主动脉瓣狭窄新版

主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄新版1/24病因和病理风心病：几乎无单纯风湿性主动脉瓣狭窄先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄常见原因，且易并发感染性心内膜炎退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合)主动脉瓣狭窄新版2/24先天性二叶瓣畸形主动脉瓣狭窄新版3/24主动脉瓣钙化主动脉瓣狭窄新版4/24病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著＞1.0cm2:轻度狭窄0.75cm2~1.0cm2:中度狭窄≤0.75cm2:重度狭窄主要代偿方式:左室壁进行性、向心性肥厚主动脉瓣狭窄新版5/24病理生理AS→LVH（向心性)→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室功效衰竭引发心肌缺血原因：舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉冠状动脉灌注压降低左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长主动脉瓣狭窄新版6/24临床症状—"三联征”呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见心绞痛(60%)：运动诱发心肌缺血冠脉栓塞晕厥(30%)：脑缺血引发主动脉瓣狭窄新版7/24晕厥机制①

运动时周围血管扩张，而狭窄主动脉瓣口限制心排血量对应增加②

运动致心肌缺血↑→左心室收缩功效↓→心排血量↓③

运动时左心室收缩压急剧↑→过分激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④

运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤

休息时晕厥因为心律失常（房颤、房室阻滞、室颤)→心排血量↓↓主动脉瓣狭窄新版8/24临床体征心音:S1正常,主动脉瓣钙化僵硬时第二心音主动脉瓣成份减弱或消失,S2逆分裂,可闻及显著S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部,也能够向胸骨左下缘传导,伴震颤老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部,高调部分能够传导到心尖部,呈乐音其它:收缩压和脉压均下降,细迟脉LV扩大,心界向左下移位主动脉瓣狭窄新版9/24辅助检验Ｘ线检验心影正常或左室增大,左房可轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张,侧位透视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象主动脉瓣狭窄新版10/24Ｘ线检验主狭,左室增大,主动脉狭后扩张主动脉瓣狭窄新版11/24Ｘ线检验主动脉瓣狭窄新版12/24超声心动图主动脉瓣狭窄新版13/24心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常主动脉瓣狭窄新版14/24心导管检验当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时,应行此检验。主动脉瓣狭窄新版15/24并发症心律失常10%房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停顿。主动脉瓣狭窄新版16/24诊疗经典杂音+超声心动图主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变:风心病单纯主动脉瓣狭窄16-65岁:先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄＞65岁:退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄＜15岁:单叶瓣畸形多见病因诊疗主动脉瓣狭窄新版17/24判别诊疗肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄主动脉瓣狭窄新版18/24治疗目标:确定狭窄程度、观察进展、择期手术办法内科治疗无症状定时复查预防感染性心内膜炎、风湿热频发房早应予抗心律失常药品预防房颤心房颤动尽可能复律心绞痛:小量应用硝酸酯类心力衰竭:限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和β受体阻滞剂主动脉瓣狭窄新版19/24经皮球囊主动脉瓣成形术应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。适应证:严重主动脉瓣狭窄心源性休克者严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭含有极高手术危险性，可作为过渡治疗办法严重主动脉瓣狭窄妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者主动脉瓣狭窄新版20/24ACC成年人主动脉瓣狭窄

行主动脉瓣球囊成形术提议对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者Ⅱa是一个外科手术过渡。减轻患者严重狭窄情况Ⅱb需紧急非心脏外科手术者Ⅱb替换AVR术Ⅱb主动脉瓣狭窄新版21/24经导管主动脉瓣置换术提议对符合以下条件患者行TAVR：严重症状性三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS)，解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术原因)。对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分)且解剖符合TAVR患者，TAVR可作为外科手术之外另一合理选择。主动脉瓣狭窄新版22/24外科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄主要方法。重度狭窄（瓣口面积<0.75cm2或平均跨瓣压差>50mmHg)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。无症状重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或)显著左心室功效不全，也应考虑手术。术后远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全换瓣患者。

主动脉瓣狭窄新版23/24主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术提议1、出现症状重度AS患者。Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术重度AS患者。Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术重度AS患者。Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术中度AS患者。5.无症状重度AS患者伴左室收缩功效不全Ⅱa对运动异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过