医疗机构医保基金使用管理制度

医疗机构医保基金使用管理制度为规范医疗机构医保基金使用行为，强化内部医保管理，保障医保基金安全可持续运行，维护参保人员合法医疗保障权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及医保部门规定，结合本院运营实际制定本制度。本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能部门、收费结算部门及全体涉及医保基金使用管理的工作人员，所有面向参保人员提供医疗服务、办理医保费用结算的活动均须严格遵守本制度要求。组织架构与职责分工本院设立医保基金管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任，分管医疗、财务、医保的副院长担任副主任，成员包括医务科、医保科、财务科、药学部、设备科、信息科、纪检监察室负责人，以及各临床科室主任，医保基金管理委员会是本院医保基金使用管理的决策机构，主要履行以下职责：（一）贯彻落实国家、省、市医疗保障法律法规、政策规定，审定本院医保基金使用管理各项规章制度、工作流程；（二）定期召开专题会议，每季度至少召开一次，研究解决医保基金使用管理中存在的问题，部署医保基金管理工作，重大问题及时提交委员会研究决策；（三）组织开展本院医保基金使用风险研判，制定风险防控措施，协调处理医保基金管理重大事项；（四）组织开展医保管理考核问责，审定违规行为处理意见；（五）配合医保行政部门、经办机构开展监督检查，落实整改要求。医保科是本院医保基金使用管理的日常办事机构，配备不少于3名专职医保管理人员，明确岗位职责分工，主要履行以下职责：（一）落实医保基金管理委员会各项决策部署，贯彻执行医保政策，日常监督管理本院医保基金使用行为；（二）对接各级医保行政部门、经办机构，及时传达最新医保政策，按要求报送医保相关资料、数据，对接医保费用结算审核工作；（三）组织开展本院医保政策宣传培训，指导各临床科室、收费部门规范开展医保服务；（四）开展日常巡查、数据监控，定期梳理医保基金使用异常情况，及时发现违规问题，提出整改意见并督促落实，做好检查记录台账管理；（五）受理参保人员关于医保收费、结算的咨询投诉，协调处理医保争议；（六）完成医保基金管理委员会交办的其他工作。各临床科室、医技科室主任是本科室医保基金使用管理的第一责任人，负责组织落实各项医保政策，监督本科室医务人员诊疗行为，督促整改本科室存在的违规问题，主要职责包括：组织本科室医务人员学习医保政策，严格执行入出院指征、诊疗规范、医保目录管理要求，及时纠正本科室过度检查、过度用药、串换项目等违规行为，配合医保科开展检查核查，落实整改要求。财务科主要职责：负责本院医保基金的会计核算与财务管理，单独设立医保基金收支账目，定期与医保经办机构对账，做到账账相符、账实相符，配合医保科开展费用审核，监督收费部门规范收费，严禁违规套取挪用医保基金。药学部、设备科主要职责：负责落实药品、医用耗材集采政策，规范药品耗材采购、入库、出库、库存管理，确保采购流程合规，票账货款一致，配合做好药品耗材编码管理，严禁串换药品耗材编码违规结算。信息科主要职责：负责本院医保信息系统的维护管理，保障系统与医保经办机构系统稳定对接，按要求及时准确上传医保数据，严格信息安全管理，严禁违规修改系统数据，配合开展医保数据监控分析。纪检监察室主要职责：负责监督医保基金管理责任落实，对违规违纪的工作人员进行责任追究，受理内部外部举报，核查违规线索。参保身份核验与就医管理接诊医务人员、收费人员必须严格核验参保人员身份，接诊时须核对参保人员有效身份证件、社会保障卡、电子医保凭证，确认人证一致、待遇享受资格有效后方可提供医保结算服务，严禁为身份不明、人证不符的人员办理医保结算，严禁将非参保人员的医疗费用纳入医保基金支付范围。住院患者办理入院手续后，主管医师、责任护士须在入院24小时内再次完成身份核验，在住院病历中留存核验记录，住院期间医务人员每周至少核对一次患者身份，严禁非参保人员冒名住院、参保人员挂床住院，严禁允许参保人员将医保卡出借他人使用医保基金。严格执行入出院指征，主管医师须根据患者病情严格评估住院必要性，严禁放宽入院标准诱导健康人或者轻症患者住院，严禁为了增加科室收入分解住院，将一次连续诊疗拆分为多次住院结算，严禁推诿符合入院指征的重症参保患者，严禁故意延长住院时间挂床住院虚增费用套取医保基金。