估：1.高危APTE（高危组占APTE的5%~10%）：定义为持续低血压/休克，即收缩压＜90mmHg持续≥15分钟，或较基础血压下降≥40mmHg，排除低血容量性休克、心律失常、心源性休克；无论Well评分高低，只要合并血流动力学不稳定直接归为高危。2.非高危APTE：血流动力学稳定患者，Well评分＞4分提示高度可能，≤4分提示低度可能。低度可疑患者优先行血浆D-二聚体检测，高度可疑患者直接启动影像检查。二、疑诊阶段检查策略（一）床旁快速检查所有疑诊患者15分钟内完成以下床旁检查：1.心电图：最典型改变为SIQIIITIII（仅见于15%~25%的大面积APTE），最常见改变为窦性心动过速、非特异性ST-T改变，注意新发右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞往往提示右心负荷增加。2.动脉血气分析：目前推荐结合吸氧状态评估，未吸氧时动脉血氧分压（PaO2）＜80mmHg、二氧化碳分压（PaCO2）＜35mmHg对APTE的阴性预测值达93%，但约20%的确诊APTE患者PaO2、PaCO2完全正常，不能因血气正常排除诊断。3.床旁超声心动图：高危APTE患者可直接观察到右心室扩张（右心室流出道直径＞35mm，右心室/左心室舒张末期直径比＞0.5）、右心室运动减弱、三尖瓣反流压差增大，直接提示APTE诊断，同时可鉴别急性心肌梗死、心包填塞等危重疾病，敏感性约80%，特异性约90%。4.下肢加压超声：发现近端DVT即可明确栓子来源，对疑诊APTE的诊断阳性率约70%，无需抗凝紧急处理的患者可优先完善。（二）D-二聚体检测低度可疑APTE首选高敏D-二聚体检测，临界值：＜500μg/L（FEU）可排除APTE，阴性预测值99%，避免不必要的影像检查；年龄＞50岁患者可采用校正临界值「年龄×10μg/L」，可将特异性从34%提升至53%，不降低阴性预测值。D-二聚体受手术、创伤、感染、恶性肿瘤、妊娠影响，阳性不能确诊，仅需进一步检查。（三）确诊影像学检查1.CT肺动脉造影（CTPA）：目前APTE确诊首选方法，对段及以上APTE诊断敏感性90%，特异性96%，可以直接显示血栓部位、形态、阻塞程度，同时可观察肺野、纵隔、主动脉结构，鉴别肺炎、肺癌、主动脉夹层。推荐疑诊APTE患者血流动力学稳定时2小时内完成CTPA检查；碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）禁用。2.肺动脉造影（PAA）：既往为APTE诊断金标准，为有创检查，目前仅用于拟行介入溶栓/取栓时同期诊断，单纯诊断已较少采用，诊断敏感性98%，特异性95%，并发症发生率＜1%。3.核素肺通气灌注扫描（V/Q扫描）：适用于碘对比剂过敏、妊娠、严重肾功能不全患者，诊断APTE的敏感性92%，特异性87%，结果正常可除外APTE。4.磁共振肺动脉造影（MRPA）：无辐射、无需碘对比剂，对中央型APTE诊断准确性与CTPA相当，但检查时间长、不适合危重患者，仅用于特殊人群。三、危险分层再评估与治疗路径选择完成确诊后，需1小时内完成危险分层再评估，明确治疗路径：危险分层血流动力学右心功能不全心肌损伤标志物早期死亡风险核心治疗路径高危不稳定（低血压/休克）异常升高＞15%紧急再灌注治疗中高危稳定异常升高3%~15%住院密切监测，准备紧急再灌注中低危稳定任一异常正常或正常1%~3%抗凝治疗，早期活动低危稳定正常正常＜1%可考虑门诊抗凝治疗1.右心功能不全评估指标：满足任意1项即可诊断：①超声心动图：右心室/左心室舒张末期内径比＞0.5，或三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）＜17mm；②CTPA：右心室/左心室舒张末期内径比＞1.0；③BNP＞90ng/L或NT-proBNP＞500ng/L。2.心肌损伤评估指标：满足任意1项即可诊断：①肌钙蛋白I＞0.05μg/L或肌钙蛋白T＞0.1μg/L；②高敏肌钙蛋白升高超过99%参考值上限。四、规范治疗全流程（一）初始支持治疗所有APTE患者确诊后立即启动支持治疗：1.呼吸支持：低氧血症患者予鼻导管/面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%；合并呼吸衰竭患者可予无创正压通气，尽量避免气管插管，若必须插管，选用小潮气量（6ml/kg）通气，避免胸内压过高加重右心负荷。2.