医院感染管理制度课件

医院感染管理制度课件医院感染管理是保障医疗质量、维护医患双方生命安全与合法权益的核心基础性工作，建立健全系统化、标准化的医院感染管理制度，是落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规要求，从源头上防范院感暴发风险、降低院感发生率的根本保障。组织管理体系与岗位职责全院建立医院感染管理三级防控网络，明确各级人员岗位职责，落实层级管理责任。第一层级为医院感染管理委员会，由医院主要负责人或分管医疗安全的副院长担任主任委员，成员覆盖医务部、护理部、后勤保障部、药学部、检验科、医学工程部、感染性疾病科及所有临床重点科室负责人，主要职责为制定全院医院感染防控总体规划与年度工作计划，审议院感防控相关制度与经费预算，每季度至少召开1次全体会议，研究解决院感防控工作中的重大问题，协调各部门落实防控职责，每年至少组织1次全院院感暴发应急演练。第二层级为医院感染管理科，作为专职管理部门，按照每250张开放床位配置1名专职院感管理人员的标准配备人员，确保人员资质符合要求，主要职责为开展全院院感监测、培训、技术指导与监督考核，牵头开展院感暴发的流行病学调查与应急处置，对接上级卫生行政部门上报院感相关数据，定期汇总分析全院院感防控数据，提出持续改进意见。第三层级为临床科室院感管理小组，科主任为科室院感防控第一责任人，护士长为具体管理人，每个临床科室必须配备1名兼职监控医师与1名兼职监控护士，主要职责为落实全院各项院感防控制度，组织开展科室内部院感防控自查与培训，及时上报院感病例与聚集性感染事件，督促科室医务人员落实各项防控措施。院感防控经费必须纳入医院年度预算，足额保障消毒药械采购、环境监测、人员培训、应急处置、职业暴露处置等工作需求，不得随意压缩经费预算。医院感染监测管理制度医院感染监测是早期发现感染风险、预警暴发事件的核心手段，分为病例监测、目标性监测、环境微生物监测与耐药菌监测四类，所有监测工作必须符合规范要求，保证数据真实准确。第一，院感病例报告监测，临床医师发现疑似或确诊医院感染病例，必须在24小时内通过医院感染监测信息系统完成网络上报，严禁迟报、漏报、瞒报，感染管理科每季度开展一次院感病例漏报调查，要求全院院感病例漏报率控制在10%以下，漏报率超标的科室纳入月度质量考核。每年至少开展1次全院医院感染现患率调查，掌握全院院感发生率、感染部位分布、病原体构成与耐药特征，形成年度院感监测报告向全院公布。第二，目标性监测，针对重点科室、重点操作与重点感染部位开展持续监测，重点对ICU的呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，手术科室的手术部位感染，新生儿科的新生儿感染开展持续目标性监测，每月收集数据，每季度分析反馈，根据监测结果调整干预措施，持续降低重点部位医院感染发生率。第三，环境与消毒效果监测，定期对全院消毒后的医疗器械、空气、物体表面、医务人员手卫生效果开展微生物监测，灭菌物品合格率必须达到100%，消毒物品合格率不低于99.5%，重点科室如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心每月开展一次监测，普通临床科室每季度开展一次监测，消毒供应中心每锅开展物理监测，每包开展化学监测，每周开展生物监测，监测结果不合格的，必须立即召回相关物品，重新进行消毒灭菌，追溯不合格原因，落实整改后再次监测，合格后方可投入使用。第四，多重耐药菌监测，微生物实验室对临床分离出的病原菌必须规范开展药敏试验，检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、泛耐药铜绿假单胞菌等重点多重耐药菌后，必须在1小时内通报临床科室与感染管理科，感染管理科每季度汇总全院多重耐药菌检出数据与耐药变化趋势，向全院公布，指导临床合理用药与感染防控。