急性心力衰竭诊疗指南(2025年版)

急性心力衰竭诊疗指南(2025年版)一、概述1.1定义与分类急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）是指心衰症状和/或体征迅速发作或恶化的临床综合征，可快速进展为危及生命的循环衰竭状态，需紧急评估与干预。基于临床特征与病理生理机制，可分为以下类型：急性左心衰竭：最常见亚型，以肺循环淤血为核心表现，包含慢性心衰急性失代偿（AcuteDecompensatedHeartFailure,ADHF）及新发急性左心衰竭（如急性心肌梗死、重症心肌炎所致心衰）。急性右心衰竭：以体循环淤血为主要表现，多由右心室梗死、急性肺栓塞、肺动脉高压急性加重、右心瓣膜病变急性恶化等病因引发。急性全心衰竭：同时存在左、右心功能衰竭的临床表现，常见于严重全心心肌病变、双侧瓣膜疾病或单侧心衰进展至双侧受累。高心排血量型急性心衰：特殊类型，由甲亢危象、严重贫血、动静脉瘘等导致心排血量异常升高，最终引发心衰失代偿。1.2流行病学与预后全球范围内AHF年发病率约为1-2/1000人口，成年住院患者中AHF占比达10%-20%。住院期间死亡率为4%-10%，出院后6个月内再住院率高达30%-50%，1年全因死亡率可达20%-30%。早期识别、及时启动规范化治疗是降低短期死亡风险、改善长期预后的关键。二、诊断与评估2.1临床表现2.1.1核心症状呼吸困难：为最具特异性的症状，涵盖劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿时表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，伴濒死感。全身灌注不足症状：乏力、头晕、心悸、烦躁不安，严重时出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷。液体潴留相关症状：下肢对称性凹陷性水肿、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、尿量进行性减少等。2.1.2关键体征生命体征：呼吸频率>20次/分、心率>100次/分，血压可升高（高血压急症合并心衰）、正常或降低（心源性休克）；急性肺水肿时血氧饱和度<90%，伴发绀。肺部体征：双肺底湿啰音，随病情进展可蔓延至全肺；急性肺水肿时闻及满肺湿啰音及哮鸣音。心脏体征：心界扩大、心率增快、S3或S4奔马律、瓣膜反流性杂音（如二尖瓣关闭不全杂音）、心律失常（如房颤心律不齐）。体循环淤血体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大伴触痛、下肢凹陷性水肿、腹腔积液征阳性等。2.2辅助检查2.2.1实验室检查生物标志物：BNP/NT-proBNP：为AHF诊断与鉴别诊断的首选指标。排除急性冠脉综合征后，BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL可基本排除AHF；诊断cutoff值：年龄<50岁NT-proBNP>450pg/mL，50-75岁>900pg/mL，>75岁>1800pg/mL，BNP>300pg/mL提示AHF可能性大。治疗后动态监测可评估疗效及预后，较基线下降≥30%提示治疗有效。心肌损伤标志物：cTnT/cTnI升高提示存在心肌损伤，需结合心电图、病史判断是否为急性心肌梗死、心肌炎等病因；即使无急性冠脉综合征，cTn升高也提示AHF患者预后不良。肾功能与电解质：检测血肌酐、尿素氮、eGFR、血钾、血钠、血氯等，评估肾功能状态及电解质紊乱程度，指导药物剂量调整。血气分析：急性肺水肿、低氧血症或意识障碍患者需行血气分析，评估氧合状态（PaO2、SaO2）、酸碱平衡（pH、HCO3-）及二氧化碳潴留情况。2.2.2影像学与器械检查心电图：所有疑似AHF患者需在接诊10分钟内完成心电图检查，可发现心肌缺血/梗死（ST-T改变、病理性Q波）、心律失常（房颤、室速）、心室肥厚、束支传导阻滞等异常，协助病因诊断及风险分层。超声心动图：为评估心脏结构与功能的核心检查，需在接诊24小时内完成（病情不稳定者可行床旁超声），明确左心室射血分数（LVEF）、心室腔大小、室壁运动异常、瓣膜功能、右心功能及肺动脉压力，指导AHF分型与治疗决策。胸部X线：可显示肺淤血（肺纹理增多、KerleyB线）、肺水肿（双侧肺门蝴蝶影）、心脏扩大、胸腔积液等表现，协助病情严重程度评估。血流动力学监测：对于心源性休克或难治性AHF患者，可监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排血量（CO）等指标，指导血管活性药物及机械循环支持的应用。2.3诊断流程与鉴别诊断AHF诊断需结合病史、症状、体征、生物标志物及辅助检查综合判断：首先识别心衰相关症状（如呼吸困难、水肿），若BNP/NT-proBNP升高，且排除其他导致呼吸困难的疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、急性肺栓塞、气胸等），即可确诊。三、治疗3.1初始急诊处理体位调整：立即取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，降低心脏前负荷。氧疗与呼吸支持：血氧饱和度<90%或伴低氧血症表现者，给予鼻导管或面罩吸氧，维持SaO295%-98%。急性肺水肿或无创通气支持失败者，行无创正压通气（NIPPV），如双水平气道正压通气（BiPAP），参数设置为吸气压力8-12cmH2O、呼气压力4-6cmH2O，逐步调整。若无创通气无效、出现呼吸衰竭（PaO2/FiO2<150mmHg）或意识障碍，紧急行气管插管机械通气，采用小潮气量（6-8mL/kg理想体重）策略。生命体征监护：持续心电、血压、血氧饱和度监测，每15-30分钟记录1次生命体征；留置导尿管监测每小时尿量，必要时监测CVP、PAWP等血流动力学指标。3.2药物治疗3.2.1利尿剂为AHF液体潴留患者的一线治疗药物，通过排钠排水减轻心脏前负荷，缓解呼吸困难与水肿症状。

