糖尿病合并感染预防指南

糖尿病合并感染预防指南一、糖尿病合并感染的流行病学与发病机制糖尿病是全球高发慢性代谢性疾病，据国际糖尿病联盟（IDF）2021年发布的全球糖尿病地图数据显示，全球成年糖尿病患者已达5.37亿，中国糖尿病患者数量超1.4亿，其中约35%~50%的糖尿病患者会在病程中发生不同类型的感染，感染不仅是糖尿病患者住院的第二大原因，还会导致患者血糖进一步升高，诱发酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症，糖尿病合并感染患者的全因死亡率较无感染的糖尿病患者高2.3~3.8倍。因此，科学规范的感染预防是糖尿病长期管理的核心环节之一。糖尿病患者易感感染的核心机制源于多维度的免疫损伤与解剖结构改变：1.高血糖介导的免疫功能缺陷：长期血糖超过7.8mmol/L时，中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能会下降30%~40%；高血糖还会抑制淋巴细胞增殖，降低血清补体活性，使机体对病原体的清除能力显著下降；同时，高血糖环境会升高皮肤黏膜、组织间隙的葡萄糖浓度，为细菌、真菌、病毒的增殖提供充足营养，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌等病原体在高糖环境下的增殖速度是正常糖环境的2~4倍。2.慢性并发症介导的易感基础：糖尿病合并周围血管病变时，肢体末端组织供血量减少40%以上，抗体、免疫细胞无法有效到达感染部位，局部病原体无法被清除；合并周围神经病变时，皮肤感觉减退，微小创伤不易被发现，且神经病变会导致汗腺分泌异常，皮肤屏障完整性受损，病原体更易侵入；糖尿病肾病患者肾功能减退，尿素氮从皮肤排出增多，会刺激皮肤瘙痒破坏屏障，同时免疫球蛋白合成减少，机体整体免疫力下降。3.其他易感因素：老年糖尿病患者（年龄≥65岁）因器官功能退化，感染风险较中青年患者高1.8倍；病程超过10年的患者感染风险是病程小于5年患者的2.1倍；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者，感染风险升高3~5倍。二、糖尿病常见感染类型与高危因素梳理（一）呼吸道感染呼吸道是糖尿病患者最常见的感染部位，占所有糖尿病合并感染的30%~35%，其中肺炎占比最高，其次是上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重。糖尿病患者患社区获得性肺炎的风险是健康人群的1.5~2倍，重症肺炎的发生率是健康人群的3.2倍，死亡率可达20%~30%。高危因素：年龄≥65岁、血糖长期＞10mmol/L、合并糖尿病慢性并发症、吸烟、既往有慢性呼吸系统病史、近期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、住院史。病原体特点：以革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）最为常见，其次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，病毒感染中流感病毒、新型冠状病毒的重症转化率较非糖尿病患者高2~4倍。（二）泌尿系统感染泌尿系统感染占糖尿病合并感染的20%~25%，女性糖尿病患者泌尿系统感染发生率是男性的2~3倍，患病率可达15%~20%，其中约10%~15%的患者会进展为肾盂肾炎，严重者可发生肾脓肿、感染性休克。高危因素：女性、血糖控制不佳、合并糖尿病神经源性膀胱、留置导尿管、合并糖尿病肾病、既往泌尿系统感染史、绝经后雌激素水平下降。病原体特点：80%以上为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯菌、白色念珠菌，长期留置导尿管患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药革兰阴性菌感染占比可达40%以上。