糖尿病防治指南

糖尿病防治指南一、疾病概况与诊断标准根据国际糖尿病联盟（IDF）2023年发布的全球糖尿病地图数据，当前全球20-79岁糖尿病患者已达5.37亿，中国糖尿病患者数量为1.41亿，居全球首位，同时我国糖尿病前期人群患病率约35.2%，超过3.5亿人群存在糖调节异常，糖尿病已成为威胁我国居民健康的重大慢性疾病。糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为四类：①1型糖尿病：因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，多青少年起病，占我国糖尿病患者总数的5%左右；②2型糖尿病：以胰岛素抵抗伴随胰岛β细胞功能进行性下降为核心特征，占我国糖尿病患者的90%以上；③特殊类型糖尿病：包括单基因突变糖尿病、继发性糖尿病（如胰腺炎、类固醇药物诱导）等，占比不足5%；④妊娠糖尿病：指妊娠期间发生的糖代谢异常，占我国妊娠女性的10%左右。依据《中国2型（2023年版）》，糖尿病诊断标准为：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）且满足以下任一条件即可确诊：①空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无典型糖尿病症状者需改日重复检查确认。二、高危人群界定与筛查糖尿病发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果，符合以下任一条件者即为糖尿病高危人群，需定期筛查血糖：1.年龄≥40岁；2.既往有糖尿病前期（糖调节异常，包括空腹血糖受损：6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L，糖耐量减退：7.8mmol/L≤OGTT2小时血糖<11.1mmol/L）病史；3.超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²），和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；4.长期静坐生活方式；5.一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）中有2型糖尿病家族史；6.既往有巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史或妊娠糖尿病病史；7.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗；8.血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L），或正在接受调脂治疗；9.既往有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、脑梗死等）病史；10.多囊卵巢综合征、长期使用糖皮质激素等特殊人群。高危人群至少每年进行1次血糖筛查，推荐同时检测空腹血糖和OGTT，必要时检测糖化血红蛋白，仅查空腹血糖会漏诊约40%的糖尿病患者。三、糖尿病三级预防策略糖尿病防治遵循三级预防原则，全方位降低发病、并发症、致残致死风险。（一）一级预防：针对一般人群与高危人群，预防糖尿病发生一级预防的核心是生活方式干预，适用于所有人群，可使糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险降低30%-50%，具体干预要求如下：1.饮食干预根据个人身高、体重、活动量计算每日总热量：标准体重=身高（cm）-105，轻体力活动成人每日总热量为25-30kcal/kg标准体重，肥胖者减少5kcal/kg，消瘦者增加5kcal/kg。宏量营养素分配为：碳水化合物占总热量的50%-65%，蛋白质占15%-20%（合并慢性肾病者需降至0.8g/kg标准体重以下），脂肪占20%-30%（其中饱和脂肪占总热量比例<10%）。具体饮食注意事项：①主食粗细搭配，全谷物、杂豆类占主食总量的1/3以上，避免精制谷物过度摄入；②每日摄入新鲜蔬菜300-500g，深色蔬菜占比不低于50%；③每日摄入300ml液态奶或等量奶制品，保证优质蛋白摄入，每周吃2-3次深海鱼，补充n-3多不饱和脂肪酸；④添加糖每日摄入量不超过25g，禁止过量饮用含糖饮料，每日烹调用盐不超过5g，烹调用油不超过25-30g；⑤每日摄入膳食纤维25-30g，戒烟限酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，糖尿病患者推荐完全戒酒。2.运动干预推荐成年人每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度判断标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，常见运动形式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等，每次运动持续时间不少于30分钟，尽量均匀分布在每周5天以上。同时每周进行2-3次抗阻运动，锻炼四肢、核心肌群，形式包括举哑铃、拉弹力带、靠墙静蹲等，两次抗阻运动间隔不超过48小时。日常需减少连续静坐时间，每静坐1小时起身活动5-10分钟。3.药物干预针对糖尿病前期人群，经3-6个月严格生活方式干预后血糖仍未恢复正常，且存在肥胖、心血管病高危因素者，可在医生指导下使用二甲双胍、阿卡波糖进行药物干预，延缓进展为糖尿病。（二）二级预防：针对已确诊糖尿病患者，预防并发症发生二级预防核心是综合控制多重危险因素，长期维持血糖、血压、血脂、体重达标，降低并发症发生风险。1.综合控制目标（成人2型糖尿病）根据患者年龄、合并症、低血糖风险分层制定目标：（1）血糖控制：一般人群：糖化血红蛋白<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；年轻无并发症、低血糖风险低者可收紧控制目标至糖化血红蛋白<6.5%；老年合并多种基础病、严重并发症、低血糖风险高者，目标放宽至糖化血红蛋白7.5%-8.5%。