适应症：存在液体潴留客观证据（肺部啰音、下肢水肿、颈静脉怒张）的AHF患者。

用法用量：首选袢利尿剂，呋塞米初始剂量20-40mg静脉推注，既往长期使用利尿剂者初始剂量加倍（40-80mg）；1-2小时后评估尿量，若尿量<100mL/h，重复给药剂量加倍或改为持续静脉输注（5-40mg/h）。

注意事项：密切监测尿量、血钾（目标4.0-4.5mmol/L）、血钠及肾功能；避免过度利尿导致低血压、肾前性肾损伤及电解质紊乱；利尿剂抵抗时，可联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25-50mg口服，qd）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20-40mg口服，qd）或血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦7.5-15mg口服，qd）。3.2.2血管扩张剂通过扩张静脉减轻前负荷、扩张动脉减轻后负荷，缓解呼吸困难，改善心排血量。

适应症：收缩压>90mmHg且无低血压相关症状的AHF患者。

常用药物：硝酸酯类：硝酸甘油初始剂量5μg/min静脉输注，每5-10分钟递增5-10μg/min，最大剂量200μg/min，适用于合并心肌缺血的患者；避免长期大剂量使用导致耐药。硝普钠：初始剂量0.3μg/kg·min静脉输注，根据血压调整剂量（最大5μg/重组人脑利钠肽（rhBNP）：初始剂量1.5μg/kg静脉推注（10分钟），随后0.0075-0.015μg/kg·注意事项：收缩压<90mmHg或伴低血压症状者禁用；用药期间每5-10分钟监测1次血压，维持收缩压在90-110mmHg。3.2.3正性肌力药适用于低血压（收缩压<90mmHg）伴低灌注症状（意识模糊、四肢冰凉、少尿<0.5mL/kg·h）的AHF患者，以改善组织灌注。

多巴胺：小剂量[<2μg/kg·min]兴奋多巴胺受体，扩张肾血管；中等剂量[2-5μg/kg·多巴酚丁胺：2-20μg/kg·左西孟旦：钙增敏剂，具有正性肌力作用且不增加心肌耗氧量，初始剂量6-12μg/kg静脉推注（10分钟），随后0.1μg/kg·min持续输注，可调整至0.2μg/3.2.4血管收缩药适用于严重低血压（收缩压<80mmHg）或心源性休克患者，维持重要脏器灌注。常用去甲肾上腺素，初始剂量0.05-0.1μg/kg·3.2.5改善长期预后的药物ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）：血流动力学稳定（收缩压>100mmHg）的AHF患者，住院期间即可启动沙库巴曲缬沙坦，初始剂量50mgbid，逐步滴定至目标剂量（如体重<60kg者100mgbid，≥60kg者200mgbid），替代ACEI/ARB，降低再住院率与死亡率。SGLT2抑制剂：达格列净、恩格列净等，对于LVEF≤40%或LVEF保留的AHF患者，血流动力学稳定后尽早启动，无需考虑血糖水平，初始剂量达格列净10mgqd，eGFR≥20mL/min·β受体阻滞剂：急性心衰发作期禁用，待血流动力学稳定、病情缓解后（通常出院前），小剂量启动美托洛尔缓释片（11.875-23.75mgqd）或比索洛尔（1.25mgqd），逐步滴定至目标剂量，改善长期预后。3.3非药物治疗3.3.1机械循环支持（MCS）适用于药物治疗无效的难治性AHF或心源性休克患者，作为过渡治疗（桥接心脏移植、左心室辅助装置植入）或短期生命支持。