（三）皮肤软组织感染皮肤软组织感染占糖尿病合并感染的15%~20%，其中糖尿病足感染最为凶险，糖尿病足患者中超过50%会发生不同程度的感染，是糖尿病患者截肢的首要原因，约85%的糖尿病截肢源于糖尿病足感染。此外，常见皮肤感染还包括蜂窝织炎、疖、痈、丹毒、真菌感染等。高危因素：合并周围血管病变/周围神经病变、足部外伤/烫伤、鸡眼/胼胝处理不当、足癣、血糖控制不佳、肥胖、下肢水肿。病原体特点：糖尿病足感染多为混合感染，需氧革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、链球菌）占比约60%，革兰阴性杆菌占比约45%，厌氧菌占比约30%，皮肤真菌感染以红色毛癣菌、白色念珠菌最为常见。（四）消化系统感染消化系统感染占糖尿病合并感染的10%左右，以胆道感染、自发性细菌性腹膜炎、急性胃肠炎最为常见。糖尿病患者胆囊结石发生率较健康人群高2~3倍，因此急性胆囊炎的发生风险也升高1.8倍；肝硬化合并糖尿病患者自发性细菌性腹膜炎的发生率可达20%，死亡率超过30%。高危因素：合并胆结石、肝硬化、慢性胃肠疾病、进食不洁饮食、血糖控制不佳、长期使用质子泵抑制剂。病原体特点：胆道感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，自发性细菌性腹膜炎多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌，急性胃肠炎以沙门菌、诺如病毒为主。（五）其他感染包括结核分枝杆菌感染、口腔感染、败血症等。糖尿病患者肺结核的发生率是健康人群的2~4倍，血糖控制不佳者活动性肺结核的患病率可达普通人群的6倍，且病灶更易扩散，治疗难度更大；口腔感染中牙周炎的发生率可达60%以上，糖尿病患者患重度牙周炎的风险是非糖尿病患者的2.9倍，且感染与高血糖形成恶性循环。三、基础预防措施：血糖管理与生活方式干预（一）精准血糖控制，维持血糖稳态血糖控制达标是预防感染最核心的基础措施，循证医学研究证实：将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下，可使糖尿病患者感染风险下降40%~50%。不同人群的血糖控制目标需个体化设定：1.中青年（年龄<65岁）无严重并发症的糖尿病患者：空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；2.老年（年龄≥65岁）无严重并发症的患者：空腹血糖控制在5.0~7.8mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L，HbA1c<7.5%；3.高龄、合并严重心脑血管并发症、预期寿命<10年的患者：可适当放宽目标，HbA1c控制在7.5%~8.5%即可，避免低血糖发生，同时需避免血糖长期超过11.1mmol/L；4.血糖监测要求：血糖稳定的患者每周监测2~4次空腹或餐后血糖，血糖波动大、调整治疗方案的患者需每日监测空腹+三餐后2小时+睡前血糖，必要时加测夜间2~3点血糖，每3个月复查1次HbA1c。对于口服降糖药血糖控制不佳、存在持续高血糖的患者，应及时起始胰岛素治疗，消除高糖毒性，恢复免疫功能，不可因抗拒胰岛素而延误治疗。（二）科学饮食管理，维持免疫稳态糖尿病患者的饮食管理需兼顾血糖控制与营养供给，营养不良会导致免疫球蛋白合成减少，感染风险升高3倍以上：1.能量供给：根据体重、活动量计算每日总能量，肥胖患者每日总能量控制在20~25kcal/kg标准体重，正常体重活动量适中者控制在30~35kcal/kg，消瘦患者可提高至35~40kcal/kg，避免过度节食导致营养不良。2.宏量营养素配比：碳水化合物占总能量的50%~60%，优先选择全谷物、杂豆类、低GI（血糖生成指数）食物，避免精制糖、甜点等高GI食物；蛋白质占总能量的15%~20%，每日保证1.0~1.2g/kg体重的蛋白质摄入，合并肾功能正常的患者可提高至1.2~1.5g/kg，优质蛋白质（瘦肉、鱼虾、蛋类、奶制品、大豆制品）占蛋白质总摄入量的50%以上，保证免疫细胞合成的原料供给；脂肪占总能量的20%~30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入。