输尿管狭窄腔内治疗的研究进展总结2026

输尿管狭窄腔内治疗的研究进展总结2026输尿管狭窄（ureteralstricture，US）是指输尿管内径变窄或闭塞，导致尿液不能正常流通的一种疾病。它可以发生在任何年龄段，症状包括腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿液混浊、血尿等。常见病因包括结石、外伤、放疗、感染、腹膜纤维化、肿瘤、结核等。肾移植或造血干细胞移植后也可能继发输尿管狭窄，但相对罕见。其中，泌尿系结石引起的输尿管狭窄是临床上常见的原因之一。据数据统计，我国泌尿系结石发病率为1%~5%，部分地区甚至达到了5%~10%。且使用输尿管鞘、术中输尿管穿孔和手术时间>60min被认为是狭窄形成的危险因素。另外，妇科等学科因腹腔镜手术技术的快速发展与普及，导致医源性输尿管损伤与狭窄等相关疾病发病率连年提升。若患者术后肾积水未得到及时有效处理可能引发肾积脓、肾萎缩等问题，进而对患者的生命健康造成巨大损害，随后的一系列手术治疗措施也将给其增添新的伤害和经济压力。为了暂时挽救肾功能，有相当一部分患者需要行肾造瘘术，这给患者的生活和工作带来极大的不便，也给患者的身心造成很大痛苦。近年来，由于腔镜手术技术的快速发展和相关设备的不断改进，输尿管腔内治疗已逐渐成为目前治疗输尿管狭窄的主要方法，临床上常用的是输尿管内切开术以及球囊扩张术等方式。一、输尿管内切开术输尿管内切开术需要从经皮肾造瘘口或经尿道，于输尿管镜下使用冷刀或激光能量设备等对狭窄段切割，使狭窄段恢复正常管腔大小以恢复输尿管正常功能。激光治疗输尿管狭窄的原理是利用激光的高能量作用于狭窄部位，使其组织发生变性、收缩和溶解，从而扩大输尿管的通畅度。激光参数的设置需平衡切割效果与热损伤风险，确保充分切割瘢痕组织的同时避免对健康输尿管黏膜的热损伤，1~1.2J和10HZ以及较长的脉冲持续时间通常能达到这一平衡。切割时应从狭窄处上方5mm的正常黏膜开始，向下切到脂肪，然后继续切到狭窄处下方5mm。另外，Hafez等主张在进行输尿管切开时使用安全导丝。欧洲泌尿外科协会激光技术指南推荐钬激光输尿管腔内切开术作为输尿管狭窄的一线治疗。具有以下特征的输尿管狭窄患者治疗结局更优：良性狭窄、非缺血性病因、狭窄段较短（<2cm）、近端或远端狭窄以及未接受过治疗。陈松等回顾分析了117例输尿管狭窄患者病例，其中86例行内镜狭窄切开治疗，总体有效率为45.3%；31例行开放/腹腔镜输尿管成形术，有效率为80.6%，虽然内镜手术有效率远低于开放/腹腔镜输尿管成形术，但其创伤小，恢复快，即使治疗失败，二期开放/腹腔镜输尿管成形术仍可取得满意的效果。对于术后留置输尿管支架的数量，一项术后随访研究发现，激光内切开后留置两根输尿管支架，一期有效率86.9%，二期总有效率91.8%，拔除双J管后随访12~24个月，再未出现肾积水加重。通过术中内镜观察发现，与结石相关的狭窄相比，输尿管镜碎石术后发生的狭窄其黏膜具有缺血性外观，狭窄长度相对较长，当狭窄长度>15mm可能影响内镜下治疗输尿管狭窄的成功率。Sahin等发现，输尿管壁厚度（ureteralwallthickness，UWT）在预测输尿管狭窄疾病内镜治疗结果中具有重要意义，当UWT>3.55mm时治疗失败风险增加（敏感性80%，特异性80%），提示需术前影像学评估筛选适宜病例。此外，结石相关狭窄因缺血性黏膜改变，成功率低于其他病因。以上研究表明，内镜下的激光切开治疗可作为良性输尿管狭窄治疗的首选方案，术后留置两根输尿管支架有助于提升手术成功率。UWT作为一种实用的、非侵入性的参数，术前评估UWT可以更准确地预测治疗结果，并在必要时考虑替代策略。二、球囊扩张术球囊扩张术是指将可显影气囊导管从尿道或其他途径经导丝放置在输尿管狭窄区域，然后体外注射对比剂使气囊导管充盈并确认其具体位置，借助球囊加压膨胀一段时间以扩张输尿管狭窄区，进而起到扩张输尿管，恢复患者身体机能的作用。传统的狭窄球囊扩张术是在X线辅助下进行的。C臂X光机的使用有辐射风险。