严格落实门诊慢特病、异地就医、门诊统筹、家庭病床等特殊就医管理要求，核验参保人员慢特病待遇资格、异地就医备案信息、家庭病床建床指征，按规定为符合条件的参保人员办理结算，严禁虚构慢特病病情、伪造备案信息、虚构家庭病床服务骗取医保基金。诊疗服务行为规范管理严格执行医保目录管理规定，本院所有药品、诊疗项目、医用耗材、服务设施严格按照国家医保目录要求进行对应编码管理，优先配备使用医保目录内产品、国家组织集采中选产品，严格控制医保目录外产品使用比例，各科室医保目录外费用占比不得超过医院核定的控制标准。凡是需要使用医保目录外产品、自费项目的，主管医师必须提前向参保患者或者家属告知费用情况、医保不予支付的政策，取得患者或者家属书面签字确认后方可使用，未经知情同意的自费费用不得向患者收取，更不得串换为医保目录内项目由医保基金支付。坚持因病施治原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。合理检查方面：严格遵循诊疗规范开展检查，根据患者病情需要选择检查项目，严禁开展与病情无关的不必要检查，严禁套餐式检查、重复检查，将不必要检查费用纳入医保基金支付，大型仪器设备检查必须符合指征，阳性率达到规定要求，不得为了增加科室收入盲目开展大型检查。合理用药方面：严格执行处方管理规定、抗菌药物分级管理规定，根据患者病情开具处方，控制处方用量，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢特病处方最长不超过12周，严禁超剂量开药、超范围开药、重复开药，不得将保健品、生活用品、非处方医疗器械纳入医保基金支付，严禁为参保人员刷医保卡购买非医疗商品，严禁诱导患者过度用药增加医保基金支出。合理治疗方面：严格掌握手术、介入等治疗操作指征，严禁开展不必要的治疗操作，严禁分解手术、重复治疗，不得将美容整形、养生保健、健康体检等非医疗必需项目串换为医保支付项目结算。严格病历与诊疗记录管理，所有针对参保患者的诊疗行为必须及时、准确、完整记录在门诊病历、住院病历、处方中，确保诊疗记录、医嘱、收费清单、医保结算信息四统一，严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁病历文书、处方、票据等诊疗资料，严禁虚构诊疗行为、虚构医药服务骗取医保基金，严禁篡改诊疗项目名称、调整药品编码串换项目结算。收费结算与财务管理制度严格执行医保部门核定的医疗服务价格标准，所有收费项目必须在医疗机构门诊大厅、官方网站、公众号显著位置公示，做到明码标价，接受社会监督，严禁超标准收费、分解收费、重复收费、超范围收费，不得收取未实际开展诊疗项目的费用，不得收取已经包含在核心诊疗项目内的耗材、护理、床位费用。严格收费项目对应管理，实际开展的诊疗项目、使用的药品耗材必须与收费编码、结算信息一致，严禁串换药品、耗材、诊疗项目编码，不得将医保目录外项目串换为目录内项目结算，不得将非医保支付范围的费用转嫁给医保基金支付，严禁虚记费用、多记费用虚报医保费用。落实住院费用每日清单制度，住院患者每日费用清单必须由责任护士及时送达患者或者家属，由患者或者家属签字确认，患者对费用提出疑问的，收费部门、主管医师必须在1个工作日内完成核查，做出清晰准确的答复，不得推诿敷衍。医保费用申报结算实行双人审核制度，医保科、财务科对拟申报的医保费用共同审核，核对病历记录、医嘱、费用明细、结算数据，确认所有费用真实合规、符合医保支付要求后，方可向医保经办机构申报，严禁虚报、瞒报、多报医保费用。财务部门单独设置医保基金会计账簿，准确核算医保基金的收入、支出，定期与医保科、医保经办机构核对账目，做到账账相符、账实相符，严禁套取、挪用、侵占医保基金，严禁将医保基金用于医疗机构基本建设、设备采购、人员福利等非医疗性支出。药品与医用耗材管理严格落实国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购政策，所有纳入集采范围的药品、耗材必须从指定渠道采购中选产品，严格执行中选价格，不得以任何理由不采购、不使用中选产品，不得违规提高中选产品价格增加医保基金支出，不得将非中选产品替代中选产品纳入医保结算。所有药品、医用耗材必须从合法合规渠道采购，严格执行进货查验制度，建立完整的采购台账、入库出库台账，做到发票、账目、货物、货款四一致，严禁从非法渠道采购药品耗材，严禁虚增采购价格、虚开采购发票套取医保基金。