重点部门与重点环节感染防控制度重点部门是医院感染暴发的高风险区域，必须落实更加严格的防控要求，不同部门根据功能特点落实针对性措施。一是重症监护病房，严格落实人员准入管理，限制探视人员数量与探视时间，无关人员严禁进入病区，对多重耐药菌感染或定植患者优先落实单间隔离，无条件收治的可将同病种多重耐药菌感染患者安置在同一区域，每日评估所有侵入性导管留置指征，只要符合拔管条件立即拔管，减少不必要的导管留置时间，降低导管相关感染风险。二是手术室，严格按照功能划分洁净区、准洁净区与非洁净区，落实人流、物流分开管理，接台手术必须留足空气消毒与环境清洁时间，外来手术器械必须由消毒供应中心统一完成清洗、消毒、灭菌流程，合格后方可进入手术室使用，严禁未经灭菌处理的外来器械直接用于手术，择期手术术前指导患者控制血糖，术前1小时内预防性使用抗菌药物，采用剪毛备皮替代传统剃毛备皮，降低手术部位感染发生率。三是新生儿病房与新生儿重症监护室，所有新生儿使用的衣物、奶瓶、暖箱等物品必须做到一人一用一消毒，暖箱每日进行清洁消毒，患儿出院或转科后立即完成终末消毒，严禁不同新生儿共用暖箱、蓝光箱等设备，医务人员患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染等传染性疾病时，必须暂停接触新生儿，防止发生新生儿院内感染暴发。四是消毒供应中心，严格落实去污区、检查包装区、灭菌区、储存区分区管理，不同区域人员与物品不得交叉流动，建立完善的器械清洗质量与灭菌效果追溯体系，所有灭菌物品必须标注灭菌日期与有效期，过期物品必须重新灭菌，严禁发放不合格的灭菌物品。五是血液透析中心，每台透析机使用后必须完成内部与表面消毒，透析水路每半月消毒一次，透析用水每年至少开展一次内毒素与化学污染物检测，符合标准后方可使用，所有新入透析患者必须在透析前完成乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒传染病筛查，传染病阳性患者必须分区、分机透析，专用透析器械，不得与阴性患者混用。六是发热门诊与感染性疾病科，严格落实“三区两通道”设置要求，通风条件符合规范，空气每日消毒2次以上，所有接触呼吸道传染病疑似病例的医务人员必须落实对应级别的防护，终末消毒必须按照规范采用过氧化氢熏蒸或紫外线照射联合擦拭消毒，防止传染病在院内扩散。针对侵入性操作等院感高发重点环节，必须落实专项防控要求：所有侵入性操作必须严格遵守无菌技术操作原则，置管时落实最大无菌屏障，中心静脉置管优先选择锁骨下静脉穿刺部位，减少股静脉置管的不必要使用，导尿操作时选择合适管径的导尿管，维持引流系统密闭性，尽早拔管；预防呼吸机相关性肺炎必须常规将患者床头抬高30-45度，每日评估脱机拔管指征，定期开展口腔护理，减少质子泵抑制剂等抑酸药物的不合理使用。消毒隔离与手卫生管理制度所有医疗器械与物品的消毒灭菌必须严格遵循分类处理原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙的侵入性医疗器械必须达到灭菌要求，接触完整皮肤、黏膜的医疗器械与物品必须达到高水平消毒要求，医院采购的所有消毒药械必须具备完整的资质证明，严禁使用过期、不合格、未取得注册证的消毒产品，现场配置的消毒药剂必须准确核对浓度，每日监测有效成分含量，做好监测记录。环境与物体表面清洁消毒必须落实高频接触表面优先消毒原则，普通病房每日清洁消毒至少2次，门把手、呼叫器、床头桌、输液架、监护仪按键等高频接触表面必须作为消毒重点，遇污染时随时消毒，隔离病区、发热门诊等高风险区域每日消毒频次不低于3次，患者出院、转科或死亡后必须严格落实终末消毒，清除所有污染物品，对所有环境与物表进行彻底消毒。