急性消化道出血诊疗指南(2025年)

急性消化道出血诊疗指南(2025年)一、概述急性消化道出血（AcuteGastrointestinalBleeding,AGIB）是指Treitz韧带以上的上消化道、Treitz韧带至回盲部的中消化道、回盲部以下的下消化道在短时间内发生的出血，是临床常见急症，年发病率为（50~150）/10万人群，病死率仍达5%~10%。根据出血部位可分为：

1.上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）：Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等部位出血，占AGIB的70%~80%；

2.中消化道出血（MiddleGastrointestinalBleeding,MGIB）：Treitz韧带至回盲部的小肠出血，占5%~10%；

3.下消化道出血（LowerGastrointestinalBleeding,LGIB）：回盲部以下的结肠、直肠、肛门出血，占20%~25%。AGIB的常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、结直肠肿瘤、憩室出血、Dieulafoy病变等。近年来，随着人口老龄化及抗凝/抗血小板药物的广泛应用，药物相关消化道出血的发病率呈上升趋势。二、诊断流程与方法2.1临床表现与初始识别AGIB的典型临床表现包括呕血（鲜红色或咖啡样物）、黑便（柏油样、质黏、发亮）、便血（鲜红色或暗红色血便）、头晕、乏力、心悸、晕厥等贫血或低血容量休克症状。老年患者或慢性出血者可能仅表现为头晕、胸闷、活动耐量下降等非特异性症状，易被忽视。初始评估需快速判断：

1.是否存在消化道出血：结合病史、症状、粪便隐血试验或呕吐物潜血试验明确；

2.出血严重程度：通过血压、心率、尿量、意识状态等评估循环状态，收缩压<90mmHg、心率>100次/分提示重度出血；

3.出血部位初步定位：呕血伴黑便多提示上消化道出血，鲜红色血便多提示下消化道或上消化道大量快速出血。2.2辅助检查1.实验室检查：

-血常规：动态监测血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血小板计数，评估贫血程度及出血进展；

-凝血功能：检测PT、APTT、INR、纤维蛋白原，排查凝血障碍；

-生化检查：肝肾功能、电解质、淀粉酶，评估基础疾病及并发症；

-血型鉴定与交叉配血：提前备血，为输血治疗做准备。2.内镜检查：

-胃镜：UGIB的首选检查，推荐在出血后24h内完成，高风险患者（Blatchford评分≥6分）应在12h内紧急胃镜检查；AI辅助内镜可提高小病灶、隐匿性出血的检出率；

-结肠镜：LGIB的首选检查，出血停止后尽早进行（通常24~48h内），术前需充分肠道准备；

-胶囊内镜/小肠镜：适用于疑似MGIB、胃镜及结肠镜检查阴性的患者，胶囊内镜可作为一线筛查方法，阳性者进一步行小肠镜治疗；

-超声内镜：有助于诊断黏膜下病变、胆管胰管病变相关出血。3.影像学检查：

-CT血管造影（CTA）：适用于内镜检查阴性、活动性出血（出血速率≥0.5ml/min）的患者，可快速定位出血部位，敏感度达80%~90%；

-数字减影血管造影（DSA）：兼具诊断与治疗价值，出血速率≥0.5ml/min时可检出，同时可行经导管动脉栓塞术（TAE）止血；

-核素扫描：适用于慢性、间歇性出血，出血速率≥0.1ml/min时可阳性，定位精度有限。三、病情严重程度与预后评估推荐采用以下评分系统进行危险分层与预后判断：评分系统评估指标危险分层意义Blatchford评分Hb、Hct、尿素氮、收缩压、心率、有无黑便/晕厥/肝硬化/心力衰竭评分≥6分提示高风险，需紧急干预；评分<2分可门诊治疗，无需内镜检查Rockall评分年龄、休克状态、合并症、内镜诊断、内镜下出血征象总分0~2分为低危（病死率<1%），3~4分为中危（病死率4%），≥5分为高危（病死率>10%）AIMS65评分白蛋白<30g/L、INR>1.5、意识障碍、收缩压<90mmHg、年龄>65岁每符合1项得1分，≥2分提示病死率显著升高四、治疗方案4.1一般急救处理1.监护与体位：卧床休息，避免呕血时误吸；持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量，必要时行中心静脉压监测；2.气道管理：对于呕血量大、意识障碍的患者，应及时行气管插管，保护气道，防止误吸；3.液体复苏：