（2）血压控制：合并高血压者一般控制目标为<130/80mmHg，老年体弱患者可放宽至<140/90mmHg。（3）血脂控制：无ASCVD者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L；合并ASCVD或心血管高危者LDL-C<1.8mmol/L。（4）体重控制：超重肥胖患者争取将体重降低5%-10%，最终维持BMI在24kg/m²以下。2.规范药物治疗生活方式干预是糖尿病治疗的基石，需贯穿治疗全程，2型糖尿病药物治疗遵循以下路径：（1）初诊患者一线首选用药为二甲双胍，除非存在二甲双胍禁忌症或不耐受；（2）二甲双胍单药治疗3个月血糖仍未达标者，启动联合治疗，优先选择具有明确心肾获益的GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）或SGLT2抑制剂（SGLT2i）；无论患者基线糖化血红蛋白是否达标，只要合并ASCVD、心力衰竭、慢性肾脏病，都应尽早加用上述两类药物，可显著降低心肾事件风险，改善预后；（3）1型糖尿病需终身使用胰岛素替代治疗；2型糖尿病出现口服降糖药失效、急性并发症、严重慢性并发症、围手术期、妊娠等情况，需起始胰岛素治疗；新诊2型糖尿病糖化血红蛋白≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除高糖毒性后部分患者可仅通过生活方式维持血糖达标，无需长期用药。3.规范血糖监测血糖监测是评估治疗效果、调整治疗方案的核心依据：（1）调药阶段或血糖不稳定者，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，必要时加测夜间血糖；（2）血糖控制稳定者，每周监测2-4次血糖即可；（3）每3个月检测1次糖化血红蛋白，血糖长期达标者可每6个月检测1次。4.低血糖防治血糖<3.9mmol/L即可诊断为糖尿病低血糖，是降糖治疗最常见的严重不良反应，可诱发急性心脑血管事件，甚至致死，低血糖高危因素包括胰岛素、磺脲类、格列奈类等降糖药物使用，进食不足、运动量过大、饮酒等。低血糖处理遵循“15法则”：摄入15g快速吸收碳水化合物（如150ml含糖可乐、3块方糖、4块苏打饼干），休息15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复上述步骤；血糖恢复正常后可适当进食面包、馒头等碳水化合物预防再次低血糖；出现意识障碍者立即送医静脉补糖。（三）三级预防：针对已发生并发症患者，降低致残致死风险，改善生存质量糖尿病慢性并发症是导致患者残疾、死亡的主要原因，约70%的糖尿病患者死于心脑血管并发症，需长期规律筛查，早诊早治：1.大血管并发症（ASCVD）：糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险是普通人群的2-4倍，防控核心是长期控制血糖、血压、血脂达标，规范使用抗血小板药物，每年评估心血管风险，必要时介入或手术治疗。2.糖尿病肾病：是我国终末期肾病的首位病因，占比约30%。所有2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者病程5年后，每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）筛查，早期肾病通过控糖、控压、使用SGLT2i可逆转病变，延缓进展，终末期肾病需透析或肾移植治疗。3.糖尿病视网膜病变：是成人工作年龄人群首位致盲性眼病，筛查频率同糖尿病肾病，轻度非增殖性病变每年复查1次，中度每半年1次，重度每3个月1次，必要时激光光凝或玻璃体切割手术治疗，避免失明。4.糖尿病周围神经病变：常表现为对称性肢端麻木、疼痛、感觉减退，从下肢开始，每年筛查，早期干预可改善症状，预防糖尿病足发生。5.糖尿病足：是糖尿病非创伤性截肢的首位原因，预防核心为：每天检查足部皮肤，避免水温过高（洗脚水温不超过40℃），穿宽松软底鞋，避免赤脚走路，剪趾甲不要损伤甲周皮肤，足部出现破溃及时就医，切勿自行处理，早期规范干预可降低80%的截肢风险。四、特殊人群糖尿病防治1.妊娠糖尿病：妊娠24-28周常规进行OGTT筛查，空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1小时≥10.0mmol/L、OGTT2小时≥8.5mmol/L，任意一点达到即可诊断。控制目标为：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，糖化血红蛋白<5.5%。先予1-2周生活方式干预，血糖不达标者起始胰岛素治疗，禁用口服降糖药。2.老年糖尿病：我国60岁以上老年糖尿病患者已超过5000万，需根据健康状态分层控制：健康状态良好（无严重合并症、功能完好）糖化<7.5%，健康状态中等（合并多种慢性病、轻度认知障碍）糖化<8.0%，健康状态差（终末期疾病、中重度认知障碍）糖化<8.5%，核心是避免低血糖发生，优先选择低血糖风险低的降糖药物。3.儿童青少年2型糖尿病：近年来随着儿童肥胖率上升，我国儿童青少年2型糖尿病发病率逐年升高，高危肥胖儿童每年筛查血糖，干预以生活方式为核心，必要时使用二甲双胍或胰岛素治疗。五、常见误区纠正1.误区：没有症状就不是糖尿病，不用治疗。纠正：约50%以上的糖尿病早期无明显症状，但高血糖已经对血管神经造成慢性损伤，长期不控制会导致严重并发症，只要确诊就需尽早干预。2.误区：无糖食品可以随便吃。纠正：市面上的无糖食品仅不含添加蔗糖，本身含有大量淀粉等碳水化合物，过量食用仍会升高血糖，需计入每日总热量，不能不限量食用。3.误区：打胰岛素会上瘾，用上就停不掉。纠正：胰岛素是人体本身存在的降糖激素，不存在成瘾性，部分初诊高血糖患者短期胰岛素强化治疗后，可停用胰岛素仅靠生活方式维持血糖正常，需要长期用胰岛素是病情需要，并非成瘾。4.误区：血糖正常就是糖尿病治愈，可以停药。纠正：目前糖尿病仍属于不可治愈的慢性疾病，血