为了消除辐射危害，Peng等开发了一种4.5/6.5F输尿管镜辅助术中无X射线球囊扩张手术方法来治疗输尿管狭窄，76例患者在术中无X射线辅助的情况下在输尿管镜直视下接受了球囊扩张，在中位22.5个月的随访时间中，一年累计成功率和两年累计成功率分别为85.9%和80.2%，随访发现输尿管狭窄或肾积水恶化的复发通常发生在术后两年内，狭窄病变长度较长（>5mm）或多发性输尿管狭窄和输尿管血供受损与术后狭窄复发显著相关。刘毅等对84例输尿管良性狭窄患者随机分组分别行腹腔镜下输尿管成形术与输尿管镜下球囊扩张术，结果发现两组的总有效率和并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。球囊扩张组的手术时间、术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示球囊扩张术缩短了患者的手术时间，且术后恢复更为迅速。Wang等证实在下段输尿管狭窄中，球囊扩张联合输尿管内切开术的成功率高于单独使用球囊扩张（3个月、6个月和1年成功率分别为90%vs.81.08%、90%vs.78.38%和86.67%vs.78.38%）。原发狭窄治疗中球囊扩张的成功率高于手术修复失败后的二次球囊扩张。直接选择最大球囊周长和多发性输尿管狭窄是球囊扩张失败的危险因素。球囊扩张术术后高复发率一直是临床工作中的难点，导致治疗后复发的因素目前尚不清楚，Hu等对321例接受内镜球囊扩张治疗的输尿管狭窄患者的围手术期临床数据和疾病结局进行回顾性分析，将狭窄性质、尿亚硝酸盐、支架保留时间和球囊大小列为预测因素，建立了Cox回归模型，成功预测了患者1年、3年和5年发生再狭窄的概率，其结果和实际观察基本一致。Hu等对接受球囊扩张术的患者进行了回顾性分析，发现术后6个月，总体成功率为61.9%，留置三根支架的成功率（74.1%）显著高于单/双支架组（61.7%、52.7%）。术后12个月，总体成功率为55.9%，留置三根支架的12个月成功率（70.7%）显著高于单/双支架组（51.9%、48.6%）。可能与多支架协同支撑作用相关。韩鹏等选取了92例继发性输尿管狭窄患者，将其分为球囊扩张+双支架管组，治疗有效率为84.21%；球囊扩张+单支架管组，治疗有效率为63.64%；仅留置支架管组：治疗有效率为28.57%。提示留置两根双支架管相较于单根支架管能提高治疗的有效率。综合现有证据，球囊扩张术更适合短段狭窄（<2cm）且血供良好的病例，球囊周长和多处狭窄是影响治疗效果的重要因素。对于长段狭窄或血供受损病例，术后复发率高，需联合内切开术或多支架策略以提高远期疗效。三、输尿管支架置入术作为腔内治疗的重要组成部分，输尿管支架置入术已在临床上使用40多年，与其他术式不同之处在于将相应的支撑装置放置在患者输尿管狭窄区，从而使其输尿管保持通畅。与其他输尿管腔内治疗手段相比较而言，输尿管支架置入术能够在上尿路出现严重阻塞时发挥良好作用，且该手术方式对于输尿管狭窄长度没有严格要求。该方式的成功率与输尿管狭窄远端压力水平、输尿管口识别情况、肾积水程度等息息相关，以往的研究重点关注于它们的作用机制和插入方式，但顺行和逆行插管并无显著差别。留置支架的主要并发症有肾盂肾炎（发生率约为5%~6%）。支架结石形成（良性输尿管狭窄的支架结石发生率约为2%，而恶性输尿管狭窄的发生率可高达38%）、血尿、支架移位、尿路感染、腹痛、刺激症状等。并发症导致的再入院率可高达19%。此外，慢性留置聚合物输尿管支架通常需要每3到6个月更换，这可能导致进一步的并发症和患者经济负担的增加。传统高分子材料制成的输尿管支架价格便宜，患者耐受性好，但容易结痂，支撑性差，不利于输尿管的引流。双重输尿管支架在管理恶性输尿管狭窄方面已被证明比普通输尿管支架更有效。与普通输尿管支架相比，双重输尿管支架能够显著提高尿液排出量，并减少肾积水的发生。此外，串联尿管支架的平均留置时间和成功率也高于普通支架。在整体患者预后方面提供了更高的有效性，使其成为管理恶性输尿管狭窄的更优选择。金属制成的输尿管支架具有更好的支撑强度，通常用来治疗恶性输尿管狭窄。