定期开展药品耗材库存盘点，每季度至少盘点一次，核对药品耗材采购量、入库量、使用量、结算量，确保数据匹配，误差控制在合理范围内，严禁虚增药品耗材使用量骗取医保基金，严禁使用过期、不合格药品耗材。严格落实药品耗材编码管理规定，准确对应医保官方编码，严禁通过变更名称、调整编码等方式串换药品耗材，不得将自费进口耗材串换为医保支付国产耗材结算，不得将自费药品串换为医保目录内药品结算。严禁医疗机构工作人员收受药品耗材生产经营企业给予的回扣、返点、礼品等不正当利益，严禁医务人员诱导患者使用高价药品耗材增加医保基金支出，一旦发现收受回扣的，严格按照规定问责，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。医保信息管理与风险监控本院医保信息系统按照医保部门要求建设改造，与医保经办机构信息系统实现稳定对接，信息科负责系统日常维护，保障系统安全稳定运行，按照医保部门要求及时准确上传参保患者诊疗信息、费用信息、结算信息，不得漏报、瞒报、篡改上传信息，严禁通过非法技术手段修改系统数据、变更结算信息套取医保基金。严格保护参保人员个人信息安全，建立信息访问权限管理制度，只有授权工作人员可以访问参保人员医保信息，严禁泄露、出售、出借参保人员个人信息给第三方机构或者个人。建立医保基金使用数据定期分析预警制度，医保科每月对本院医保结算数据进行汇总分析，重点监控指标包括：各科室住院率、次均住院费用、次均门诊费用、自费费用占比、药品耗材占比、平均住院日、医保费用增长率、高费用病种费用等，对指标异常增长、超出合理范围的科室和病种，及时发出预警，开展现场核查，排查违规风险。严禁为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医保接口、医保结算通道，允许第三方机构通过本院医保系统套取医保基金，严禁本院工作人员利用职务便利帮助他人刷医保卡套取现金。监督检查与整改落实建立医保基金日常巡查制度，医保科安排专职医保管理员每天对门诊、住院科室开展巡查，巡查内容包括：参保身份核验落实情况、入出院指征执行情况、自费项目知情同意落实情况、诊疗记录与收费一致性情况等，做好巡查记录，发现问题当场指出，下达整改通知书，明确整改期限和整改要求，跟踪整改落实情况。建立季度专项检查制度，每季度由医保基金管理委员会组织，医保科牵头，联合医务科、财务科、纪检监察室开展医保基金使用专项检查，针对上季度出现异常指标的科室、高回扣风险的科室、常见病种、高费用病种开展重点核查，检查结束后形成检查报告，通报存在的问题，建立问题整改台账，实行销号管理，整改完成一个销号一个。建立医保基金违规举报制度，在本院门诊大厅、住院部大厅、官方公众号显著位置公布医保基金违法违规举报电话、举报邮箱、邮寄地址，对举报的违规线索及时核查，举报属实的按照本院规定给予举报人500-5000元奖励，严格保护举报人个人信息，严禁打击报复举报人。主动接受医保行政部门、经办机构的监督检查，配合飞行检查、专项检查、日常稽核，按照要求提供所有相关资料，不得拒绝、阻挠检查，不得隐瞒、销毁相关证据，对医保部门检查发现的问题，严格按照要求落实整改，及时退回违规获得的医保基金，落实责任追究。培训考核与责任追究建立常态化医保政策培训制度，新入职的医务人员、收费人员、行政管理人员上岗前必须完成不少于8学时的医保政策培训，考核合格后方可上岗，考核不合格的不得上岗。每季度组织全体医务人员开展医保政策培训，及时学习最新医保管理规定、法律法规，通报全国以及本地医保基金违法违规典型案例，强化医务人员法律意识和规范意识，培训结束后组织考核，考核成绩纳入个人年度绩效考核。每年组织一次医保管理专项培训，针对临床科主任、医保管理员、收费员等重点岗位，提升医保管理能力。将医保基金使用管理情况纳入各科室年度绩效考核，权重不低于10%，医保基金管理规范、没有违规问题的科室，给予绩效考核加分，优先推荐参评先进科室；发生违规问题的，扣除相应绩效考核分数。将医保基金管理执行情况纳入医务人员个人职称评定、岗位聘用、评优评先、绩效工资核算的重要内容，严格执行奖惩规定。对发现的医保基金违法违规行为，根据情节轻重落实责任追究：（一）情节轻微，未造成医保基金损失的，对当事人、科室负责人进行约谈提醒，责令限期整改，扣除当事人当月绩效的5%-10%；（二）情节较重，造成10万元以下医保基