隔离管理必须根据病原体传播途径落实对应措施，接触传播疾病落实接触隔离，飞沫传播落实飞沫隔离，空气传播落实空气隔离，病区入口设置明确的隔离标识，提醒医务人员落实防护要求，多重耐药菌感染或定植患者必须落实接触隔离措施，转诊到其他科室检查前必须提前告知接收科室做好防护准备，检查完成后对使用过的器械与环境进行彻底消毒。手卫生是成本最低、效果最明确的医院感染防控措施，全院所有诊疗单元必须配备充足的手卫生设施，每张病床旁必须配备速干手消毒剂，洗手池必须配备合格的洗手液与干手用品，严禁使用共用毛巾干手。所有医务人员必须熟练掌握七步洗手法，严格落实“手卫生五指征”：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须进行手卫生。全院要求手卫生依从性不低于90%，重点科室手卫生依从性不低于95%，感染管理科每季度开展手卫生依从性暗访监测，结果纳入科室质量考核，持续改进手卫生落实质量。多重耐药菌感染与抗菌药物管理制度多重耐药菌感染已经成为威胁医疗安全的重要问题，必须落实早发现、早隔离、早控制的防控原则，临床科室接到微生物室多重耐药菌检出报告后，必须立即落实接触隔离措施，首选单间隔离，无条件的可以将同种同源多重耐药菌感染患者安置在同一房间，严禁将多重耐药菌感染患者与留置导管、有开放性伤口、免疫功能低下的患者安置在同一区域。医务人员进入隔离病房必须佩戴手套、穿隔离衣，接触不同患者必须更换手套并进行手卫生，患者使用的诊疗器械必须专用，无法专用的每次使用后必须进行彻底消毒，患者转出或出院后必须对病房环境进行终末消毒。抗菌药物合理使用是延缓耐药菌产生的核心措施，全院严格落实抗菌药物分级管理制度，医师必须按照权限开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物会诊后方可开具，严格控制预防性抗菌药物的使用范围与疗程，减少广谱抗菌药物的不合理使用，降低耐药菌产生风险。药学部门与感染管理科每季度联合统计全院抗菌药物使用强度、使用率、病原菌送检率，对抗菌药物使用不合理的医师进行约谈整改，持续优化抗菌药物使用结构。医院感染暴发报告与应急处置制度明确医院感染暴发定义为短时间内发生3例及以上同种同源医院感染病例，临床科室发现短时间内出现3例及以上症状相似、病原体相同的感染病例，必须立即上报感染管理科，严禁迟报、瞒报。感染管理科接到报告后，必须立即组织人员开展流行病学调查，核实事件性质，确认发生院感暴发后，必须在1小时内上报医院主要负责人与同级卫生健康行政部门，按照要求完成网络直报。应急处置过程中，立即隔离治疗感染患者，封锁可能被污染的区域，停止相关可疑诊疗操作，对污染的环境与器械进行彻底消毒，追溯感染源与传播途径，调整防控措施，控制感染扩散，事件结束后组织全院开展复盘分析，完善制度漏洞，避免类似事件再次发生。职业暴露防护与监督考核制度全院医务人员必须落实标准预防原则，掌握职业暴露防护知识，接触血液、体液必须佩戴手套，操作过程中禁止双手回套针帽，禁止用手直接掰折安瓿，禁止徒手传递锐器，锐器使用后必须立即放入锐器盒，锐器盒装满四分之三必须及时封口。发生锐器伤或黏膜暴露后，必须立即进行局部处理：从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动清水冲洗伤口，使用碘伏或75%酒精消毒伤口，随后立即上报感染管理科，由感染管理科对暴露源进行评估，若暴露源为乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒阳性感染者，必须按照规范及时给予预防性用药，定期开展随访检测，医院为医务人员提供免费的职业暴露处置与检测费用，对暴露人员信息严格保密。建立常态化的院感防控监督考核机制，感染管理科每月对全院各科室院感制度落实情况进行现场检查，检查内容覆盖手卫生依从性、消毒隔离落实、院感病例上报、医疗废物分类、多重