循环支持：低血压患者首选液体负荷治疗，剂量控制在500ml晶体液，避免过度扩容，过度扩容可导致右室扩张加重心输出量下降；扩容后血压仍不恢复者，启动血管活性药物：首选去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg·min），可同时增强右心室收缩力、升高体循环灌注压，避免低血压对右冠状动脉灌注的影响；合并心功能不全可加用多巴酚丁胺。（二）抗凝治疗抗凝是APTE的基础治疗，可预防血栓进展、降低复发率，降低病死率约50%。1.抗凝启动时机：临床高度疑诊APTE，无需等待确诊结果，排除抗凝禁忌后1小时内启动抗凝治疗。2.初始抗凝方案：（1）高危APTE：首选普通肝素（UFH），用法：负荷量80IU/kg静脉推注，维持量18IU/kg·h持续泵入，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，维持APTT在1.5~2.5倍基础值。UFH半衰期短，可快速清除，适合拟行紧急再灌注治疗、肾功能不全患者。（2）非高危APTE：首选直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班：负荷量15mgpobid，3周后改为20mgpoqd；阿哌沙班：负荷量10mgpobid，1周后改为5mgpobid；艾多沙班：负荷量60mgpoqd，1周后改为30mgpoqd（体重＜60kg者直接30mgqd）。DOACs无需常规监测凝血，疗效不劣于低分子肝素，大出血风险更低。对DOACs不耐受或禁忌症（如恶性肿瘤合并APTE），选用低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd皮下注射；那屈肝素0.1ml/10kgq12h或0.15ml/10kgqd；达肝素100IU/kgq12h或200IU/kgqd。LMWH生物利用度高，无需常规监测凝血，肾功能不全（eGFR30~50ml/min/1.73m²）需减量，eGFR＜30ml/min改用普通肝素。3.长期抗凝治疗：（1）疗程：①可逆/一过性危险因素诱发的APTE：抗凝3个月；②原因不明的特发性APTE：抗凝至少3个月，评估出血风险后，低出血风险者建议延长抗凝（＞3个月，甚至终身抗凝）；③活动性恶性肿瘤合并APTE：长期抗凝直至恶性肿瘤缓解，前3个月首选LMWH，之后可维持LMWH或换用DOACs；④复发性APTE：终身抗凝。（2）出血风险评估：采用ISTH出血评分：主要评分项：年龄≥70岁（1分）、恶性肿瘤（1分）、既往出血史（1分）、肾衰竭（1分）、肝功能不全（1分）、血小板减少（1分）、中枢神经系统病变（1分）、反复住院（1分）、抗血小板治疗（1分）、抗凝治疗（1分）；≥4分提示高出血风险，需每月评估获益风险比，高风险人群可适当缩短疗程，或调整抗凝剂量。4.特殊人群抗凝：①妊娠：全程选用LMWH，禁用DOACs、华法林，分娩前24小时停用，分娩后12小时重启，产后可哺乳；②围手术期：手术前停用DOACs1~2天（eGFR正常），eGFR＜30ml/min停用2~4天，高血栓风险患者围术期采用LMWH桥接，术后12~24小时止血后重启抗凝；③活动性出血合并APTE：颅内出血控制后3~7天重启抗凝，消化道出血出血停止后1~3天重启，优先选择LMWH，从小剂量逐步加量。（三）再灌注治疗再灌注治疗是高危APTE的核心救命手段，可快速清除血栓、降低右心负荷，降低病死率，中高危APTE出现血流动力学不稳定时也需紧急启动。1.溶栓治疗：适应症：（1）高危APTE无溶栓绝对禁忌症；（2）中高危APTE，治疗过程中出现血流动力学恶化、右心功能进行性下降，无禁忌症者推荐溶栓。禁忌症：①绝对禁忌症：活动性内出血、近期（≤3个月）自发性颅内出血、颅脑脊髓损伤；②相对禁忌症：近期（≤2周）大手术、分娩、器官活检、无法压迫的血管穿刺、收缩压＞180mmHg/舒张压＞110mmHg、活动性消化性溃疡、感染性心内膜炎、妊娠、出血性疾病。给药方案：推荐外周静脉短疗程溶栓方案，优于传统2小时输注方案，出血风险更低：尿激酶：2万IU/kg，100ml生理盐水，静脉滴注2小时；链激酶：25万IU负荷量，继以10万IU/h维持24小时；阿替普酶：国内推荐50mg2小时输注方案（体重＜50kg者25mg），优于100mg标准方案，大出血风险降低30%，疗效相当；瑞替普酶：10U+10U，间隔30分钟静脉推注。溶栓疗效评估：溶栓后2~6小时评估症状、血流动力学、右心功能，有效指标：收缩压回升至90mmHg以上、呼吸困难缓解、右心室直径缩小、肺动脉阻力下降；若溶栓失败，12小时后可考虑二次溶栓，或紧急介入/手术取栓。出血并发症：溶栓后颅内出血发生率约1.5%~3%，大出血发生率约5%~8%，一旦发生出血，立即停止溶栓，输注冰冻血浆、凝血酶原复合物，颅内出血需请神经外科干预，必要时输注氨甲环酸。