-首选晶体液（生理盐水、乳酸林格液）快速扩容，维持收缩压≥90mmHg、心率<100次/分；

-限制性输血策略：仅当Hb<70g/L时给予输血，目标Hb维持在70~90g/L；合并冠心病、脑血管疾病者可适当提高至Hb≥80g/L；

-大量输血时需补充血小板、凝血因子，维持INR≤1.5、血小板计数≥50×10^9/L。4.2药物治疗出血类型药物方案剂量与疗程非静脉曲张性上消化道出血质子泵抑制剂（PPI）静脉大剂量PPI：奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续输注72h，后续改为口服PPI（20~40mg/次，2次/日），疗程4~6周食管胃底静脉曲张破裂出血生长抑素类药物奥曲肽：100μg静推+25~50μg/h持续输注5~7天；或思他宁：250μg静推+250μg/h持续输注5~7天抗生素预防性使用喹诺酮类或头孢菌素类抗生素，疗程7天，降低感染及再出血风险PPI静脉输注PPI，维持胃内pH≥6.0，内镜治疗后可改为口服抗凝/抗血小板药物相关出血新型口服抗凝药（NOACs）逆转剂达比加群：依达赛珠单抗5g静推；利伐沙班/阿哌沙班：andexanetalfa静推+输注抗血小板药物管理危及生命的出血需暂停用药；非危及生命的出血，低血栓风险者可暂停，高血栓风险者可改用氯吡格雷联合PPI4.3内镜治疗1.非静脉曲张性出血：内镜治疗方法包括注射止血（1:10000肾上腺素）、热凝止血（氩离子凝固术、高频电凝）、止血夹夹闭、组织黏合剂注射等；推荐PPI联合内镜治疗，可显著降低再出血率；2.食管胃底静脉曲张出血：

-食管静脉曲张：首选内镜下套扎治疗（EVL），必要时联合硬化剂注射；

-胃底静脉曲张：首选组织黏合剂注射治疗，或联合金属夹夹闭；3.中/下消化道出血：结肠镜下可采用止血夹、热凝、套扎等方法，小肠镜下可处理小肠血管畸形、Dieulafoy病变等病灶。4.4介入治疗经导管动脉栓塞术（TAE）适用于：

1.内镜治疗失败或无法耐受内镜的患者；

2.活动性大出血，血流动力学不稳定的患者；

3.小肠出血内镜无法到达的部位。推荐使用微弹簧圈、明胶海绵等栓塞材料，精准栓塞出血血管，减少组织缺血并发症。4.5手术治疗手术治疗仅作为最后手段，适用于：

1.内镜及介入治疗均失败的致命性大出血；

2.明确存在局部病灶（如肿瘤、穿孔）需手术切除的患者；

3.反复出血，病灶局限且可手术根治的患者。五、特殊人群与特殊情况处理5.1老年患者老年患者常合并多种基础疾病，出血风险高、预后差，需：

1.加强循环监护，避免过度或不足复苏；

2.内镜检查前充分评估心肺功能，必要时在麻醉监护下进行；

3.抗凝/抗血小板药物的调整需平衡血栓与出血风险，多学科协作制定方案。5.2肝硬化合并出血1.食管胃底静脉曲张出血者，需联合使用生长抑素类药物、抗生素、内镜治疗，必要时行TIPS术；

2.非静脉曲张出血多为急性糜烂出血性胃炎，需大剂量PPI维持治疗；

3.密切监测肝性脑病、感染等并发症，及时处理。5.3Dieulafoy病变Dieulafoy病变多为胃底或食管下段的恒径动脉破裂出血，出血凶猛，内镜下首选止血夹夹闭，若内镜治疗失败可行TAE或手术切除。六、随访与预防复发1.短期随访：出血停止后3~7天复查血常规，评估贫血纠正情况；内镜治疗后2~4周复查内镜