3.微量营养素补充：每日保证500g左右新鲜蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，每日摄入200~350g低GI水果，可补充维生素C、维生素E、锌等抗氧化营养素，增强免疫功能；对于缺锌、维生素D缺乏的患者，可在医师指导下适当补充，研究证实25羟维生素D水平低于20ng/ml的糖尿病患者，感染风险升高1.7倍，补充维生素D可使感染风险下降23%。4.饮食卫生：不吃过期、变质、生冷食物，处理生熟食物的刀具、砧板分开，避免病从口入，预防消化系统感染。（三）规律运动，提升机体免疫力规律运动可改善胰岛素敏感性，帮助控制血糖，同时提升机体免疫功能，降低感染风险：1.运动选择：推荐每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动30分钟，每周5次；同时每周进行2~3次抗阻运动，锻炼肌肉力量，改善机体代谢。2.注意事项：血糖>16.7mmol/L、合并严重并发症、急性感染期禁止运动；足部有病变的患者避免长时间站立、行走，选择非负重运动如游泳、骑自行车，避免足部受伤；运动时需随身携带糖果，预防低血糖；运动后及时检查足部，观察有无擦伤、水疱。（四）戒烟限酒，维持皮肤黏膜屏障完整性吸烟会损伤血管内皮，加重周围血管病变，降低局部组织供血，使感染风险升高2倍以上，因此所有糖尿病患者都应严格戒烟，同时避免二手烟暴露；酒精会影响血糖调节，还会损伤肝脏、免疫功能，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，推荐尽量戒酒。（五）规律作息，保持情绪稳定长期熬夜、睡眠不足会导致皮质醇分泌升高，血糖波动，同时抑制免疫功能，每日应保证7~8小时的睡眠时间，避免熬夜；长期焦虑、压力过大也会影响血糖和免疫力，需通过合理方式调节情绪，保持心理状态稳定。四、不同系统感染的针对性预防策略（一）呼吸道感染预防1.疫苗接种：疫苗接种是降低重症呼吸道感染最经济有效的手段，推荐所有糖尿病患者，无论年龄，每年接种1次流感疫苗，研究证实糖尿病患者接种流感疫苗可使住院率下降40%，死亡率下降58%；推荐每5年接种1次肺炎球菌疫苗，13价肺炎球菌结合疫苗联合23价肺炎球菌多糖疫苗接种，可使侵袭性肺炎球菌感染风险下降70%以上；符合新冠疫苗接种条件的糖尿病患者需全程接种新冠疫苗及加强针，可降低重症感染风险80%以上。2.日常防护：在呼吸道传染病流行季节，避免前往人员密集的封闭场所，外出佩戴医用口罩，勤洗手，保持室内通风，每日通风2~3次，每次不少于30分钟；对于有慢性呼吸系统疾病的糖尿病患者，秋冬季节注意保暖，避免受凉，可规律进行呼吸功能锻炼。3.早期干预：发生上呼吸道感染后需及时监测血糖，若是症状持续超过2天无缓解，需及时就医，避免病情进展为肺炎。（二）泌尿系统感染预防1.日常护理：女性患者每日用温水清洁外阴，保持外阴干燥清洁，避免使用刺激性洗液破坏阴道正常菌群；排便后从前向后擦拭，避免将肛门病原体带入尿道；避免久坐，每久坐1小时起身活动，勤换内裤，选择棉质透气内裤，不穿紧身化纤内裤。2.神经源性膀胱管理：合并神经源性膀胱的患者，需定时排尿，每3~4小时排尿1次，避免长期尿潴留，残余尿超过100ml者可在医师指导下进行清洁间歇导尿，不推荐长期留置导尿管，必须留置导尿者需严格执行无菌操作，定期更换导尿管和尿袋，做好导尿管护理，尽早拔管。3.饮水习惯：每日保证1500~2000ml的饮水量（心肾功能正常者），增加尿量对尿道的冲刷作用，减少病原体定植，不要憋尿，有尿意及时排尿。4.筛查：无症状菌尿的糖尿病患者不需要常规使用抗生素预防，但对于需要进行泌尿系统侵入性操作的患者，需术前筛查菌尿，必要时提前干预。（三）皮肤软组织感染与糖尿病足预防糖尿病足预防需遵循“每日检查、正确护理、避免损伤、定期筛查”的原则：1.