2.经皮导管介入治疗（CDT）：适应症：（1）高危APTE，溶栓绝对禁忌症；（2）溶栓治疗失败；（3）中高危APTE，右心功能进行性恶化，出血风险高不适合全身溶栓；（2025版ESC指南将其推荐等级提升为IIa，国内推荐等级A级）。操作规范：优先选择经股静脉入路，导管直接送至血栓部位，可采用：①导管介导溶栓：局部小剂量溶栓，阿替普酶总剂量10~25mg，分多次给药，出血风险远低于全身溶栓；②机械血栓清除术：适用于大块中央型血栓，可快速清除血栓，快速改善血流动力学，常用装置包括AngioJet、Aspirex等，操作成功率达90%以上；③球囊扩张碎栓：适合无法获取取栓装置时，快速碎栓开通血管。围介入期需要全程抗凝，术后规范长期抗凝。3.外科肺动脉血栓摘除术：适应症：（1）高危APTE，介入治疗失败、溶栓禁忌症、合并梗阻性休克、主要肺动脉近端堵塞；（2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压合并急性血栓；目前在有经验的中心手术死亡率降至15%~20%，显著低于未手术者的50%以上病死率，推荐条件允许时优先开展。（四）下腔静脉滤器（IVCF）置入严格掌握适应症，不推荐常规置入滤器：1.绝对适应症：（1）APTE患者抗凝治疗绝对禁忌症；（2）规范抗凝治疗过程中仍发生血栓栓塞复发；2.相对适应症：（1）高危APTE，拟行再灌注治疗，存在高复发风险；（2）肺动脉主干广泛栓塞，右心功能不全，溶栓效果不佳；3.推荐优先选择可回收滤器，置入后3~6个月评估血栓风险，血栓稳定、危险因素去除后取出滤器，避免长期置入增加DVT复发风险（长期置入复发率较不置入升高2倍）。五、住院期间监测与管理所有APTE患者根据危险分层制定监测方案：1.高危APTE：收入ICU，持续心电监护，每2小时监测生命体征、血氧饱和度、血气分析，每12小时复查肌钙蛋白、BNP、超声心动图，观察右心功能变化，记录出入量，维持液体负平衡，避免容量过载。2.中高危APTE：收入普通病房或监护病房，每4~6小时监测生命体征，每日复查心肌损伤标志物、BNP，若出现血流动力学不稳定，立即升级为高危管理，启动再灌注治疗。3.低危/中低危APTE：血流动力学稳定，无进行性加重，可早期下床活动，抗凝启动后24小时可逐渐增加活动量，研究证实早期活动不增加APTE复发风险，可缩短住院时间，降低血栓后综合征发生率。住院时间：低危APTE无合并症者住院时间可缩短至2~3天，符合条件者可直接启动门诊抗凝治疗，安全性得到多项大型研究证实，门诊治疗的不良事件发生率＜1%。六、出院后长期管理（一）复发风险评估APTE总复发率：第一年内约2%~5%，5年内约5%~10%，特发性APTE复发率可达15%~20%，出院前需完成复发风险评估，采用PESI评分：PESI分级Ⅰ~Ⅱ级（低危）可门诊管理，PESI分级Ⅲ~Ⅳ级需密切随访。PESI评分计算：年龄（年龄分=实际年龄）+男性（+10分）+恶性肿瘤（+30分）+慢性心力衰竭（+10分）+慢性肺疾病（+10分）+脉搏≥110次/分（+20分）+收缩压＜100mmHg（+30分）+呼吸频率＞30次/分（+20分）+体温＜36℃（+20分）+意识改变（+60分）+动脉血氧饱和度＜90%（+20分）；分级：≤65分Ⅰ级，66~85分Ⅱ级，86~105分Ⅲ级，＞105分Ⅳ级。（二）随访计划出院后1个月、3个月、6个月、12个月规律随访，之后每年随访1次：随访内容：①症状评估：有无呼吸困难、胸痛复发，下肢肿胀情况；②D-二聚体：每3个月复查1次，持续升高提示复发风险高；③超声心动图：6个月复查，评估右心功能恢复情况，警惕发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）；④下肢静脉超声：每6个月复查，明确DVT恢复情况。（三）CTEPH筛查约1%~5%的APTE患者会发展为CTEPH，出院后6个月仍存在持续呼吸困难、活动耐量下降、右心功能不全者，需完善CTPA、右心导管检查明确诊断，及时转诊到肺血管疾病中心治疗。（四）危险因素干预1.基础疾病管理：恶性肿瘤患者积极抗肿瘤治疗，肥胖者减重，戒烟，控制血压血糖，避免长期久坐，长途旅行每1小时活动下肢10分钟；2.预防血栓复发：存在长期危险因素者坚持规范抗凝，不可自行停药，告知患者服药期间注意观察牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑，出现上述症状及时就诊；3.健康教育：告知患者APTE的可防可治性，提高用药依从性，深静脉血栓患者穿梯度加压弹力袜，降低血栓后综合征发生率。七、特