Allium输尿管支架是一种节段性自膨胀金属覆膜的新型支架，这种支架能很好地固定在膀胱中，它减少了支架位移发生率，避免了频繁更换支架的麻烦，但患者仍需要定期到医院用X射线或B超检查支架，检查是否有移位、结痂等，以便及时发现问题。Gao等对15例腹膜后纤维化引起的输尿管狭窄患者，采用Allium支架长期留置的方式进行治疗，发现在治疗后患者血清肌酐水平、肾小球滤过率和肾积水等级均有改善或维持。与标准双J管相比它的价格相对较高，对于长期留置支架或需要频繁更换支架的患者，它具有优势。但由于金属支架置入体内时间过长，其表面容易布满结石，再次引起感染和梗阻，Su等对30例留置Allium支架患者数据进行了回顾性分析，中位功能时间达22个月，但存在移位（27.5%）和结石沉积（20%）风险。另外，金属支架的抗反流作用也不理想。聚合物支架是由可降解材料制成，其降解后可被吸收并最终以水和二氧化碳的形式排出体外。此外，可生物降解的输尿管支架可以防止细菌黏附、结痂和生物膜的形成，并且由于其柔软的特性，它们提供了更舒适的体验，避免了二次取出的麻烦，减轻了患者的痛苦和医疗费用负担，但降解时间难以控制，快速降解牺牲了输尿管支架的稳定性、完整性和功能维持，使其无法达到临床目的，另外支架降解后会在输尿管内残留一些小碎片，有时甚至需要手术取出。就目前的研究结果看，临床上仍没有性能全面的理想输尿管支架，支架选择需权衡支撑强度、并发症及经济成本，恶性狭窄优先考虑金属支架，良性狭窄可尝试可降解材料。四、解剖外支架置入对于一些较为复杂的输尿管狭窄病例，如继发于转移性恶性肿瘤或恶性肿瘤治疗引起的输尿管梗阻或损伤，如果不能实现恢复从肾盂到膀胱的输尿管连续性，可行挽救性腔内泌尿外科疗法，包括长期肾造瘘术或解剖外支架置入（extra-anatomicstent，EAS），后者具有内化引流的好处。EAS为使用现有的肾造瘘管，将经皮支架放置在肾脏中，并在皮肤下穿过隧道进入膀胱，建立解剖外的尿液引流。此类经皮支架是一种8F长65cm的双J支架，需要定期更换。更换这种支架可以逆行性进行，或者需要在支架的中间部分开一个小口。另一种Detour支架则是一种永久性的聚四氟乙烯覆膜支架。肾下盏或肾中盏穿刺可以降低支架扭结的可能性，建立皮下隧道后，将支架放入膀胱，与耻骨上导尿术类似。Detour支架则需要进行开放式膀胱切开术，以便将外壳缝合到膀胱壁上。有报告提出，与肾造瘘术相比，EAS支架置入后患者生活质量有所改善。EAS的严重并发症包括皮肤蜂窝组织炎或深层的感染，严重时需要移除支架。目前EAS经验有限，文献中的证据极少，只有少量的回顾性病例系列研究。作为挽救性治疗手段，需严格筛选病例并加强术后感染监测。五、与重建手术的对比Ou等的研究分析了2013年~2021年142例患者的数据，其中95例接受了内镜治疗，47例进行了重建手术。结果显示，85.2%的狭窄病例与结石相关，内镜治疗的总体成功率为51.6%，而重建手术的成功率高达95.7%。尽管内镜治疗在术后住院时间、手术时间和术中出血量方面表现更好，但重建手术几乎没有复发，而内镜治疗的中位复发时间为51个月。作者建议，重建手术应被视为良性输尿管狭窄的金标准，而内镜治疗可以作为初始治疗，特别适用于狭窄长度≤2cm且伴有轻度至中度水肿的患者。此外，治疗后需要进行密切的随访。与传统开放手术相比，机器人辅助重建技术在功能结果、术后并发症和恢复速度方面表现更优。机器人手术的优势包括更好的视觉范围、灵活的关节运动、消除手部颤抖以及与其他成像技术（如近红外荧光成像）结合的能力。研究显示机器人辅助下进行的输尿管重建的成功率为89.3%，而腹腔镜输尿管再植的成功率为82.4%。虽然机器人辅助输尿管重建的成功率与腹腔镜技术相比差异无统计学意义，但可能提供一些优势，例如失血量较低和住院时间较短。总体而言，重建手术仍是长段狭窄或腔内治疗失败的金标准，机器人辅助重建技术虽未显著提升成功率，但其微创优势可能推动未来技术迭代，尤其在复杂狭窄病例中。六、内镜治疗的总结与展望针对输尿管狭窄，内镜球囊扩张治疗和内镜狭窄切开治疗是目前