常用方式：主动脉内球囊反搏（IABP）：通过球囊与心动周期同步充气放气，舒张期增加冠脉灌注，收缩期降低左心室后负荷，适用于急性心肌梗死合并心源性休克、严重二尖瓣反流患者。体外膜肺氧合（ECMO）：提供心肺双重支持，适用于严重心源性休克、难治性急性肺水肿患者，短期维持生命，为病因治疗争取时间。经皮左心室辅助装置（pVAD）：如Impella系统，直接引流左心室血液至主动脉，降低左心室负荷，增加心排血量，适用于高危PCI、心源性休克患者。3.3.2肾脏替代治疗（RRT）适用于严重液体潴留、利尿剂抵抗、高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）或急性肾损伤的AHF患者，可选择缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或血液透析，清除多余液体与代谢废物，稳定内环境。3.4病因与诱因治疗积极处理病因与诱因是AHF治疗的根本：病因治疗：急性心肌梗死患者行急诊PCI或溶栓治疗；急性瓣膜反流患者行急诊外科手术或介入治疗；急性肺栓塞患者行抗凝或溶栓治疗；重症心肌炎患者行激素及免疫抑制剂治疗。诱因控制：积极控制肺部感染、泌尿系统感染等感染性疾病；纠正快速房颤（转复或控制心室率）、室速等心律失常；控制高血压急症；停用致心衰加重的药物（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、某些抗肿瘤药物）；纠正贫血、甲状腺功能亢进/减退等。四、特殊人群的管理4.1老年急性心力衰竭患者老年患者常合并多种基础疾病，药物代谢能力下降，易发生不良反应，需个体化管理：药物剂量调整：初始药物剂量为常规剂量的1/2-2/3，逐步滴定，密切监测肝肾功能、电解质及血压变化。利尿策略：避免过度利尿，以每日体重下降0.5-1.0kg为宜，监测肾功能，防止肾前性损伤。多重用药管理：避免使用肾毒性药物，减少药物相互作用，优先选择简化治疗方案。综合评估：结合患者体能、认知功能、营养状态及社会支持情况，制定兼顾疗效与安全性的治疗方案。4.2妊娠合并急性心力衰竭患者妊娠期间心衰风险升高，治疗需兼顾母体与胎儿安全：药物选择：优先选用对胎儿相对安全的药物，如呋塞米（B类）、硝酸酯类（C类，临床应用经验丰富）、多巴胺（C类）；严格禁用ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂及SGLT2抑制剂（致畸风险）。多学科协作：联合产科医师监测胎儿心率、生长发育，适时终止妊娠（如孕晚期心衰难以控制时）。病因处理：针对妊娠高血压综合征、围产期心肌病等妊娠相关病因进行针对性治疗。4.3合并慢性肾脏病的急性心力衰竭患者AHF与慢性肾脏病（CKD）常相互加重，治疗难度大：利尿剂应用：CKD3-4期患者仍首选袢利尿剂，可增加剂量或持续静脉输注；利尿剂抵抗时联合托伐普坦或早期启动RRT。预后药物调整：ARNI/ACEI/ARB根据eGFR调整剂量，eGFR<30mL/min·1.73m²RRT时机：严重液体潴留、高钾血症、严重酸中毒且药物治疗无效时，尽早启动RRT。五、质量控制与随访5.1住院期间质量控制时间节点管理：接诊1小时内完成BNP/NT-proBNP检测与心电图检查，24小时内完成超声心动图检查；液体潴留患者1小时内启动利尿剂治疗。规范化治疗：严格遵循指南推荐，血流动力学稳定后尽早启动ARNI、SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂等改善预后的药物。并发症预防：密切监测并纠正电解质紊乱、肾损伤