定期筛查：所有糖尿病患者每年至少进行1次足部检查，包括足部感觉、皮肤温度、足背动脉搏动，病史超过10年、合并周围神经病变/血管病变的患者每3~6个月检查1次，评估足溃疡风险，尽早干预高危因素。2.每日足部检查：患者每日需检查双足，观察有无皮肤破损、水疱、红肿、鸡眼、胼胝、足癣，视力不佳的患者可由家人协助检查，因为合并周围神经病变的患者对疼痛不敏感，微小损伤不易察觉，容易进展为严重感染。3.正确足部护理：每日用37~40℃的温水洗脚，洗脚前先用手或温度计试水温，避免烫伤，因为多数患者足部感觉减退，对温度不敏感；洗脚后用柔软干净的毛巾擦干，尤其是趾缝之间，保持干燥；足部皮肤干燥者可涂抹润肤霜，避免皮肤干裂，但不要涂抹在趾缝之间；不要赤足行走，不要穿拖鞋外出，避免足部被异物划伤；选择宽松、柔软、透气性好的鞋袜，鞋头要宽，不挤脚，袜子选择棉质浅色袜子，便于发现破损出血，不要穿过紧的袜子。4.足部病变正确处理：发现鸡眼、胼胝、足癣不要自行处理，不要用刀削、不要使用腐蚀性的鸡眼膏，需要到医院由专业医师处理；发现足部有水疱、破损、红肿，即使没有疼痛也需要及时就医，不要自行处理，避免感染扩散。5.其他皮肤护理：保持皮肤清洁，勤洗澡、勤换衣物，避免皮肤长时间潮湿；发生皮肤瘙痒不要用力抓挠，避免皮肤破损，及时寻找原因对症处理；对于有毛囊炎、疖肿的患者，不要自行挤压，尤其是面部危险三角区，需要及时就医处理。（四）消化系统感染预防1.饮食卫生：不吃来源不明、变质生冷的食物，生肉、海鲜需完全煮熟后食用，水果、蔬菜清洗干净后再食用，外出就餐选择卫生合格的场所，避免不洁饮食。2.胆道疾病管理：合并胆囊结石的糖尿病患者，需要定期复查腹部超声，避免暴饮暴食、高脂饮食，对于反复发生胆囊炎的患者，可在医师评估后择期手术，避免急性感染发作。3.肝硬化合并糖尿病患者：定期复查腹水常规、肝功能，若出现腹胀加重、发热、腹痛，及时就医排查自发性细菌性腹膜炎，不推荐长期使用抗生素预防感染，避免诱发耐药。（五）结核与口腔感染预防1.结核预防：糖尿病患者每年进行1次胸部X线检查，筛查肺结核，避免接触活动性肺结核患者，对于结核菌素试验强阳性、潜伏性结核感染的糖尿病患者，符合指征者可进行预防性抗结核治疗，可降低活动性肺结核发生率60%以上。2.口腔感染预防：每3~6个月进行1次口腔检查，每年进行1次洗牙，去除牙菌斑、牙结石，每日早晚正确刷牙，每次刷牙不少于2分钟，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，发生牙龈炎、牙周炎及时治疗，研究证实规范的牙周治疗可降低HbA1c约0.4%，同时降低感染风险。五、特殊人群糖尿病患者的感染预防（一）老年糖尿病患者老年糖尿病患者由于器官功能减退、多合并慢性并发症，感染风险显著升高，且感染后症状不典型，容易延误诊治。预防要点：1.血糖控制目标适当放宽，避免低血糖，同时尽量避免血糖持续超过11.1mmol/L；2.按时完成所有推荐疫苗接种，不要因为年龄原因不接种疫苗；3.家属协助做好日常护理，尤其是行动不便的患者，协助做好足部检查、皮肤护理，避免卧床患者发生压疮，定期翻身拍背，预防坠积性肺炎；4.定期体检，每半年进行1次血常规、肝肾功能、胸部影像学检查，早期发现隐匿性感染。（二）糖尿病肾病透析患者糖尿病肾病维持性血液透析患者感染发生率可达30%~40%，感染是此类患者的第二大死亡原因。预防要点：1.控制血糖同时保证充足营养，维持血清白蛋白在35g/L以上，低蛋白血症会导致感染风险升高2倍以上；2.血透患者做好血管通路护理，动静脉内瘘穿刺点严格消毒，中心静脉置管患者做好置管部位护理，避免感染，尽量选择动静脉内瘘作为透析通路，减少长期中心静脉置管；4.腹膜透析患者严格执行无菌操作，避免腹腔感染，定期更换外接短管，做好出口处护理；5.定期监测血常规、C反应蛋白，早期发现感染。（三）接受免疫抑制治疗的糖尿病患者糖尿病合并自身免疫病、恶性肿瘤，接受糖皮质激素、免疫抑制剂、放化疗治疗的患者，感染风险显著升高。预防要点：1.尽量减少激素和免疫抑制剂的用量，使用最低有效剂量；2.治疗前筛查结核、肝炎、病毒感染，潜伏性感染提前干预；3.治疗期间定期监